Staphylocoques à coagulase négative

APERÇU: Ce que tout clinicien doit savoir

Il existe plus de 45 espèces reconnues de staphylocoques à coagulase négative (CoNS). Les CoNS sont des cocci Gram-positifs qui se divisent en grappes irrégulières «en forme de raisin» et se différencient de S. aureus par leur incapacité à produire de la coagulase et à coaguler le plasma de lapin. Les espèces de CoNS qui ont des traits importants et sont plus fréquemment associées à une maladie clinique sont S. epidermidis (infections à base de biomatériaux et de dispositifs prothétiques), S.lugdunensis (infections de la peau et des tissus mous, bactériémie, endocardite), S. saprophyticus (infections des voies urinaires non compliquées chez les femmes sexuellement actives) et S. haemolyticus (souvent moins -susceptible à la vancomycine).

Quel est le meilleur traitement?

• La vancomycine est généralement la pierre angulaire du traitement des infections dues à S. epidermidis et autres CoNS, car 80 à 90% des souches responsables d’infections nosocomiales sont résistantes aux pénicillines semi-synthétiques stables à la pénicillinase, telles que l’oxacilline et la nafcilline. La posologie de la vancomycine est basée sur le poids réel et la fonction rénale. Le bénéfice bénéfice de plus La dose de vancomycine (taux résiduel de 15 à 20 ug / mL) n’est pas bien définie pour les infections à CoNS et peut entraîner un risque accru de néphrotoxicité. De nombreux cliniciens ajoutent de la rifampicine (600 mg / jour) à des schémas thérapeutiques contenant de la vancomycine lors du traitement d’une infection à base de biomatériaux (infection articulaire prothétique, endocardite valvulaire prothétique, etc.).

• Une caractéristique des infections CoNS impliquant des dispositifs médicaux (cathéters intravasculaires, greffes vasculaires, prothèses, shunts LCR, etc.) est la présence de biofilm et de cellules «persistantes». Les CoNS associés au biofilm sont généralement beaucoup moins sensibles aux antibiotiques que les cellules planctoniques, et, souvent, un traitement efficace des infections à base de biomatériaux nécessite le retrait du dispositif.

• Les CoNS responsables des infections nosocomiales sont presque toujours résistants à plusieurs classes d’agents antimicrobiens.

  Environ 95% des souches de S. epidermidis isolées d’infections bien définies associées aux soins de santé sont résistantes aux pénicillines en raison de la production de bêta-lactamase. La plupart des souches sont également résistantes à la méticilline en raison de la production de PBP2A médiée par le mecA. Le fait que l’expression phénotypique de la résistance à la méthicilline est beaucoup plus hétérotypique que celle observée chez S. aureus complique encore le tableau. De plus, la résistance à d’autres classes d’antibiotiques est courante, y compris la résistance aux fluoroquinolones, aux macrolides, aux lincosamides et au triméthoprime-sulfaméthoxazole.

  Pour détecter une résistance hétérotypique à l’oxacilline dans CoNS, le seuil de CMI est plus bas pour CoNS ( sauf S. lugdunensis) que S. aureus (0,5 ug / mL contre 4 ug / mL, respectivement). Des tests commerciaux sont disponibles pour la détection de mecA ou PBP2A. Les systèmes automatisés d’identification et de test de sensibilité disponibles dans le commerce (par exemple, MicroScan, Vitek, etc.) fonctionnent correctement pour définir la sensibilité à d’autres classes d’antibiotiques.

  Heureusement, plusieurs nouveaux antibiotiques ont été introduits qui ont une activité contre plusieurs -résistant CoNS. Ces nouveaux antibiotiques comprennent le linézolide, la daptomycine, la tigécycline, quinupristine-dalfopristine, la télévancine et la ceftaroline.

Comment les patients contractent-ils cette infection et comment éviter la propagation à d’autres patients?

• Épidémiologie

  Les CoNS sont la flore commensale de la peau et des muqueuses humaines et provoquent rarement des maladies primaires. Leur potentiel pathogène réside dans leur capacité à coloniser les biomatériaux et à provoquer des infections de dispositifs médicaux. Les CoNS, en grande partie S. epidermidis, sont la principale cause d’infections nosocomiales du sang et sont responsables d’environ 30% de ces infections, principalement dues aux cathéters intravasculaires. De même, les CoNS sont une cause majeure de diverses autres infections associées aux dispositifs, y compris les greffes vasculaires, les shunts de liquide céphalo-rachidien (LCR), les articulations prothétiques et les valves cardiaques artificielles. Comme l’utilisation de ces dispositifs a augmenté dans les pays développés, l’incidence de l’infection due au CoNS a augmenté en tandem.

