Les directives internationales ont souligné qu’une identification, une évaluation et un traitement rapides combinant une antibiothérapie précoce, une administration de liquide et une perfusion de vasopresseurs sont des étapes cruciales pour la gestion du choc septique. Cependant, malgré une prise en charge précoce, la mortalité des patients présentant un choc septique reste élevée. Une explication possible peut être l’hypoperfusion tissulaire persistante malgré la restauration des paramètres macro-hémodynamiques.
Les cibles hémodynamiques habituelles pour la réanimation des patients présentant un choc septique utilisent des paramètres macro-hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne, veineuse centrale) pression). Cependant, des altérations persistantes du flux sanguin microcirculatoire malgré la restauration des paramètres macro-hémodynamiques peuvent conduire à une défaillance d’organe. Dans une méta-analyse de 252 patients, De Backer et al. ont montré que les altérations de la perfusion microcirculatoire prédisent la mortalité lors d’infections graves, contrairement à la pression artérielle moyenne ou au débit cardiaque. Chez les patients gravement malades, l’optimisation du débit cardiaque en utilisant des doses croissantes de dobutamine n’a pas amélioré le flux sanguin microvasculaire dans la région sublinguale. Dans une autre étude, la modulation de la pression artérielle moyenne en augmentant la dose de noradrénaline a eu des effets imprévisibles variables sur le débit microcirculatoire, qui ont parfois empiré. Cette dissociation entre les compartiments macro et microcirculatoire, définie par Ince comme «une perte de cohérence hémodynamique», amène un besoin d’évaluer la perfusion tissulaire des organes terminaux chez les patients en choc septique et de développer des outils pour analyser le flux sanguin microcirculatoire. L’identification directe des altérations microcirculatoires sévères reste difficile au chevet du patient. Les marqueurs traditionnels de la perfusion tissulaire peuvent ne pas être facilement disponibles (lactate) ou peuvent prendre du temps à évaluer (débit urinaire). La peau, organe facilement accessible, permet aux cliniciens d’évaluer rapidement la perfusion des tissus périphériques avec des paramètres de chevet non invasifs tels que le gradient de températures cutanées, le temps de remplissage capillaire, l’étendue des marbrures et l’indice de perfusion périphérique.
Le but de cette revue est d’évaluer si l’évaluation de la perfusion des tissus périphériques chez les patients septiques pourrait être utile pour évaluer la gravité des défaillances organiques et pour dépister les patients à haut risque de mortalité. Enfin, nous analysons les données disponibles concernant la mise en œuvre de l’évaluation de la perfusion périphérique dans la prise en charge de la septicémie.
La peau comme outil d’évaluation de la microcirculation et de la perfusion tissulaire
La peau fournit des informations importantes chez les patients avec choc septique. En tant qu’organe visible et facilement accessible, la peau permet une observation simple de la perfusion microcirculatoire locale à travers les altérations de la température cutanée (gradient de température cutanée), la perfusion (temps de remplissage capillaire) et la couleur (marbrures). La physiopathologie de ces troubles cliniques n’a pas été étudiée en profondeur, mais plusieurs auteurs supposent que le principal mécanisme de réduction du flux sanguin est la vasoconstriction locale médiée par la neuroactivation sympathique. Des mécanismes supplémentaires pourraient contribuer à altérer le flux sanguin microvasculaire (Fig. 1) tels que le dysfonctionnement endothélial local (Fig. 2), l’adhésion leucocytaire, l’activation plaquettaire et le dépôt de fibrine. Ces paramètres cliniques, non invasifs et faciles à utiliser, sont des outils intéressants pour suivre la perfusion microcirculatoire chez les patients présentant une insuffisance circulatoire aiguë. En 2014, plusieurs experts européens ont recommandé d’intégrer des paramètres de perfusion cutanée anormale dans la définition et le traitement du choc.
