Les patients atteints de schizophrénie sont aux prises avec de nombreuses déficiences fonctionnelles, y compris les aptitudes à la vie autonome, le fonctionnement social, ainsi que les performances et les résultats professionnels / scolaires. La plupart des patients ont besoin d’une aide publique pour le soutien, et seulement 10% à 20% des patients sont en mesure de conserver un emploi concurrentiel à temps plein ou à temps partiel.4,5 L’amélioration des résultats fonctionnels de ces personnes est une priorité importante en matière de santé mentale.
Il se peut que les symptômes négatifs de la schizophrénie, y compris les problèmes de motivation, les interactions sociales, l’expérience affective et la réactivité, la prosodie et la clarté de la parole, et le ralentissement des mouvements, contribuent davantage à de mauvais résultats fonctionnels et à la qualité de vie des personnes atteintes schizophrénie que les symptômes positifs. Les soignants signalent des niveaux élevés de charge secondaire à des symptômes négatifs.
En un mot:
5 domaines des symptômes négatifs de la schizophrénie
Les symptômes négatifs ont tendance à persister plus longtemps que symptômes positifs et sont plus difficiles à traiter. Les améliorations des symptômes négatifs étaient associées à une variété de résultats fonctionnels améliorés, y compris les capacités de vie autonome, le fonctionnement social et le fonctionnement des rôles.6 De plus, ces améliorations prédisaient des améliorations futures des résultats fonctionnels globaux pour les patients atteints de schizophrénie. Ainsi, cibler les symptômes négatifs dans le traitement de la schizophrénie peut avoir des avantages fonctionnels significatifs.
Les agents antipsychotiques actuels sont les plus efficaces pour traiter les symptômes positifs de la schizophrénie. Lors de brèves visites de médicaments, les médecins se concentrent généralement sur des considérations liées aux délires, aux hallucinations, aux comportements désorganisés et agressifs et à l’hostilité. Ces symptômes courants peuvent augmenter lors d’une rechute, entraînant une hospitalisation, des visites aux urgences et des services de centre de crise, ou en incarcération dans le système de justice pénale.
Les médecins peuvent ne pas être conscients de l’impact des symptômes négatifs sur le la vie du patient et du soignant, peuvent ne pas savoir comment évaluer ces symptômes et peuvent ne pas être familiers avec les stratégies de traitement qui ont un impact favorable sur les symptômes négatifs. Dans cet article, nous décrivons les signes généralement considérés comme des symptômes négatifs, certains des facteurs étiologiques qui contribuent à une présentation des symptômes négatifs et les moyens de traiter ces symptômes.
Reconnaître les symptômes négatifs
Les symptômes négatifs représentent une réduction de la réactivité émotionnelle, de la motivation, de la socialisation, de la parole et du mouvement. Les études analytiques de plusieurs instruments indiquent que ces domaines se chargent sur 2 facteurs principaux: l’avolition-apathie et l’expressivité diminuée. On pense que les symptômes négatifs primaires sont étiologiquement liés à la physiopathologie de base de la schizophrénie, tandis que les symptômes négatifs secondaires sont dérivés d’autres symptômes de la schizophrénie, d’autres processus pathologiques, des médicaments ou de l’environnement. Par exemple, les médicaments antipsychotiques produisent de manière variable à la fois une akinésie et un effet émoussé. La dépression peut provoquer une anhédonie, un manque de motivation et un retrait social. Le manque de stimulation dans les environnements institutionnels appauvris peut conduire à la complaisance et à des problèmes de motivation et de lancement d’activités productives.
Une présentation négative des symptômes peut également être le résultat de processus psychotiques. Le retrait social peut être causé par la paranoïa ou par l’immersion dans le processus psychotique à l’exclusion des relations de la vie réelle. Les symptômes négatifs primaires et persistants sont souvent appelés «syndrome de déficit». On a constaté que les personnes atteintes du syndrome de déficit avaient des déficits cognitifs plus importants et des résultats moins bons que les patients qui ne souffraient pas de ce syndrome.7
Ce bref récit décrit une journée typique dans la vie d’un patient atteint de schizophrénie. est évident que le patient présente plusieurs symptômes négatifs classiques, y compris une réactivité émotionnelle émoussée, un affect émoussé et une motivation réduite.
CASE VIGNETTE
Jesse est un homme hispanique de 32 ans avec une histoire de 12 ans de schizophrénie. Il répond lentement aux questions et élabore très peu. Il se présente avec un effet émoussé et fait peu de gestes expressifs pendant l’entretien. Ci-dessous, il décrit une journée typique.
