Sécurité et efficacité du déclenchement du travail après une césarienne à l’aide d’un cathéter à ballonnet ou de l’ocytocine

Introduction

Le taux de césarienne (CS) augmente. Plusieurs facteurs contribuent à l’augmentation des taux de CS, les CS antérieurs étant importants parmi ceux-ci. Le dogme «une fois une césarienne – toujours une césarienne» existait dans les années 1970, et les autorités de santé publique et les sociétés obstétricales ont tenté d’inverser la tendance en encourageant l’accouchement vaginal après la césarienne (AVAC). Ces efforts ont conduit à une forte augmentation de la prévalence de l’AVAC. environ 30% aux États-Unis à la fin des années 1990. Cependant, de grandes études rétrospectives ont montré une augmentation faible mais significative des issues néonatales défavorables et de la mortalité périnatale dans l’AVAC par rapport à la CS répétée. En conséquence, la tendance de l’AVAC s’est inversée rapidement et la prévalence de l’AVAC a a chuté en dessous de 10% aux États-Unis.

Malgré cette tendance, l’AVAC peut être sans danger pour de nombreuses femmes et une analyse individuelle des risques et des avantages est nécessaire. Ceci est particulièrement important si le déclenchement du travail est effectué comme dans le cas d’environ 20% des femmes qui tentent de VBAC. Ce débat continu est encore plus intense que le Royal College of Obstetricians and Gynecologists et l’American College of Obstetricians and Gynecologists en désaccord sur th e sécurité de l’induction du travail à l’aide de prostaglandines après CS. Par conséquent, il est difficile de conseiller nos patients sur les stratégies de déclenchement et de prise en charge du travail. En outre, les patients qui tentent de déclencher le travail après CS doivent se voir proposer non seulement une méthode sûre, mais également efficace. En général, l’induction du travail peut être réalisée en utilisant plusieurs approches.

Les prostaglandines (PGE2) sont un outil efficace pour la maturation du col de l’utérus et le déclenchement du travail. Cependant, dans le cas de l’AVAC, des taux de rupture utérine plus élevés par rapport au début spontané du travail, à l’amniotomie et / ou à l’ocytocine ont été notés. Le misoprostol est très efficace, mais généralement contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents de CS en raison d’un risque élevé de rupture utérine. Compte tenu du risque de rupture utérine plus élevé, l’utilisation de prostaglandines pour le déclenchement du travail après CS n’est pas utilisée dans notre institution.

L’administration d’ocytocine est considérée comme une méthode sûre, mais peut être moins efficace avec un score de Bishop défavorable. Une alternative admissible est l’induction mécanique du travail à l’aide d’un cathéter à ballonnet (dispositif à ballonnet simple ou double). Bien que cette méthode soit largement utilisée, les données disponibles sur la sécurité et l’efficacité après le déclenchement du travail sont rares. Étant donné que les cathéters à ballonnet et l’ocytocine sont des options valides pour le déclenchement du travail chez les patients qui tentent d’AVAC et présentent un risque de rupture utérine plus faible, nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective pour évaluer la sécurité et l’efficacité du déclenchement du travail après CS en utilisant des cathéters à ballonnet ou de l’ocytocine. Étant donné que plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l’AVAC, nous avons cherché à déterminer également des paramètres à une et à plusieurs variantes dans notre cohorte.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective dans notre centre de référence tertiaire du CHU de Berne. Nous avons inclus toutes les grossesses uniques consécutives livrées entre janvier 2003 et décembre 2014 qui ont subi un AVAC et un déclenchement du travail après 24 semaines de gestation. Nous avons exclu toutes les grossesses avec anomalies congénitales mortelles et les grossesses avec mort fœtale intra-utérine antepartum, ainsi que les patientes ayant subi des interventions chirurgicales supplémentaires ayant conduit à l’ouverture de la cavité utérine, comme la myomectomie. Surtout, les patients avec un début spontané du travail n’ont pas été pris en considération.