Adapté de
Exemples d’évaluation de la perfusion microvasculaire cutanée à l’aide du laser Imagerie Doppler au niveau du genou en fonction du score de marbrure. La perfusion cutanée diminue lorsque le score de marbrures s’aggrave.
Adapté de
Exemples de réactivité endothéliale microcirculatoire cutanée dans le région du genou chez un patient souffrant de septicémie, chez un patient en état de choc septique vivant au jour 14 et chez un patient en choc septique qui était finalement mort au jour 14. Le débit sanguin microcirculatoire cutané a été mesuré au départ et après iontophorèse à l’acétylcholine.
L’évaluation subjective de la température périphérique de la peau peut être un outil précieux dans l’évaluation des patients présentant un choc septique. Il y a quatre-vingts ans, Ebert et al. décrit la peau des patients en état de choc septique comme étant «pâle, souvent en sueur». Altemeier et coll. puis a remarqué qu’une peau humide et froide était un facteur de pire pronostic chez les patients en état de choc septique.Les mains et les pieds froids et la couleur de la peau anormale sont les premiers signes cliniques qui se sont développés dans la méningococcie chez les enfants. Dans une cohorte de 264 patients en réanimation chirurgicale, les patients ayant la peau froide sur les extrémités et les genoux avaient une saturation veineuse centrale significativement plus faible et un taux de lactate plus élevé que les patients ayant une température cutanée normale (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). Dans une étude de cohorte prospective de 50 patients gravement malades présentant un dysfonctionnement circulatoire, dont 26 patients souffrant de choc septique, Lima et al. ont observé que les patients ayant la peau froide aux extrémités présentaient un taux d’insuffisance organique plus élevé 48 h après la réanimation que les patients ayant une température cutanée normale.
Cependant, les gradients de température cutanée peuvent être plus précis dans l’évaluation de patients présentant un choc septique. Plusieurs études ont étudié les gradients de température quantitatifs chez des patients gravement malades, en particulier entre les températures périphériques et ambiantes, les températures corporelles centrales et périphériques et les températures cutanées des doigts et de l’avant-bras. Les gradients de température ne sont pas corrélés avec le débit cardiaque, mais sont prédictifs à la fois de la gravité de la défaillance des organes et du pire résultat. Joly et coll. gradients mesurés de la température entre les pieds et la température ambiante 3 h après l’admission dans une population mixte de patients gravement malades, et les non-survivants avaient un gradient moyen de température entre les pieds et la température ambiante de 0,9 ° C, tandis que les survivants avaient un gradient de 3,4 ° C. La normalisation des gradients de température centre-périphérique (< 7 ° C) dans les 6 premières heures de réanimation a prédit la correction de l’hyperlactatémie chez les patients en choc septique. Dans une étude récente incluant 103 patients septiques, Bourcier et al. ont rapporté des gradients de température du centre aux orteils plus élevés et des gradients inférieurs de la température des orteils à la température ambiante chez les patients présentant un choc septique, par rapport aux patients atteints de septicémie. De plus, une augmentation du gradient de température entre les pieds et la température ambiante était indépendamment associée à une diminution de la mortalité en USI (OR 0,7 par ° C, p < 0,001).
La peau doigt-avant-bras et les gradients de température entre les orteils et la température ambiante sont des outils plus précis qui pourraient être utilisés chez tous les patients sans hypothermie préalable, y compris les patients à peau foncée, fournissant des informations quantitatives avec une bonne reproductibilité (Tableau 1, Fig.3).
