L’une des questions les plus courantes concernant les antidépresseurs concerne les stratégies de changement de médicament. Cela n’est pas surprenant, étant donné que les résultats de l’essai des alternatives de traitement séquencées pour soulager la dépression (STAR * D) ont attiré l’attention sur les taux élevés d’échec du traitement initial avec les agents de première intention.1 Plus précisément, jusqu’à 65% des patients ne parviennent pas à obtiennent une rémission, et environ la moitié de tous les patients ne parviennent pas à obtenir une réponse adéquate à partir de leur premier essai sur les antidépresseurs. Les taux d’échec de traitement élevés font qu’il est essentiel pour les prescripteurs de savoir comment changer d’antidépresseur de manière sûre et efficace pour s’assurer que les objectifs de traitement sont atteints.
Comprendre les interactions médicamenteuses
Les conseils sur l’efficacité et la tolérabilité de diverses stratégies de changement, ce qui rend essentiel que les prestataires aient une base solide dans les propriétés pharmacologiques des antidépresseurs pour comprendre comment les interactions médicamenteuses pharmacocinétiques et pharmacodynamiques affectent les patients pendant la période de changement. Par exemple, si un patient effectue une transition croisée pour passer d’un antidépresseur qui est un puissant inhibiteur de l’enzyme métabolisant le cytochrome 450 2D6 (CYP2D6) (p. Ex. Bupropion, fluoxétine, paroxétine) à un nouvel antidépresseur métabolisé principalement par le CYP2D6, la concentration sérique du nouveau médicament sera élevée par l’inhibiteur du CYP2D6 jusqu’à ce que le premier médicament soit éliminé. Cela conduit à une titration plus lente du deuxième antidépresseur.
Un exemple d’interaction médicamenteuse pharmacodynamique est la période requise de 2 semaines sans antidépresseur après l’arrêt d’un IMAO en raison du risque de syndrome sérotoninergique et de crise hypertensive accumulée. monoamines synaptiques. De plus, les prestataires doivent tenir compte de la gravité des symptômes de l’humeur de leurs patients et les soupeser par rapport à la crainte d’événements indésirables liés aux médicaments. Cela peut conduire à un changement plus rapide dans l’espoir de réaliser le plus rapidement possible les bienfaits du nouveau médicament.
Syndrome de sevrage
Le syndrome de sevrage peut survenir lors d’un arrêt brusque ou d’une diminution rapide du dose d’un antidépresseur. Les symptômes du syndrome de sevrage associés à divers systèmes de neurotransmetteurs et de récepteurs sont résumés dans le tableau 1. Les phénomènes de sevrage doivent être pris en compte en fonction de la pharmacologie de la façon dont les médicaments antidépresseurs spécifiques affectent l’activité sérotoninergique, adrénergique, histaminergique et cholinergique. Par exemple, les TCA ont des propriétés anticholinergiques significatives. Par conséquent, un arrêt rapide de ces agents peut précipiter un rebond cholinergique, qui peut être associé à des vomissements, des nausées, des maux de tête, des sueurs et des spasmes musculaires. Le rebond cholinergique peut également s’appliquer à d’autres antidépresseurs aux propriétés anticholinergiques qui peuvent être interrompus brusquement, comme la paroxétine.2
Les prescripteurs doivent se concentrer sur la pharmacologie impliquée plutôt que sur des classes de médicaments spécifiques, car les différences de pharmacologie des médicaments en la même classe peut être suffisamment importante pour induire des syndromes de sevrage disparates. Un autre exemple de ceci pourrait être l’arrêt brutal des IRSN, qui peut entraîner un sevrage sérotoninergique en plus d’une augmentation de la motilité gastro-intestinale et de l’urgence urinaire en raison de la perte des effets noradrénergiques.
En cas d’arrêt rapide de la mirtazapine, rapports comprennent l’hypertension, la tachycardie, l’insomnie et le sevrage anticholinergique léger.3 En cas d’arrêt rapide des IMAO, les symptômes potentiels peuvent inclure des symptômes pseudo-grippaux, la tachycardie, l’hypertension, l’agitation, la dysphorie, l’excitation ou la psychose.