Nous avons effectué le déclenchement du travail soit en utilisant un cathéter à ballonnet transcervical pour la maturation cervicale, soit en administrant de l’ocytocine, en fonction du score de Bishop et de l’état de rupture de la membrane. Le score de Bishop est une méthode de notation obstétricale du col de l’utérus évaluant les paramètres suivants à l’examen vaginal digital: dilatation cervicale, effacement, position et consistance et position fœtale. Il s’agit d’une méthode d’évaluation cervicale précise et rentable avant le déclenchement du travail. Chez les patients avec un score de Bishop > 6 avec des membranes intactes ou avec des membranes rompues, nous avons utilisé de l’ocytocine. Nous avons administré 5 UI d’ocytocine dans 500 ml d’une solution de chlorure de sodium et de glucose comme suit: commencer par 12 ml / h et augmenter la dose toutes les 15 minutes de 21 ml / h jusqu’à développement de contractions régulières ou jusqu’à atteindre la dose maximale de 120 ml / h, pour un maximum de 6 heures. Chez les patients avec un score Bishop < 6 et des membranes intactes, nous avons inséré le cathéter à ballonnet par voie transcervicale et l’avons gonflé avec une solution saline stérile à 0,9% (60 ml dans le cathéter de Foley à un seul ballonnet et un maximum de 80 ml dans chaque ballon d’un cathéter Cook® double appareil). Aucune traction n’a été appliquée sur le cathéter.Le cathéter est resté en place jusqu’à l’expulsion spontanée ou jusqu’au début du travail actif. Si ni l’un ni l’autre ne s’est produit, le cathéter a été retiré après 24 heures et de l’ocytocine a été administrée. Si le col de l’utérus est resté défavorable après 6 heures de perfusion d’ocytocine, l’induction a été classée comme infructueuse et par la suite CS a été réalisée. Une rupture artificielle des membranes (ARM) a été réalisée chaque fois que la dilatation cervicale est techniquement faisable et progressive. Nous avons réalisé ARM en utilisant un perforateur de membrane amniotique. Nous sommes conscients que d’autres centres ont des directives internes différentes ou utilisent différentes techniques et protocoles pour le déclenchement du travail après CS, de sorte que les résultats peuvent avoir une validité externe limitée.

Le principal résultat de l’étude était un accouchement vaginal réussi, spontané ou assisté. Nous avons défini l’accouchement vaginal assisté comme un accouchement vaginal à l’aide de vide ou de forceps. L’accouchement spontané et assisté a également été évalué en tant que résultats indépendants dans l’analyse statistique ultérieure. Deuxièmement, nous avons évalué l’incidence des résultats indésirables maternels et fœtaux ainsi que l’influence des facteurs maternels sur le mode d’accouchement. Nous avons évalué les données maternelles suivantes: âge maternel, âge gestationnel au moment du déclenchement du travail, parité, accouchement vaginal précédent, indications pour le déclenchement du travail et CS précédente, et nécessité d’une perfusion d’ocytocine pendant le travail. Nous avons évalué les issues maternelles indésirables suivantes: infection intrapartum et hémorragie post-partum, définies comme une perte de sang totale de > 500 ml en cas d’accouchement vaginal et une perte de sang totale de > 1000 ml dans le cas de CS. De plus, nous avons défini la rupture utérine comme le contenu utérin atteignant la cavité abdominale. La déhiscence utérine (rupture utérine «incomplète») a été notée lorsque le chirurgien a identifié une rupture utérine fine ou incomplète (absence de myomètre entre la membrane amniotique et le péritoine). Nous avons évalué les issues foetales suivantes: poids fœtal, score APGAR après 5 minutes, pH artériel et admission néonatale après la naissance. Nous avons divisé les corrélations en corrélations cliniquement significatives et non significatives. Les corrélations cliniquement non significatives ont été définies comme des corrélations n’ayant aucun impact sur le processus de décision (déclenchement du travail après CS). Un exemple est le risque de «pas de lacération périnéale», car ce n’est pas l’objectif principal du déclenchement du travail. Un autre exemple est le poids fœtal. On s’attend à ce que le poids du fœtus soit plus élevé si nous induisons le travail en raison d’une grossesse post-terme.

L’étude a été approuvée par la commission d’éthique du canton de Berne.