  L’électrophorèse sur gel en champ pulsé (PFGE) est généralement considérée comme le meilleur test pour répondre à des questions de courte durée. épidémiologie moléculaire à terme. Il existe une grande diversité dans les modèles de champ d’impulsions. La découverte de modèles de PFGE indiscernables dans le contexte d’une épidémie ou dans des situations cliniques complexes est un indicateur fiable de clonalité. L’analyse de population à plus long terme est mieux traitée par le typage séquentiel multi-locus (MLST).

• Problèmes de contrôle des infections

  CoNS sont omniprésents sur la peau humaine et n’ont pas la virulence intrinsèque de S. aureus. Les mesures standard de contrôle des infections (hygiène des mains, nettoyage et désinfection de l’environnement de routine) sont adéquates.

  La prévention des infections dues aux CoNS devient plus pertinente dans le cadre de l’implantation chirurgicale de dispositifs médicaux prothétiques et de l’insertion et du soin des cathéters intravasculaires. Les cathéters veineux centraux doivent être insérés en utilisant les précautions de barrière stérile complètes après la désinfection de la peau avec de la chlorhexidine. L’insertion et la maintenance du cathéter peuvent être introduites avec succès en utilisant une approche «groupée». Dans la salle d’opération, lorsqu’un dispositif prothétique doit être placé, il faut faire très attention lors de la préparation de la peau sur le site opératoire en mettant l’accent sur une désinfection adéquate de la la peau et l’épilation, si nécessaire, grâce à l’utilisation d’une tondeuse chirurgicale. De nombreux chirurgiens choisissent d’utiliser la vancomycine comme antibiotique prophylactique lors de la mise en place d’un dispositif prothétique dans lequel la contamination et l’infection par CoNS sont importantes (valvule cardiaque, prothèse articulaire, etc).

  Bien que des efforts pour développer un vaccin contre S epidermidis soient en cours, il n’existe actuellement aucun vaccin disponible dans le commerce pour le CoNS.

Quel hôte facteurs protègent contre cette infection?

• Le facteur clé du système immunitaire qui protège contre l’invasion par CoNS est la peau et les muqueuses intactes et les neutrophiles fonctionnels.

• Patients présentant un risque plus élevé d’infection car des CoNS sont ceux dotés de cathéters intravasculaires et de dispositifs médicaux prothétiques. De plus, les nouveau-nés et les patients neutropéniques présentent un risque plus élevé d’infection. S. saprophyticus provoque une infection des voies urinaires chez les femmes pré-ménopausées sexuellement actives. S. lugdunensis se comporte plus de la même manière que S. aureus que les autres CoNS et peut provoquer une infection invasive chez les hôtes normaux.

• L’histopathologie des infections associées aux biomatériaux CoNS révèle souvent des signes de maladie aiguë et chronique inflammation, ainsi que réaction à un corps étranger (cellules géantes multi-nucléées). Dans les modèles animaux d’infection associée aux biomatériaux CoNS traités aux antibiotiques, les organismes sont souvent éliminés de l’interface immédiate entre le dispositif et le tissu mais persistent dans les tissus péri-implantaires. En outre, des organismes viables sont souvent récupérés à partir du biofilm qui est une caractéristique des infections à base de biomatériaux CoNS.

Quelles sont les manifestations cliniques d’une infection par cet organisme?

S. epidermidis est le plus souvent associé aux infections des dispositifs médicaux. Les infections sont souvent indolentes et peuvent être cliniquement difficiles à définir. Il peut être difficile de différencier la contamination des cultures d’une véritable infection.

Infections intravasculaires des cathéters: Les CoNS, généralement S. epidermidis, sont la cause la plus fréquente des infections intravasculaires des cathéters. Bien que les patients porteurs de cathéters intravasculaires infectés puissent présenter des signes de septicémie (bactériémie, hypotension, etc.), le site du cathéter lui-même apparaît généralement inoffensif. Parfois, il y a des signes locaux d’inflammation ou de drainage purulent au site du cathéter. En général, les cathéters veineux centraux (CVC) à court terme, non tunnelisés, infectés par le CoNS doivent être retirés. Chez les patients atteints de CVC infectés à long terme qui ne présentent pas de signes de septicémie sévère, il est raisonnable de tenter un traitement avec le cathéter in-situ.