La nécessité d’atténuer le risque de syndrome d’arrêt est particulièrement importante lors du changement direct d’antidépresseur ou de la diminution rapide de la dose du premier antidépresseur. Les symptômes semblent être les plus fréquents lorsque les antidépresseurs sont pris pendant plus de 6 semaines, en particulier ceux à demi-vie courte (p. Ex., Paroxétine, venlafaxine), ou sont interrompus brusquement.4 La fluoxétine a nettement moins de propension à provoquer un syndrome d’arrêt en raison de sa longue demi-vie de 4 à 16 jours (en tenant compte de son métabolite actif, la norfluoxétine) .5 Les patients sont plus susceptibles de présenter un syndrome de sevrage lorsqu’ils ont eu des difficultés à tolérer un antidépresseur pendant la phase initiale du traitement.5,6
Wilson et Lader6 décrivent diverses approches de prise en charge pour minimiser les symptômes du syndrome de sevrage lors de l’arrêt ou de la réduction de la dose d’antidépresseurs. En cas de symptômes de sevrage sévères, ils recommandent de redémarrer l’antidépresseur à la dose précédente et d’initier une diminution plus lente. Bien qu’il n’y ait pas eu de consensus sur les meilleures pratiques, de nombreuses études recommandent au moins 4 semaines de réduction progressive de la dose avant d’arrêter le médicament. Cependant, cela n’est pas toujours possible en pratique clinique.En fin de compte, il est important pour les prestataires de surveiller la tolérabilité des changements de médicaments et d’ajuster le processus de titrage en fonction des réactions individuelles.
Les stratégies de changement
Les stratégies de commutation dont nous discutons sont répertoriées dans le tableau 2. L’approche de commutation directe peut être utilisée si le premier agent a été utilisé pendant une courte période (< 1 semaine) ou lors du basculement entre certains ISRS, SNRI et TCA (pour plus de détails , voir le tableau 3). Il est préférable de passer à une dose équivalente lorsque cela est possible. Si l’agent a été utilisé pendant une longue période ou si le patient prenait une dose élevée de médicament, la méthode de la conicité croisée est recommandée. La réduction croisée est bénéfique pour les personnes qui présentent un risque élevé de rechute suite à une amélioration obtenue avec le premier médicament ou qui sont sujettes à des symptômes de sevrage. En règle générale, il est préférable de diminuer progressivement sur au moins 4 semaines si l’agent a déjà été pris pendant 6 semaines ou plus, et de réduire la dose du premier médicament de 25% par semaine.7 Le premier médicament peut être réduit à un taux plus lent si des symptômes de sevrage ont déjà été ressentis ou si le patient ne tolère pas la stratégie de changement initiale.
Lors de la réalisation d’une réduction croisée, il est également important de connaître les formulations posologiques disponibles pour éviter de demander au patient à prendre des doses qui ne sont pas réalisables pendant la réduction. Les méthodes de commutation directe et de réduction croisée présentent un risque accru d’interactions médicamenteuses par rapport à une stratégie de commutation conservatrice qui utilise une période de sevrage sans médicament. En pratique, cette approche est rarement tentée, à l’exception de l’interruption d’un IMAO. La fluoxétine a également des recommandations spécifiques en raison de sa longue demi-vie, comme détaillé dans le tableau 3. Bien que non exhaustif, le tableau 3 peut être utilisé comme guide général pour passer d’un antidépresseur à l’autre.
Conclusion
Il existe de nombreux facteurs spécifiques au patient qui affectent la rapidité avec laquelle un antidépresseur est changé ou arrêté lorsque des changements de médicaments sont effectués; les praticiens doivent traiter les patients sur une base individuelle. Des facteurs tels que le sevrage de l’ancien antidépresseur, le syndrome de sevrage ou les périodes de sevrage peuvent prolonger la réalisation de la rémission, et le changement réussi peut prendre plusieurs semaines à plusieurs mois. Cela peut sembler écrasant pour une population déjà à risque, car cela conduit à une réponse au traitement plus prolongée.
Les cliniciens doivent fortement encourager les patients à surveiller étroitement les effets indésirables lors du changement d’agent. Les événements indésirables plus légers se dissiperont avec le temps, mais les événements graves et potentiellement mortels nécessitent une attention médicale immédiate. Chaque stratégie de changement doit être adaptée au patient et des attentes réalistes doivent être données pour aider à optimiser le succès du traitement.
Divulgations:
Mme. Soreide est un étudiant de troisième année en pharmacie à l’Université du Michigan College of Pharmacy. Le Dr Ward est professeur adjoint de clinique au Collège de pharmacie de l’Université du Michigan et pharmacien clinique en psychiatrie, Michigan Medicine, Ann Arbor. Le Dr Bostwick est président associé et professeur agrégé clinique, Département de pharmacie clinique, Université du Michigan College of Pharmacy et pharmacien clinique en psychiatrie, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Trouble panique de rebond tardif persistant, anxiété de rebond et insomnie après le sevrage de la paroxétine: un examen des phénomènes de rebond-retrait. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Effets indésirables potentiels de l’arrêt des médicaments psychotropes: partie 2: médicaments antidépresseurs. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C et al. Syndrome d’arrêt des antidépresseurs. Suis un médecin de famille. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Changement et arrêt des antidépresseurs. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Un examen de la gestion des symptômes d’arrêt des antidépresseurs. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Conseils pour l’arrêt ou le changement de traitements antidépresseurs chez les adultes. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Effets indésirables potentiels de l’arrêt des médicaments psychotropes. Partie 1: Médicaments adrénergiques, cholinergiques et histaminiques. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.