La réparation de la perforation septale nasale a toujours été un grand défi. De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites, mais le taux de réussite de la fermeture a souvent été faible. L’expérience de l’utilisation de lambeaux muqueux vascularisés pédiculés dans la chirurgie de la base du crâne a été utilisée pour modifier considérablement la fiabilité de la réparation de la perforation septale. Le professeur Richard Harvey et Marina Cavada discutent de la procédure ici.
La perforation septale nasale (PSN) est un défaut traversant la muqueuse et le cartilage de la cloison nasale. Les causes de la NSP comprennent les traumatismes locaux, la chondrite locale, les étiologies auto-immunes, la cautérisation pour épistaxis, la toxicomanie et malheureusement iatrogène de la chirurgie septale.
« Au cours de la dernière décennie, l’approche endonasale endoscopique a montré des résultats chirurgicaux optimaux. »
L’intensité des symptômes varie de légère à sévère et peut affecter la qualité de vie des patients. Les perforations septales situées en avant sont plus susceptibles de causer de l’inconfort en raison d’un flux d’air turbulent entraînant divers symptômes, notamment sécheresse, croûtes, sifflements, écoulements, épistaxis, obstruction nasale, douleur et déformations structurelles ou esthétiques.
Le traitement consiste en un contrôle symptomatique, mais cela est souvent inacceptable pour les patients plus jeunes de se soumettre ensuite à des interventions conservatrices à vie. Plusieurs techniques ont été décrites, cependant, au cours de la dernière décennie, l’approche endonasale endoscopique a montré des résultats chirurgicaux optimaux. des études utilisant des lambeaux de l’artère ethmoïde antérieure vasculaire pédiculée (AEA) ont abouti à des taux de fermeture robustes entre 76,4% et 100%.
« La préparation d’un lambeau surdimensionné est cruciale pour un résultat positif, et peut sembler inconfortable pour un chirurgien non crânien. »
Technique opératoire
La procédure est réalisée sous anesthésie générale et par en utilisant une lunette 4 mm 0 °. Initialement, la taille de la perforation est mesurée à l’aide d’une règle souple (voir Figure 1). Des compresses de cotonoïde incorporées dans 1% de rupivicaïne et d’adrénaline (1: 2000) sont placées bilatéralement dans la cavité nasale pour une vasoconstriction topique. La muqueuse autour de la perforation, le plancher de la cavité nasale et la paroi latérale nasale, d’où le volet est soulevé, sont infiltrés avec 1% de rupivicaïne et d’adrénaline (1: 100.000).
Figure 1. Vue endoscopique d’une règle souple mesurant la taille de la perforation septale nasale.
Un lambeau pédiculé basé sur l’artère ethmoïdale antérieure est utilisé pour réparer la perforation. Une diathermie monopolaire de la pointe de l’aiguille (Megadyne 0016AM, Mathi, Italie) est utilisée pour marquer le pédicule vasculaire à travers la limite postérieure, la limite latérale sur le plancher du nez, s’étendant dans le méat inférieur, les marges du septum supérieur ainsi que la séparation de la perforation marges (voir figure 2A). L’extension et l’emplacement de cette marque dépendent de la taille et de l’emplacement de la perforation. Cependant, la préparation d’un lambeau surdimensionné est cruciale pour un résultat réussi, et peut sembler inconfortable pour un chirurgien sans la base du crâne.
Figure 2. (A) Une diathermie monopolaire à l’aiguille est utilisée pour séparer les marges de la perforation; (B) Un volet pédiculé est soulevé de la paroi latérale de la cavité nasale; (C) Le volet pédiculé est mobilisé vers la lèvre supérieure; (D) la matrice de collagène recouvre les zones exposées sur le sol et la paroi latérale de la cavité nasale; (E) Une vue endoscopique de la cloison controlatérale montrant la greffe de matrice de collagène remplissant la perforation; (F) Le résultat final après la rotation et la suture du lambeau pédiculé.
Le mucopérichondre / mucopérioste autour de la perforation est séparé du cartilage ou de l’os en dessous, exposant aussi loin que le rostre sphénoïde, la partie supérieure du septum et le plancher nasal. Une incision d’hémitransfixion, du côté ipsilatéral du lambeau AEA, est réalisée pour relier l’extrémité caudale du septum à la perforation afin d’insérer un échafaudage de matrice de collagène (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) entre le cartilage et la muqueuse.