Endocardite valvulaire prothétique (PVE): CoNS cause 15-40% des cas de PVE. Les patients peuvent se présenter de manière aiguë ou de façon plus indolente. Les manifestations cliniques comprennent la fièvre et des signes de dysfonctionnement valvulaire. Le diagnostic est confirmé en documentant des hémocultures toujours positives et en trouvant des signes d’endocardite par échocardiographie transoesophagienne. La chirurgie est presque toujours nécessaire, et le traitement antibiotique consiste généralement en une combinaison de vancomycine et de rifampicine, souvent avec de la gentamicine pendant les 2 premières semaines.

Infection par stimulateur cardiaque: les CoNS représentent 50 à 60% de l’endocardite due au stimulateur cardiaque. Les patients présentent généralement des signes d’inflammation au niveau de la poche du générateur ainsi que des hémocultures positives. L’échocardiographie transoesophagienne est recommandée pour tous les patients suspectés d’infection du stimulateur cardiaque, et le succès du traitement nécessite généralement le retrait complet du dispositif.

Infection du greffon vasculaire: 20 à 30% des infections du greffon vasculaire sont causées par le CoNS. Les infections se présentent généralement de manière indolente pendant des semaines ou des mois avec un faux anévrisme, une fistule ou une piste sinusale au site de greffe. Les hémocultures peuvent être négatives, car l’infection peut ne pas s’étendre dans la lumière du greffon. La chirurgie est nécessaire pour guérir et une antibiothérapie prolongée est souvent utilisée.

Infections orthopédiques: Les CoNS causent 30 à 45% des infections des prothèses articulaires. Bien que l’on pense que la plupart de ces infections proviennent d’une contamination du dispositif au moment de l’implantation, la présentation de l’infection peut être retardée de plusieurs mois, voire de plusieurs années. La douleur articulaire est généralement le seul symptôme et la fièvre ou d’autres signes ou symptômes systémiques sont rares. Le diagnostic est étayé par la découverte de marqueurs inflammatoires élevés (vitesse de sédimentation érythrocytaire, protéine C-réactive).La guérison est mieux assurée avec une procédure d’échange en deux étapes et 6 à 8 semaines d’antibiothérapie.

Infections par dérivation du liquide céphalo-rachidien: Les CoNS causent environ la moitié des infections des shunts du LCR. Les signes et symptômes d’une infection par shunt dans le LCR se développent généralement dans les 2-3 mois suivant l’implantation du shunt et consistent en des signes locaux d’inflammation, ainsi que de la fièvre, des nausées, des vomissements, un dysfonctionnement du shunt et une augmentation de la pression intracrânienne. Le diagnostic est confirmé par la récupération de CoNS à partir du LCR obtenu à partir du shunt. Comme c’est le cas pour la plupart des infections de dispositifs prothétiques, une ablation chirurgicale est généralement nécessaire et un traitement antibiotique avec des agents actifs contre les souches résistantes à la méthicilline est utilisé. Dans le cas des infections par shunt dans le LCR, la vancomycine et la gentamicine sont souvent administrées par voie intraventriculaire et la rifampicine est administrée par voie orale.

Péritonite associée au cathéter de dialyse péritonéale: Les CoNS représentent 25 à 50% des péritonites associées à la dialyse péritonéale. Les manifestations d’infection comprennent des douleurs et une sensibilité abdominales, de la fièvre, des nausées et des vomissements. Contrairement à d’autres infections de dispositifs prothétiques, la péritonite associée au cathéter péritonéal peut souvent être traitée avec succès avec des antibiotiques dans le liquide de dialysat sans retirer le cathéter. La péritonite récalcitrante est cependant une indication pour le retrait du cathéter.

Autres infections courantes des prothèses CoNS:

• Endophtalmie après implantation de lentilles intraoculaires

• Infection des implants mammaires

• Infection des prothèses péniennes

• Dispositif d’assistance ventriculaire gauche et autre appareil cardiaque infections du dispositif

• Infection du matériel orthopédique et du dispositif de fixation des fractures

• Infection du treillis chirurgical

Les infections dues à S. lugdunensis se présentent de manière aiguë comme les infections dues à S. aureus. Les infections courantes comprennent les infections de la peau et des tissus mous (par exemple, la cellulite, la furonculose) et l’endocardite valvulaire native.