Jesse: Je comprends environ 2 ou plus.
Interviewer: Dans l’après-midi?
Jesse: Oui. Ensuite, je fume une cigarette. Puis je mange.
Interviewer: Quoi en avez-vous habituellement?
Jesse: Des céréales ou quelque chose comme un hamburger.
Longue pause dans la conversation
Intervie wer: OK, que fais-tu ensuite?
Jesse: Après avoir mangé? Je fume une autre cigarette.
Interviewer: Et après ça?
Jesse: Alors. . . Je ne sais pas, je regarde la télévision.
Interviewer: Autre chose?
Jesse: Parfois, je vais au magasin si je n’ai plus de cigarettes.
Un interrogatoire supplémentaire par l’intervieweur permet d’obtenir chaque élément d’information.
Jesse: Je n’ai pas fait ça depuis un moment. Je fais une sieste vers 6 heures. Puis je dîne.
Interviewer: Et que fais-tu entre le dîner et le coucher?
Jesse: Fume et regarde la télé.
Interviewer: Que regardez-vous?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . ce truc.
Interviewer: Pouvez-vous me parler d’une émission que vous avez vue la semaine dernière?
Jesse: Pas vraiment. Je ne m’en souviens pas.
Interviewer: OK, avez-vous déjà regardé les actualités?
Jesse: Parfois, ça va aux actualités.
Interviewer: Pouvez-vous dire moi à propos de quelque chose qui se passe dans le monde en ce moment?
Jesse: La guerre.
Interviewer: Quelque chose de spécifique à propos de la guerre?
Jessie: C’est mauvais.
Enquêteur: autre chose?
Jesse: Non.
Enquêteur: Appelez-vous quelqu’un ou allez-vous voir de la famille ou des amis?
Jesse: Mon père vient me voir une fois par semaine.
Interviewer: Voyez-vous quelqu’un d’autre ou appelez-vous quelqu’un.
Jesse: Je n’ai personne pour appelez.
Interviewer: Avez-vous des passe-temps, des choses que vous aimez faire.
Jesse: Smoke J’aime jouer au basket.
Interviewer: Quand la dernière fois que vous avez joué?
Jesse: Je n’ai pas de balle.
Jesse parle rarement spontanément et a besoin d’être invité à plusieurs reprises par l’intervieweur pour décrire sa journée. Lorsqu’il parle, il n’élabore pas, ce qui nécessite un questionnement plus détaillé. Il n’est pas physiquement actif et passe la majeure partie de sa journée à regarder la télévision et à fumer. Il n’a pas d’amis et reçoit la visite de son père une fois par semaine. En réponse à des questions sur ses intérêts, il indique qu’il aime le basket-ball, mais il ne joue ni ne regarde les matchs de basket-ball. Son affect est émoussé tout au long de la conversation et il ne réagit pas émotionnellement. En effet, il ne peut pas décrire de manière convaincante des expériences émotionnelles récentes de quelque partie que ce soit du spectre émotionnel.
Lorsqu’on lui a demandé, Jesse déclare qu’il veut trouver un emploi, mais il n’a rien fait pour trouver un emploi dans plus de une décennie. En général, Jesse prétend être satisfait de sa vie et n’a aucun problème qu’il souhaite porter à l’attention de son médecin. Des entretiens avec des membres de la famille révèlent que ces traits caractérisent Jesse depuis de nombreuses années.
Jesse est vu tous les 3 mois pour de brèves visites de médicaments. Son médecin traitant s’enquiert rarement de la qualité de vie de Jesse, de la manière dont il passe son temps ou de son fonctionnement général. Puisqu’il n’y a aucun symptôme positif évident et aucun problème de passage à l’acte ou d’hostilité, les changements de médication qui sont initiés sont limités à ceux liés à des considérations de tolérabilité. Même ces changements sont effectués avec prudence afin de ne pas entraîner une exacerbation de ses symptômes positifs.
Le cas de Jesse illustre des milliers de cas dans la pratique psychiatrique. Une partie de la réticence à aborder de telles questions est liée au temps limité que les médecins du secteur public doivent consacrer à chaque patient. Par conséquent, ces cliniciens ont tendance à se concentrer sur les besoins les plus urgents du patient, tels que les comportements suicidaires ou agressifs ou les exacerbations sévères des symptômes. Le fonctionnement général du patient et les symptômes caractérisés par le syndrome négatif ne sont généralement pas considérés comme un objectif de traitement important ni par le médecin ni par le patient.