Le volet AEA est soulevé (voir Figure 2B) et déplacé vers l’arrière dans la cavité nasale pour éviter les traumatismes et laisser un espace suffisant pour placer la feuille de matrice de collagène. Il est important que le lambeau ait une mobilité suffisante pour atteindre la lèvre supérieure (voir figure 2C). La greffe de matrice de collagène est insérée ipsilatéralement et placée entre le cartilage / l’os et la muqueuse (voir figure 2D). La matrice de collagène facilite la cicatrisation et la régénération du tissu hôte, et agit comme un échafaudage pour la nouvelle muqueuse. Il protège également l’os exposé sur le plancher de la cavité nasale.
Initialement, le lambeau est suturé dans le bord antérieur de la perforation avec du vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, ETATS-UNIS). Plusieurs sutures simples sont placées dans les bords supérieur, inférieur et postérieur de la perforation (voir figure 2E). Une ou deux sutures traversantes seulement sont utilisées pour réduire l’espace mort et stabiliser les couches utilisées pour réparer le défaut (voir Figure 2F).
Figure 3. (A) Une feuille silastique est utilisée pour protéger le septum et le plancher du côté controlatéral du volet; (B) Une feuille de silicone sur le côté du volet pédiculé protège et fixe le volet, le plancher et la paroi latérale de la cavité nasale.
Enfin, deux feuilles de silicone, qui sont volontairement surdimensionnées pour protéger les zones exposées de la croûte, sont insérés bilatéralement et suturés avec du prolène 4.0 (voir Figure 3). Une greffe muqueuse gratuite peut être utilisée du côté controlatéral.
Une vidéo complète de la réparation NSP peut être trouvée à: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Soins postopératoires
L’irrigation saline et les pommades émollientes sont utilisées en postopératoire dès le premier jour alors que la feuille silastique reste in situ. La feuille silastique est laissée en place de trois à six semaines. Après avoir retiré la feuille de silicone, il est conseillé aux patients de maintenir une irrigation et une pommade saline deux fois par jour. Les patients sont vus trois à six semaines après l’opération, puis à nouveau à trois mois (voir Figure 4).
Figure 4. ( A) Résultat postopératoire après réparation de perforation septale nasale démontrant une fermeture complète de la perforation septale nasale trois mois après la chirurgie; (B) mucosalisation complète du septum bilatéralement trois mois après la chirurgie. Figures reproduites avec la permission de Richard J. Harvey.
« L’utilisation d’un lambeau avec un apport sanguin approprié basé sur les branches de l’artère ethmoïde antérieure a permis une guérison plus robuste. ”
Points clés
- L’utilisation d’un lambeau avec un apport sanguin approprié basé sur les branches de l’artère ethmoïde antérieure a abouti à une cicatrisation.
- Le lambeau a besoin d’une mobilité suffisante pour atteindre la lèvre supérieure et est très grand (recouvre potentiellement la surface restante de la cavité nasale de ce côté).
- Un collagène La matrice facilite la cicatrisation, permettant à un échafaudage pour la nouvelle muqueuse de s’intégrer avec le temps.
- Le placement de la feuille de silastique bilatéralement est essentiel pour éviter la formation de croûtes et améliorer la cicatrisation de la zone.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Lambeau composite de cartilage latéral supérieur pour la fermeture de perforations septales compliquées. Laryngoscope 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Réparation de perforation septale endonasale à l’aide de lambeaux de rotation muqueuse postérieure et inférieure. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Lambeau septal de l’artère ethmoïdale antérieure pour la gestion de la perforation septale. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
RESUME
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Expérience de l’utilisation de la muqueuse vascularisée pédiculée le lambeau en chirurgie de la base du crâne a été utilisé pour changer radicalement la fiabilité de la réparation de la perforation septale.
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La matrice de collagène facilite la cicatrisation et la régénération du tissu hôte, tout en servant d’échafaudage pour la nouvelle muqueuse. Il protège également l’os exposé sur le plancher de la cavité nasale.