S. saprophyticus est une cause fréquente d’infection des voies urinaires chez les femmes pré-ménopausées et présente des signes et symptômes typiques, tels que l’urgence, la fréquence, la dysurie et l’inconfort pelvien. La pyurie et l’hématurie sont fréquentes. Pour des raisons inconnues, l’infection des voies urinaires à S. saprophyticus a une prédilection saisonnière à la fin de l’été et à l’automne et suit souvent des rapports sexuels ou des menstruations.

Quelles complications courantes sont associées à une infection par ce pathogène?

• Les complications de l’infection dues au CoNS sont généralement dues à l’extension directe de l’infection dans les tissus péri-médicaux du dispositif et / ou au dysfonctionnement du dispositif. Par exemple, à mesure que l’endocardite valvulaire prothétique CoNS progresse, un dysfonctionnement valvulaire, une insuffisance cardiaque et des anomalies de la conduction cardiaque se développent. Comme les CoNS ne produisent pas d’exotoxines ou d’autres composés pro-inflammatoires (comme le fait S. aureus), les patients développent rarement des signes manifestes de septicémie sévère ou de choc septique, même avec des infections endovasculaires associées à une bactériémie de haut grade. Rarement, les patients présentent des phénomènes immunologiques associés à une bactériémie chronique; le dépôt de complexes immuns dans les reins provoque une néphrite shunt. Des informations plus spécifiques concernant les complications peuvent être trouvées dans les sections traitant de sujets spécifiques d’infection du système d’organes.

Comment identifier l’organisme?

Les CoNS sont gram- cocci positifs qui se divisent en grappes «de type raisin» et sont catalase-positifs. Les CoNS sont facilement récupérés à partir d’échantillons biologiques à l’aide de systèmes d’hémoculture automatisés disponibles dans le commerce ou de milieux solides ou en bouillon standard (gélose au sang de mouton, Mueller-Hinton, cerveau – infusion cardiaque, trypticase soja, etc.).

En raison du nombre de tests biochimiques nécessaires, il est difficile d’identifier systématiquement tous les CoNS au niveau de l’espèce. Cependant, la majorité des systèmes utilisés dans les Les laboratoires de microbiologie clinique peuvent identifier avec précision les espèces les plus fréquemment associées à une maladie clinique, S. epidermidis, S haemolyticus et S. sapophyticus. Une méthode pour identifier rapidement S. lugdunensis à partir d’autres CoNS consiste à documenter un L-pyrrolidonyl-bêta-naphyhylamide positif (PYR ) tester un nd test ornithine décarboxylase. Des méthodes moléculaires qui identifient les CoNS au niveau des espèces ont été développées sur la base de l’analyse phylogénétique de plusieurs séquences d’ADN conservées.

La récupération des CoNS à partir de biofilms et d’infections à base de biomatériaux a été améliorée par la sonication des dispositifs et des protocoles de PCR . Cependant, comme les CoNS sont des organismes commensaux normaux de la peau et des muqueuses, la détection de faibles nombres de CoNS par réaction en chaîne par polymérase (PCR) à partir d’appareils retirés chirurgicalement et d’aspirations péri-appareil soulève souvent la question de savoir si le résultat est conforme à une contamination ou vrai infection.

Dans la situation de récupération de CoNS à partir d’hémocultures, le clinicien doit souvent déterminer si le résultat de la culture représente une véritable infection ou une contamination.Les facteurs qui peuvent aider à cette détermination comprennent la situation de l’hôte (le patient présente-t-il un risque plus élevé d’infection en raison de la CoNS); plusieurs hémocultures positives avec la même souche de CoNS (même espèce, même phénotype – antibiogramme ou biotype – même génotype – modèle PFGE indiscernable); positivité de la culture dans les 24 heures (indiquant un plus grand nombre d’organismes); et le temps différentiel positif au test de positivité (DTP).

Le test DTC est utile chez les patients ayant un CVC et repose sur le principe qu’un échantillon de sang provenant d’un CVC infecté contiendra un plus grand nombre de microbes qu’une quantité égale de sang provenant de la périphérie. Si l’hémoculture obtenue à la périphérie «devient positive» plus de 2 heures de plus que le sang obtenu à partir du CVC, il s’agit d’un indicateur raisonnablement sensible et spécifique d’une infection CoNS CVC.

Comment cela organisme causent des maladies?