Pour calculer l’impact de la méthode d’induction sur le mode de livraison, nous avons utilisé le test exact de Fisher. Pour obtenir un intervalle de confiance pour le vrai log-odds ratio, nous avons calculé le log-odds ratio pour 10 000 bootstrap Pour détecter les corrélations individuelles (corrélations un à un), à la fois au sein des variables prédictives et entre les variables prédictives et de résultat, nous avons ajusté un modèle linéaire généralisé simple (glm) pour chaque paire de variables, où une variable est la variable dépendante et L’autre est indépendant. Notamment, l’utilisation de glms permet d’évaluer les corrélations entre les variables numériques et catégorielles. Chaque modèle obtenu a été comparé à l’aide d’un test χ2 à un modèle nul qui suppose uniquement une valeur constante pour la variable dépendante. La valeur p résultante a été corrigé pour des tests multiples à l’aide de la méthode de Benjamini-Hochberg. Seuls les modèles de corrélation avec une valeur de p ajustée de 0,01 ont été retenus. Enfin, nous avons utilisé un modèle composé pour déterminer les combinaisons de va prédictive les variables ont donné la meilleure prédiction pour chacune des variables de résultat. Cette analyse a révélé des corrélations plus subtiles qui n’ont pas été sélectionnées par l’analyse un-à-un. Nous avons effectué cette analyse en faisant correspondre tous les modèles constitués de toute combinaison des variables prédictives pour chaque variable de résultat. Nous avons utilisé le package glmulti pour ajuster et évaluer tous les modèles possibles. Les performances de chaque modèle ont été évaluées à l’aide du critère d’information corrigé d’Akaike. Pour chaque variable de résultat, le modèle le plus performant a été sélectionné et une valeur p a été calculée en la comparant à un modèle nul, comme décrit ci-dessus. L’évaluation de chacun des modèles à l’aide d’une valeur p était nécessaire car il n’y avait aucune garantie que le modèle avec le meilleur score AICC fonctionnerait mieux que le modèle nul. Les valeurs p obtenues ont été à nouveau corrigées en utilisant la méthode de Benjamini-Hochberg et seuls les modèles avec une valeur p corrigée de 0,01 ont été retenus. Les résultats ont été présentés en utilisant la visualisation du réseau pour obtenir un aperçu complet de toutes les corrélations qui ont été détectées lors de cette analyse.

Résultats

Caractéristiques de base des patients

Nous avons résumé les caractéristiques de base des patients dans le tableau 1.Étant donné que les deux groupes de patients étudiés (induction par ocytocine ou cathéter à ballonnet) sont principalement définis par le score de Bishop et l’état de rupture de la membrane, nous avons détecté des différences entre les deux groupes en termes de caractéristiques de base. Par exemple, les femmes multipares étaient plus fréquentes dans le groupe ocytocine que dans le groupe cathéter. Le poids à la naissance était plus élevé dans le groupe cathéter que dans le groupe ocytocine, la principale indication de l’induction par cathéter étant la grossesse post-terme. Bien qu’une comparaison directe entre ces groupes ne soit pas possible, la sécurité et l’efficacité du déclenchement du travail après CS peuvent encore être évaluées.

Impact de la méthode d’induction sur le mode d’accouchement

L’objectif principal de notre étude était de déterminer le taux de réussite de l’accouchement vaginal après le déclenchement du travail (cathéter à ballonnet ou ocytocine) chez les femmes atteintes un utérus cicatrisé. L’objectif secondaire était de détecter les facteurs susceptibles d’influencer le mode d’accouchement ainsi que de multiples paramètres liés aux issues maternelles et néonatales.

Corrélations un à un et mode d’accouchement

Pour disséquer davantage les facteurs qui contribuent au taux de réussite de l’accouchement vaginal, nous avons recherché des corrélations un à un. Nous avons détecté plusieurs corrélations individuelles apparentes et cliniquement non significatives telles que le poids du fœtus et l’âge gestationnel, ou l’âge gestationnel et la grossesse post-terme (tableau 2 et fig. 1 lignes pleines). La rupture prématurée des membranes (PROM) comme indication du déclenchement du travail était également en corrélation positive avec l’ocytocine comme méthode d’induction. Surtout, nous avons détecté deux corrélations cliniquement significatives: l’accouchement vaginal antérieur comme facteur prédictif unique de l’accouchement vaginal (indépendamment de la méthode d’induction) et la méthode d’induction (ocytocine) comme facteur prédictif négatif des admissions néonatales (voir fig.1 lignes complètes). Pour disséquer davantage quelles variables (multiples) prédisent le taux de réussite des naissances vaginales et leur impact sur les résultats (néonatals et maternels), nous avons utilisé un modèle composé.