Stratégie proposée pour évaluer la perfusion des tissus périphériques à l’aide de la peau. Temps de remplissage capillaire CRT, indice P.Perfusion index de perfusion périphérique
Temps de remplissage capillaire
Le temps de remplissage capillaire (CRT) mesure le temps nécessaire à la peau pour revenir à sa couleur de base après avoir appliqué une pression sur un tissu mou (généralement le bout des doigts). Le CRT donne des informations importantes sur la perfusion cutanée et l’état microcirculatoire mais ne reflète pas le débit cardiaque. La mesure visuelle de la CRT associée à d’autres signes cliniques (tachycardie, sécheresse des muqueuses, etc.) permet de diagnostiquer la déshydratation chez l’enfant. Dans les pathologies aiguës, telles que les infections gastro-intestinales ou le paludisme, la CRT représente un outil attractif et facile à utiliser pour les cliniciens dans le dépistage initial des patients gravement malades. La variabilité inter-juges du CRT était faible chez les médecins non formés, mais elle est meilleure dans les centres experts en évaluation de la perfusion tissulaire, en particulier dans la région du genou. La standardisation de la pression du bout des doigts (c’est-à-dire combien de temps? Quelle est la force de la pression appliquée?) Pourrait améliorer la reproductibilité du CRT. Ait-Oufella et coll. obtenu une bonne concordance inter-juges en «appliquant une pression ferme pendant 15 s. La pression appliquée était juste suffisante pour éliminer le sang au bout du doigt de l’ongle du médecin illustré par l’apparition d’un mince croissant distal blanc (blanchiment) sous l’ongle. ”
La mesure du temps de remplissage capillaire est en corrélation avec l’indice de pulsatilité, un paramètre dérivé échographique qui reflète le tonus vasculaire des organes viscéraux chez les patients en choc septique. La CRT est un outil intéressant pour évaluer la gravité d’une maladie aiguë. Dans l’unité de soins intensifs, Lima et al.ont rapporté une association entre un CRT prolongé (> 4,5 s sur l’index) et une hyperlactatémie et un score SOFA plus élevé. Chez les patients en choc septique, une CRT prolongée 6 h après la réanimation s’est avérée prédictive de la mortalité à 14 jours, avec une aire sous courbe (AUC) de 84% pour une mesure sur l’index et de 90% pour une mesure sur le genou. A 2.4 -seconde valeur de seuil sur la prédiction de l’index mortalité avec une sensibilité de 82% (IC à 95%) et une spécificité de 73% (IC à 95%). Sur le genou, une valeur seuil de 4.9 s prédisaient la mortalité à 14 jours avec une sensibilité de 82% (IC à 95%) et une spécificité de 84% (IC à 95%).
Dans l’ensemble, lorsqu’il est utilisé comme variable qualitative (prolongée ou non), CRT est un outil de triage fiable pour identifier les patients gravement malades à risque de résultats négatifs. La mesure quantitative de la CRT doit être principalement utilisée par des médecins qualifiés chez les patients à peau non foncée (Tableau 1, Fig. 3).
Mottling
Mottling, une décoloration caractéristique de la peau suite à un débit sanguin cutané réduit, est enseigné comme un marqueur de choc, mais sa pertinence clinique a été mal étudiée jusqu’à ces dernières années. Une relation significative entre l’extension des marbrures et le tonus vasculaire des organes viscéraux a été rapportée, suggérant que les marbrures pourraient refléter une hypoperfusion intestinale, hépatique et rénale.
