Pathogenèse des arythmies ventriculaires
Les torsades de pointes sont rarement associées à l’infarctus du myocarde, et lorsqu’elles surviennent, elles se situent généralement dans la période d’infarctus subaigu (> 48 heures). Dans une série documentant la TdP dépendante de la pause après un infarctus du myocarde aigu chez 8 patients, un TWI diffus et un allongement sévère de l’intervalle QT ont été observés dans chaque cas.40 Dans cette série, le schéma d’allongement de l’intervalle QT était similaire à celui observé dans la MTC, avec un pic dans l’infarctus subaigu. point final. Des épisodes de TdP sont survenus seulement après le troisième jour d’hospitalisation. Bien que l’absence de maladie coronarienne obstructive soit courante dans la MTC, les similitudes entre les résultats cliniques et les arythmies dans la TdP associée à la MTC et ceux dans la forme de LQTS liée à l’infarctus suggèrent des mécanismes sous-jacents similaires.
La pathogenèse du ventricule les arythmies dans la MTC impliquent probablement une interaction complexe d’effets neuroviscéraux, de la structure et de la fonction cardiaques, d’un remodelage électrique et éventuellement de facteurs génétiques. Cependant, il est évident que la MTC prolonge fréquemment la repolarisation cardiaque et devrait être reconnue parmi les causes du LQTS acquis. Bien que les mécanismes pathogènes sous-jacents à la MTC restent à l’étude, il est postulé que la toxicité myocardique médiée par les catécholamines sous-tend le dysfonctionnement ventriculaire dans la MTC. Il a été démontré que les taux plasmatiques de catécholamines étaient substantiellement élevés chez les patients atteints de MTC.5,6 Une précipitation iatrogène de MTC a également été rapportée secondaire à la perfusion de catécholamines et de β-agonistes.7 Une diminution de l’absorption ventriculaire d’iode-métaïodobenzyl-guanidine chez les patients de MTC suggère également lésions du nerf sympathique cardiaque.41
Les catécholamines sont connues pour favoriser l’entrée du calcium dans les cardiomyocytes en stimulant l’ouverture des canaux calciques opérés par les récepteurs.42 Des quantités excessives de catécholamines libérées localement et circulantes peuvent sous-tendre les lésions neurocardiaques dans la MTC et peuvent jouent un rôle essentiel dans les anomalies de repolarisation notées dans ce phénomène.43 Un autre soutien pour la base neurogène de l’étourdissement myocardique et de la surcharge calcique comprend la présence d’une nécrose de bande de contraction dans les échantillons de biopsie myocardique de patients TCM.5 La nécrose de bande de contraction est une forme unique de lésion myocardique qui est caractérisée par des sarcomères hypercontractés et a été d décrit dans les états cliniques d’excès de catécholamine.43
Des schémas similaires de lésions myocardiques et d’anomalies de repolarisation – TWI diffus et allongement de l’intervalle QT – ont été décrits dans d’autres états hyperadrénergiques, y compris le phéochromocytome44 et l’hémorragie sous-arachnoïdienne.45 Le concept selon lequel le Le système nerveux sympathique pourrait être un facteur de risque arythmique et dans la physiopathologie du LQTS n’est pas nouveau.42 Il a été démontré que la stimulation du ganglion stellaire gauche prolonge l’intervalle QT, et la dénervation sympathique cardiaque gauche reste parmi les options de traitement pour les récidives. arythmies dans le LQTS congénital.46 Dans les états pathologiques associés à une réserve de repolarisation réduite (par exemple, insuffisance cardiaque, canalopathies telles que LQTS), la stimulation sympathique peut servir de déclencheur puissant pour la génération d’arythmie en augmentant la dispersion de la repolarisation ou en induisant des postdépolarisations – le stimuli arythmiques pour TdP.42 Lorsque le potentiel d’action est prolongé, intracellu Une surcharge calcique peut encore augmenter les courants ioniques sous-jacents aux postdépolarisations.42 Les postdépolarisations précoces peuvent être représentées par des ondes TU géantes notables sur les tracés ECG chez les patients atteints de TdP.47 De telles ondes TU anormales ont été observées avant le début de la TdP associée à la MTC.9
La mort cardiaque subite est l’une des principales causes de mortalité chez les adultes et est fréquemment associée à un infarctus du myocarde et une coronaropathie. Les données suggèrent qu’une prédisposition génétique pourrait augmenter le risque de décès par arythmie lors d’événements coronariens aigus48,49.L’incidence de la TdP dans le contexte de l’IM a été estimée à 1,8% dans une série.40 Une base génétique de la TdP associée à l’IM était explorées chez des patients ayant développé une TdP potentiellement mortelle dans le cadre d’ondes T profondément inversées et d’un allongement de l’intervalle QT pendant la phase subaiguë de l’IM.50 Parmi 13 de ces patients, 2 (15%) étaient porteurs de longues mutations QT (KCNH2-R744X et SCN5A-E446K). Neuf des 11 patients restants (82%) portaient le polymorphisme KCNH2-K897T, qui était présent dans seulement 35% d’un groupe témoin apparié (P = 0,0035). Le polymorphisme était ainsi associé à un risque multiplié par huit de TdP.50 Le polymorphisme KCNH2-K897T a déjà été montré pour agir comme un modificateur du risque arythmique dans le LQTS congénital, augmentant le risque de mort subite51
La réserve de repolarisation anormale a été utilisée pour la première fois pour décrire l’impact des médicaments allongeant l’intervalle QT sur des individus prédisposés susceptibles de porter des mutations cliniquement silencieuses ou non exprimées impliquées dans le LQTS congénital.52 Les données décrites précédemment suggèrent que les polymorphismes courants qui agissent comme des modificateurs du risque arythmique dans le LQTS sont capables de réduire la réserve de repolarisation et d’augmenter le risque arythmique dans la phase subaiguë de l’IM. Les auteurs ont conclu qu’une prédisposition génétique, qui pourrait être infraclinique tout au long de la vie d’un individu, peut être démasquée et peut sous-tendre l’allongement de l’intervalle QT et la TdP dans la phase subaiguë de l’IM.50
Des rapports ont décrit une prolongation persistante de l’intervalle QT après un diagnostic de TdP dans le cadre de TCM.53-56 Dans un tel cas, un LQTS congénital a été découvert lorsque des tests génétiques ont révélé une mutation dans le gène KCNH2.55 Ces rapports suggèrent que les patients atteints de TdP dans le cadre de TCM pourraient avoir une réserve de repolarisation réduite.39,55 En d’autres termes, similaire à la survenue de TdP dans la phase subaiguë de l’IM, la MTC pourrait démasquer une prédisposition sous-jacente à une anomalie de repolarisation. Comme on le voit avec le LQTS induit par un médicament, 57 certains individus pourraient être plus à risque de développer un allongement extrême de l’intervalle QT et une TdP dans le cadre de la MTC. Une étude plus approfondie est nécessaire pour confirmer la possibilité d’une base génétique pour le risque d’arythmie dans la MTC.