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Corrélations multiples et résultats materno-fœtaux

La figure 2 (lignes pointillées) résume toutes les corrélations multiples détectées et significatives dans notre cohorte . Pour comprendre l’impact des données sur la pratique clinique, nous l’avons divisé en corrélations cliniquement significatives (tableau 3) et cliniquement non significatives (tableau supplémentaire S1 en annexe 1). Notamment, le coefficient décrit un impact positif ou négatif des variables. En effet, le succès de l’accouchement vaginal était plus probable si un accouchement vaginal précédent était noté et si l’ocytocine était la méthode d’induction utilisée. De plus, la grossesse post-terme comme indication du déclenchement du travail et d’autres raisons de CS antérieure ont diminué la probabilité de succès de l’accouchement vaginal. Fait intéressant, l’accouchement chirurgical vaginal était plus probable si une CS précédente était réalisée en raison d’une progression anormale du travail ou d’une dystocie du travail, tandis que l’ocytocine comme méthode d’induction et l’accouchement vaginal précédent réduisaient cette probabilité. Ces observations suggèrent que le processus d’accouchement vaginal précédent a un impact sur le taux de réussite vaginale au cours de la grossesse actuelle.

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Nous avons identifié des facteurs uniques et multiples ayant un impact sur le taux de réussite du VBAC. L’accouchement vaginal antérieur et l’ocytocine comme méthode d’induction sont les plus importants.

Discussion

Nous rapportons que, dans notre cohorte, l’induction du travail avec l’ocytocine semble être une méthode sûre. Il semble également être une méthode efficace pour les femmes ayant des antécédents de CS et une alternative potentielle aux CS répétées. Nous avons détecté un taux de réussite du VBAC de 63,9% lors de l’utilisation d’ocytocine, ce qui est conforme aux rapports précédents. En outre, l’induction avec un cathéter à ballonnet semble également être sûre, mais associée à un taux de réussite de l’accouchement vaginal inférieur de seulement 45,8%. Cependant, près de la moitié de nos patientes ont accouché par voie vaginale. Selon la préférence du patient, cela présente une base valable pour une CS répétée. Étant donné que de nombreux prestataires de soins de santé proposent une CS primaire aux patients ayant des scores de Bishop défavorables et augmentent le taux de CS inutilement, notre étude confirme que l’induction à l’aide d’ocytocine ou d’un cathéter à ballonnet est possible. Nous sommes conscients qu’une comparaison directe entre les groupes est limitée en raison des différents critères d’inclusion. Cependant, les patients qui tentent une AVAC doivent être informés des avantages et des inconvénients avant le déclenchement du travail. Souvent, le score de maturation cervicale n’est pas disponible au moment initial du conseil, mais toutes les options potentielles et les taux de réussite doivent être pris en compte. Nous sommes conscients que d’autres centres ont des directives internes différentes ou utilisent différentes techniques et protocoles pour le déclenchement du travail après CS, de sorte que les résultats peuvent avoir une validité externe limitée.

Une découverte inattendue de notre étude était que le taux de réussite de l’accouchement vaginal dans le groupe cathéter était inférieur à celui des études précédentes. Néanmoins, une étude récente a rapporté un taux de réussite de l’accouchement vaginal après induction par cathéter chez les femmes présentant un col de l’utérus défavorable d’environ 50%, ce qui est en ligne avec nos résultats. Ces divers taux de réussite suggèrent que plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant le déclenchement du travail. Les facteurs qui peuvent avoir un impact sur le taux de réussite de l’AVAC sont le poids du fœtus, l’âge maternel, l’indication d’une CS antérieure ou un accouchement vaginal antérieur. Dans notre cohorte, l’accouchement vaginal précédent a eu le plus grand impact sur le taux de réussite de l’accouchement vaginal (fig. 1: corrélation un à un en trait plein et fig. 2: corrélations multiples en traits pointillés). Ceci est conforme aux rapports précédents montrant que l’accouchement vaginal précédent est le prédicteur de succès le plus important pour le succès de l’AVAC, tandis que la dystocie du travail en tant qu’indication précédente de CS représente un facteur de prédiction négatif. Il est intéressant de noter que la progression anormale du travail et la dystocie du travail comme indications d’une CS antérieure n’ont pas eu d’impact sur le taux de CS dans notre cohorte, mais ont plutôt augmenté les taux d’accouchements opératoires vaginaux assistés (fig.1 et tableau 3). Nous émettons l’hypothèse que cela peut être dû à des pratiques obstétricales différentes entre les établissements. Outre un accouchement vaginal antérieur, l’ocytocine en tant que méthode d’induction augmente également la probabilité d’accouchement vaginal. La question de savoir si l’ocytocine doit être appliquée uniquement sur un col de l’utérus favorable reste sans réponse, car une étude récente a rapporté un taux de réussite de l’accouchement vaginal plus élevé que celui des cathéters. Des études prospectives et multicentriques supplémentaires sont nécessaires, d’autant plus que des morbidités maternelles telles que la rupture utérine après l’utilisation d’ocytocine ont été rapportées.