Notez que Jesse n’a pas de «plainte principale». Il est satisfait de sa vie et sa famille semble accepter ces symptômes. Cette méconnaissance des symptômes négatifs, souvent confondus avec l’anhédonie, est fréquente chez les personnes schizophrènes vivant dans la communauté. Pour la plupart, ni les cliniciens ni la société n’ont ciblé ces symptômes comme un besoin de soins de santé non satisfait.
Évaluation des symptômes négatifs
Les personnes atteintes de schizophrénie ne sont souvent pas conscientes de l’étendue de leurs symptômes négatifs. Elles ne signalent souvent pas spontanément les symptômes négatifs comme des problèmes et sont moins préoccupés à leur sujet que leurs proches peuvent l’être. Il est important d’évaluer précisément les symptômes négatifs. Bien qu’il n’existe pas d’outils d’évaluation clinique bien établis pour mesurer les progrès ou l’échec du traitement, il existe plusieurs instruments qui mesurent les symptômes négatifs (principalement utilisé dans la recherche) .8-11
Le tableau présente les domaines des symptômes négatifs identifiés à partir de l’évaluation des symptômes négatifs (NSA) et décrit les ont des caractéristiques qui pourraient être observées dans chaque domaine. En plus de l’observation, il est important de poser des questions sur les activités quotidiennes de la personne et son engagement avec les autres. Le NSA-16 peut être trop exigeant en main-d’œuvre pour une utilisation de routine dans un cadre ambulatoire public. Pour identifier et enregistrer rapidement les symptômes négatifs dans ces contextes, deux versions à 4 items d’échelles d’évaluation des symptômes négatifs sont disponibles.11,12 Les agents de soins directs peuvent être formés pour administrer et noter de manière fiable ces brèves échelles de symptômes négatifs.
Une question cliniquement utile dérivée de la NSA demande: « À partir du moment où vous vous levez, pouvez-vous me dire comment vous avez passé une journée typique au cours de la semaine dernière? » À partir de cette seule question, de nombreux niveaux différents d’informations cliniques peuvent être recueillis. La personne génère-t-elle une réponse multiforme sans incitation ou, comme décrit dans l’interview ci-dessus, le psychiatre doit-il extraire chaque détail? L’individu est-il enthousiasmé par des activités spécifiques ? L’individu est-il activement engagé avec des passe-temps, des amis et des activités productives pendant la journée? Comment cet individu se compare-t-il à un jeune sans schizophrénie?
Options de traitement des symptômes négatifs
Si les symptômes négatifs sont secondaires au syndrome extrapyramidal (EPS) ou au traitement antipsychotique, ils peuvent être diminués en prescrivant un antipsychotique avec une probabilité moindre de produire un EPS ou en réduisant la posologie de l’antipsychotique actuel à un niveau qui ne produit pas les effets indésirables. Dans ce dernier cas, il faut veiller à observer une augmentation des autres symptômes cliniques.
De même, si les symptômes négatifs sont liés à un affect dépressif, des traitements pour la dépression peuvent être envisagés. Bien qu’il y ait de plus en plus de preuves que les antidépresseurs peuvent avoir un impact positif sur les symptômes négatifs, davantage de preuves provenant d’études prospectives à plus grande échelle sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives concernant la valeur de cette option. Une étude récente en double aveugle contrôlée par placebo sur l’efficacité de la réboxétine et du citalopram en tant que traitement d’appoint avec des antipsychotiques n’a pas soutenu leur utilisation dans le traitement des symptômes négatifs.13
Alternativement, si des symptômes négatifs, tels que le retrait social, sont causés par la réponse du patient à des symptômes positifs, une augmentation de la posologie des antipsychotiques ou le passage à un autre antipsychotique peut être justifié. Si les options de traitement des causes secondaires de symptômes négatifs ont échoué, les options de traitement pharmacologique sont actuellement limitées. Les traitements antipsychotiques actuels semblent avoir, au mieux, un impact modeste sur les symptômes négatifs.14,15
De nouveaux composés spécifiquement destinés à traiter les symptômes négatifs sont étudiés dans le cadre d’essais cliniques à grande échelle. Certains composés prometteurs qui affectent le système glutamate ont initialement démontré une amélioration des symptômes négatifs.16,17 La bitopertine (un inhibiteur du transporteur de la glycine de type 1) ajoutée au traitement antipsychotique actuel a amélioré les symptômes négatifs après 8 semaines par rapport au traitement antipsychotique plus placebo.18 De plus, une forte Une tendance à l’amélioration des résultats fonctionnels telle que mesurée par l’échelle de performance personnelle et sociale a été observée dans le groupe bitopertine. Malheureusement, les essais de phase 3 de la bitopertine n’ont pas confirmé son efficacité pour le traitement des symptômes négatifs.