Pour évaluer la valeur prédictive de la marbrure chez les patients gravement malades atteints d’infections sévères, un Le score clinique semi-quantitatif des marbrures (allant de 0 à 5), basé sur l’extension de ces taches violettes de la rotule vers la périphérie, a été développé et validé avec une excellente reproductibilité inter-observateur (Kappa 0,87% (IC 95% ) (Fig. 4). Le score de marbrure reflète de manière fiable la gravité de la défaillance des organes chez les patients souffrant de septicémie ou de choc septique et aide à identifier les patients gravement malades avec des résultats moins bons. Dans une étude incluant des patients en choc septique, le score de marbrure à 6 h après la réanimation était prédictif décès au jour 14 (cote radio 16, IC 95% 4–81, pour les stades 2–3; vs 74, IC 95% 11–1568, pour les stades 4–5). La mortalité est survenue dans les 12–24 h pour les stades 4 –5, dans les 24–72 h pour r stades 2 à 3 et au-delà de 72 h pour les rares décès des stades 0 à 1 (graphiques de Kaplan – Meier, p < 0,0001). Dans la même étude, le débit cardiaque et la pression artérielle n’étaient pas associés à la mortalité au jour 14, confirmant la disparité entre les paramètres microcirculatoires et macrocirculatoires. Ces résultats ont été confirmés chez des patients cirrhotiques présentant un choc septique. De plus, dans les groupes de marbrures ≤ 3, la CRT du genou a amélioré la discrimination des patients en fonction de leur résultat, les non-survivants présentant une CRT du genou significativement plus élevée. Une autre étude sud-américaine a confirmé ces résultats chez des patients en choc septique. Le taux de mortalité au jour 28 était de 100% lorsque le score de marbrure était supérieur ou égal au stade 4, 77% pour les stades 2 et 3 et 45% pour les stades 1 ou moins. La valeur pronostique des marbrures a également été rapportée chez les patients non sélectionnés en USI: marbrures persistantes (> 6 h) s’étendant sur le genou (> stade 2) était un facteur de risque indépendant de mortalité (OR 3,29, IC à 95% 2,08–5,19; p < 0,0001). Enfin, Preda et al. ont trouvé la bonne valeur prédictive du score de marbrure pour la mortalité au jour 28 chez les patients atteints de septicémie ne recevant pas de vasopresseurs.
Adapté de
a Le score de marbrure, allant de 0 à 5, est basé sur l’extension de la zone de marbrures cutanées sur les jambes. Le score 0 ne représente aucune marbrure, le score 1 représente une petite zone marbrée (taille de la pièce) localisée au centre du genou, le score 2 représente une zone marbrée ne dépassant pas le bord supérieur de la rotule, le score 3 représente une zone marbrée ne dépassant pas le milieu de la cuisse, le score 4 représente la zone marbrée ne dépassant pas le pli de l’aine et le score 5 sinon. b Exemple de score de marbrure 5.
En résumé, le score de marbrure est un outil semi-quantitatif fiable qui reflète la gravité de la défaillance d’organe chez les patients septiques non sélectionnés avec ou sans vasopresseurs et est utile pour identifier les patients gravement malades avec une issue péjorative et également pour surveiller les changements pendant la réanimation. Chez les patients avec un score de marbrure compris entre 0 et 3, la mesure de la CRT du genou pourrait être associée à une amélioration de la stratification du risque (Tableau 1, Fig. 3).
Indice de perfusion périphérique
Indice de perfusion périphérique est définie comme la différence entre la partie pulsatile et non pulsatile de l’onde de pouls, mesurée par pléthysmographie. L’indice de perfusion périphérique (IPP) donne des informations sur le tonus vasculaire périphérique par la pulsatilité, diminuant la vasoconstriction et augmentant la vasodilatation. L’indice de perfusion périphérique est un prédicteur précoce de l’hypovolémie centrale. Dans une étude observationnelle prospective dans un service d’urgence, l’IPP n’était pas significativement différent entre les patients admis à l’hôpital et les patients sortis du service des urgences, suggérant qu’il ne pouvait pas être utilisé comme outil de triage. Cependant, chez les patients gravement malades, l’IPP est significativement plus faible chez les patients présentant une altération de la perfusion périphérique (0,7 vs 2,3, p < 0,01). He et coll. a montré que l’IPP est modifié chez les patients en choc septique, par rapport aux sujets témoins en chirurgie programmée postopératoire.De plus, dans la même étude, l’IPP était significativement plus faible chez les non-survivants. Avec une valeur seuil de 0,20, l’IPP était prédictif de la mortalité en USI avec une ASC de 84% (69–96), une sensibilité de 65% et une spécificité de 92%.