La sécurité de la mère et du nouveau-né est le principal objectif chez les patients qui tentent une AVAC et un déclenchement du travail. Dans notre cohorte, nous avons observé une incidence plus élevée d’admissions néonatales après le déclenchement du travail avec l’ocytocine. Cependant, (8/10) les admissions néonatales étaient dues à une rupture prématurée des membranes (PROM), une à la détresse fœtale et une à la trisomie 21 et à la détresse fœtale, ce qui explique les différences. Notamment, aucune complication à long terme n’a été notée. Ensemble, le taux d’admission néonatale confirme l’importance d’unités périnatales correctement équipées lorsque le travail est induit après une CS précédente. Cela comprend non seulement les obstétriciens qualifiés, mais également la disponibilité en temps opportun d’un néonatologiste à l’unité.

La complication maternelle la plus grave après le déclenchement du travail sur un utérus cicatrisé est la rupture utérine. Compte tenu de la prise de conscience croissante de la déhiscence utérine et / ou du segment utérin inférieur mince après CS, nous avons défini la rupture utérine et la déhiscence utérine selon les normes actuelles. Bien que nos analyses n’aient détecté aucun facteur prédictif associé à la rupture utérine, il reste une discussion controversée sur l’incidence de la rupture utérine après le déclenchement du travail et l’apparition spontanée de la naissance. Il y a toujours un faible risque de rupture utérine lors de la tentative de VBAC. Le risque dans le cas du début du travail spontané est d’environ 0,5 à 0,7%, et dans le cas du déclenchement du travail d’environ 0,8% sans prostaglandines et 2,7% avec les prostaglandines par rapport au CS répété.La question de savoir si l’ocytocine ou le cathéter à ballonnet est le choix le plus sûr reste sans réponse dans la présente étude, principalement en raison de la rare occurrence de cet événement. À cet égard, un problème important est que la définition de «segment utérin mince» ou de déhiscence utérine n’est pas standardisée. Dans notre cohorte, l’incidence de la rupture utérine était rare et comparable aux études précédentes. Cependant, le segment utérin mince a été noté comme étant (tableau 1). Nous devons reconnaître que cette étude n’est pas conçue pour détecter ce type de changements. Outre sa conception rétrospective, le calendrier d’inclusion des patients est la principale limitation de notre étude. Par exemple, pendant la période étudiée, nous changé nos directives internes, passant d’un cathéter à un seul dispositif à un cathéter double, ce qui peut fausser la validité interne de nos résultats. De plus, le nombre de patients induits à l’aide du cathéter à double ballonnet n’était pas assez important pour détecter les différences entre les dispositifs de cathéter à simple et double ballonnet. Des études comparant ces deux cathéters sont nécessaires. D’autres limitations sont dues à la conception rétrospective de notre étude. Par exemple, certains facteurs peuvent avoir influencé le taux de réussite de l’AVAC dans notre analyse multivariée n’étaient pas présents. Il s’agit notamment de l’indice de masse corporelle, de l’appartenance ethnique et du score de Bishop exact après 24 heures d’induction par cathéter. D’autre part, les avantages de notre étude sont le grand nombre total de patients inclus, l’exclusion des patients avec début spontané du travail et l’évaluation unique et multi-variant des facteurs contribuant au succès de l’AVAC. Ensemble, notre étude fournit des informations importantes contribuant à un bon conseil de nos patients.

Ensemble, avant le déclenchement du travail, les patients doivent recevoir des conseils approfondis et être inclus dans le processus de prise de décision. Encore une fois, comme dans le cas du taux de réussite de l’accouchement vaginal, la population de patients doit être prise en compte et des facteurs supplémentaires évalués. Ceux-ci incluent les indications de CS antérieure, de naissance vaginale précédente, d’âge maternel ou d’épaisseur du segment utérin inférieur mesuré par échographie. Il est important de noter que les patients doivent être informés non seulement des risques de l’AVAC, mais également des morbidités liées à la CS. Ceux-ci incluent une infection, une augmentation des pertes sanguines, des lésions peropératoires, des événements thromboemboliques et un risque de placentation anormale après les grossesses.