Plusieurs sociétés ont récemment arrêté le développement d’inhibiteurs du transporteur de la glycine de type 1. La stimulation de la signalisation cholinergique peut être une alternative pour améliorer les symptômes cognitifs et négatifs, et les co-agonistes du récepteur α 7 nicotinique de l’acétylcholine sont étudiés dans les essais de phase 2 et 3.19 L’acide folique et la vitamine B12 ont amélioré les symptômes négatifs, mais la réponse au traitement était liée à la variation génétique de l’absorption des folates.20 D’autres études sur divers composés sont en cours et représentent l’espoir d’une pharmacothérapie pour les symptômes négatifs.
La combinaison de traitements antipsychotiques et d’appoint avec des interventions psychosociales peut également améliorer les résultats négatifs des symptômes plus que la pharmacothérapie seule .21 Les soutiens environnementaux pour inciter et inciter à adopter des comportements adaptatifs ont conduit à une amélioration du facteur de motivation de la NSA.22-24 Les améliorations de ce facteur ont montré que les individus obtenaient de meilleurs résultats dans la vie quotidienne. Ils étaient plus impliqués dans des activités, plus engagés dans le monde qui les entourait, prenaient mieux soin d’eux-mêmes (p. Ex., Toilettage, hygiène) et étaient plus susceptibles de poursuivre des objectifs. Il se peut qu’une partie de cette amélioration soit liée à la réduction de l’appauvrissement de l’environnement qui contribue aux symptômes négatifs secondaires plutôt qu’à l’amélioration des principaux signes négatifs de schizophrénie.
Les soutiens environnementaux peuvent également inciter les individus à participer à des activités qu’ils autrement ne déclencherait pas, contournant une partie de l’apathie associée aux symptômes négatifs. On a constaté que la formation aux compétences sociales améliorait l’adaptation sociale des personnes atteintes de schizophrénie.25,26 L’enseignement des compétences nécessaires pour interagir avec les autres donne aux patients les outils nécessaires pour engager des conversations et entretenir des relations.
Résultats d’une étude réalisée par Grant et ses collègues27 ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) améliorait les symptômes négatifs. Les patients ont appris à gérer les pensées autodestructrices, qui sous-tendent souvent les problèmes de motivation.
Un nouveau traitement, une thérapie de motivation et d’amélioration (MOVE) est actuellement testé pour les symptômes négatifs sévères et persistants.MOVE combine les soutiens environnementaux, la TCC, la formation professionnelle et plusieurs autres composants pour tenter de traiter tous les domaines de symptômes négatifs.28 Les résultats préliminaires suggèrent que MOVE améliore les symptômes négatifs globaux, mais seulement après 9 mois de traitement.29 des traitements ciblant spécifiquement les symptômes négatifs sont nécessaires, l’orientation vers un traitement psychosocial est une option importante à envisager pour faire face aux symptômes négatifs persistants.
Enfin, il est important d’éduquer les familles sur la nature de la schizophrénie et des symptômes négatifs. Lorsque la famille est plus consciente qu’une faible motivation, un affect plat et une implication et une activité réduites reflètent des symptômes de schizophrénie plutôt que des problèmes avec le caractère de l’individu, cela réduit la probabilité que la famille soit trop critique à l’égard de ces comportements.
Conclusion
Les symptômes négatifs représentent une cible de traitement importante dans la schizophrénie. Il est essentiel d’évaluer les symptômes négatifs, de traiter les causes secondaires de ces symptômes, de se tenir au courant des innovations en matière de pharmacothérapie et de référer les patients et les familles à une thérapie psychosociale dans le but d’améliorer les résultats et la qualité de vie de ces personnes. De nouveaux traitements pharmacologiques pour traiter les symptômes négatifs attendent les résultats des essais de phase 3.
Divulgations:
Le Dr Velligan est professeur et directeur de la division de la schizophrénie et des troubles connexes au département de psychiatrie au Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio. Le Dr Alphs est responsable du domaine thérapeutique en psychiatrie, affaires médicales et scientifiques pour Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Le Dr Velligan rapporte qu’elle entretient les relations suivantes: Lundbeck-Otsuka: consultant, frais de voyage, honoraires, bureau des conférenciers et comité consultatif; Bristol-Myers Squibb: consultant, honoraires; Janssen: consultant, comité consultatif des honoraires; Genentech-Roche, consultant, honoraires, frais de déplacement, conseil consultatif, bourse de recherche. Le Dr Alphs rapporte qu’il est employé par Ortho-McNeil Janssen.
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