Les CoNS sont capables de causer des maladies en raison de deux caractéristiques: leur niche naturelle sur la peau humaine, qui se traduit par un accès facile aux dispositifs médicaux implantés ou insérés sur la peau, et leur capacité à adhérer aux biomatériaux et pour élaborer un biofilm. S. epidermidis possède des éléments génétiques, tels que l’arginine Catabolic Mobile Element (ACME), qui sont importants dans sa capacité à se développer dans les conditions relativement sèches et acides de la peau humaine. Il produit des antibiotiques (p. ex., épidémine, épilancine) , epicidin) qui peuvent jouer un rôle dans l’interférence bactérienne et la persistance réussie sur la peau.

Contrairement à S aureus qui produit un grand nombre d’adhésines, de toxines et de facteurs pour éviter la défense de l’hôte, les CoNS possèdent un rapport y peu de facteurs de virulence définis. La capacité de S epidermidis à adhérer aux biomatériaux et à former un biofilm semble être le trait de virulence le plus important. De plus, la capacité de sécréter de l’acide poly-gamma-DL-glutamique (PGA) et des modules solubles au phénol (PSM) semble contribuer à la capacité de provoquer des maladies.

Adhérence: les biomatériaux placés dans l’hôte humain sont rapidement recouvert d’un « film de conditionnement » constitué de diverses protéines de la matrice du sérum hôte, telles que le fibrinogène, la fibronectine et l’élastine. S. epidermidis est capable de se lier directement aux plastiques en raison de l’action des autolysines et d’interagir avec le film de conditionnement en raison de divers adhésines.

Biofilm: Les CoNS poussant dans un biofilm sont beaucoup moins sensibles aux antibiotiques et sont plus résistants à la défense de l’hôte que les cellules planctoniques non attachées. De plus, on pense que les cellules métaboliquement quiescentes trouvées dans les biofilms permettent une tolérance aux antibiotiques et à la persistance d’une infection qui caractérise une infection à base de biomatériaux CoNS. L’ADN extracellulaire (ADNe) et l’adhésine intercellulaire polysaccharidique (PIA) semblent être des composants fonctionnels majeurs du biofilm de S. epidermidis. dition, d’autres composants du biofilm protéinique, tels que la protéine associée à l’accumulation (AAP) et la protéine associée au biofilm (Bap), ont été décrits. S epidermidis produit des PSM sous régulation globale quorum-sensing et joue un rôle important dans la capacité des organismes à se détacher du biofilm et à se disperser vers d’autres sites. Plusieurs espèces de CoNS produisent du PGA qui semble inhiber la défense de l’hôte et faciliter la colonisation de la peau humaine.

QUELLES SONT LES PREUVES pour des recommandations de gestion et de traitement spécifiques?

Daroucihe, RO. « Traitement des infections associées aux implants chirurgicaux ». N Engl J Med. Vol. 350. 2004. pp. 1422-9. (Les CoNS sont une cause majeure d’infection des implants chirurgicaux. Cet article de synthèse décrit les principes du traitement et la nécessité de intervention chirurgicale.)

Hall, KK, Lyman, JA. « Examen mis à jour de la contamination par hémoculture ». Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. pp. 788-802. (Environ 1 à 5% des hémocultures produisent des contaminants, et 70 à 80% des contaminants des hémocultures sont des CoNS. Hall et Lyman discutent de la signification clinique de la contamination par hémoculture, comment différencier la contamination d’une véritable infection et comment prévenir la contamination. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. « Directives de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge des infections liées aux cathéters intravasculaires: mise à jour 2009 par l’Infectious Diseases Society of America ». Clin Infect Dis . vol. 49. 2009. pp. 1-45. (Les CoNS sont la cause la plus fréquente de bactériémie nosocomiale et d’infections intravasculaires par cathéter. Dans cette directive factuelle de l’Infectious Diseases Society of America, le diagnostic et le traitement des cathéters intravasculaires les infections liées dues à CoNS sont discutées.)

Sader, HS, Jones, RN. « Sensibilité antimicrobienne des bactéries Gram-positives isolées des centres médicaux américains ». Diagnos Microbiol Infect Dis. vol. 65. 2009. pp. 158-62. (Il s’agit d’une vaste étude de surveillance de 27 centres médicaux américains testant 1153 souches de CoNS récupérées chez des patients en 2007 et 2008.Cette étude documente le phénotype multi-résistant commun dans les isolats récupérés de patients atteints d’infections nosocomiales.)