Discussion
Le complexe articulaire de Lisfranc est composé des articulations entre les os tarsien et métatarsien. Les ligaments transversaux rejoignent les bases de tous les métatarsiens à l’exception de l’articulation entre le premier et le deuxième métatarsien.1, 2 Le ligament de Lisfranc couvre le cunéiforme médial et la base du deuxième métatarsien. La base du deuxième métatarsien se trouve dans une mortaise créée par les trois os cunéiformes environnants. Cette disposition trapézoïdale confère une stabilité à l’articulation malgré l’absence de liaison ligamentaire entre les première et deuxième têtes métatarsiennes. La face dorsale de l’articulation tarsométatarsienne est peu soutenue.3, 4 En raison de cette configuration, lorsque le pied est positionné en flexion plantaire extrême, le deuxième métatarsien a tendance à se luxer dorsalement si une charge axiale est appliquée. En raison de la configuration trapézoïdale de la base du deuxième métatarsien et de la force du ligament de Lisfranc, une fracture à la base du deuxième métatarsien est couramment observée avec une luxation de Lisfranc.
Les blessures de la région de Lisfranc sont peu communs et sont classiquement décrits dans la littérature sur les traumatismes2. Ils surviennent le plus souvent à la suite d’un accident de la route4. Ils ont rarement été décrits à la suite de la participation à des activités sportives. L’incidence annuelle est estimée à 1 personne sur 55 000 par an.5, 6 Il est important de diagnostiquer ces blessures tôt et d’initier un traitement approprié. La complication à long terme la plus courante d’une lésion articulaire de Lisfranc est la douleur chronique secondaire à l’arthrose post-traumatique, en particulier si la congruence et la stabilité de l’articulation de Lisfranc ne sont pas rétablies.2, 3, 5, 7-9
Les lésions articulaires de Lisfranc peuvent être difficiles à reconnaître et sont souvent mal diagnostiquées lors de l’examen initial par un fournisseur de soins de santé.3, 10, 11 Enflure du milieu du pied et l’incapacité du patient à supporter le poids du pied affecté, soit immédiatement après la blessure, soit lorsque examinés au cabinet, pourraient être les seuls indices de la survenue de cette blessure3. L’examen physique devrait se concentrer sur la sensibilité des articulations tarsométatarsiennes. De plus, un stress doit être appliqué aux articulations tarsométatarsiennes par supination passive et pronation de l’avant-pied. Ce test pourrait être la seule manœuvre d’examen physique qui reproduit l’inconfort dans les blessures subtiles de cette zone. Il est important d’éliminer le mouvement sous-talien en maintenant l’arrière-pied dans une position d’inversion avant d’effectuer ce test, car une quantité notable de supination et de pronation du pied se produit au niveau de l’articulation sous-talienne.
Pour les patients qui se plaignent de douleur au pied après un mécanisme classique de blessure et les résultats ci-dessus sont observés à l’examen physique, une forte suspicion de fracture-luxation de Lisfranc devrait inciter le clinicien à obtenir des études d’imagerie complémentaires. Le médecin doit également continuer à rechercher cette fracture-luxation lors de l’interprétation des radiographies, car il a été estimé que 20% des lésions articulaires de Lisfranc sont manquées lors de la radiographie initiale.2, 4, 12 Ces études doivent inclure une mise en charge antéropostérieure, latérale, et les radiographies obliques du pied, car les vues non portantes du pied peuvent être normales.2, 3 Foster et Foster13 ont montré que le résultat radiographique le plus cohérent dans les lésions articulaires de Lisfranc était la perte d’alignement du bord médial du deuxième métatarsien et le bord médial du cunéiforme moyen. Si une lésion de Lisfranc est suspectée mais non confirmée par des radiographies, une imagerie par résonance magnétique ou une tomodensitométrie du pied doit être envisagée.5
Une fois le diagnostic établi, l’approche de traitement optimale et le pronostic sont sujets à controverse. Même s’il y a peu de consensus concernant la corrélation des résultats à long terme avec le degré de diastase entre les deux premières têtes métatarsiennes, les options de prise en charge actuelles sont basées sur le concept selon lequel des résultats plus satisfaisants découleront d’une réduction anatomique stable de la fracture. luxation.2, 4, 12 La plupart des chercheurs ont conclu qu’il y a peu de place pour la prise en charge non opératoire des fractures-luxations de Lisfranc lorsqu’une diastase de 2 mm ou plus est trouvée entre les bases du premier et du deuxième métatarsien et les cunéiformes médiaux et moyens, car il est difficile de maintenir la réduction anatomique par réduction fermée et immobilisation seules.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 recommandent une réduction chirurgicale pour tous les athlètes et personnes actives. Une réduction chirurgicale dès que possible après la blessure est recommandée par la plupart des chirurgiens orthopédistes. Trevino et Kodros12 recommandent une réduction chirurgicale dans les 24 heures suivant des blessures graves.Un délai de 1 à 2 semaines, cependant, pourrait être approprié pour permettre la résorption du gonflement des tissus mous et ne semble pas modifier les résultats à long terme.5 La correction chirurgicale après 6 semaines entraîne généralement de mauvais résultats fonctionnels.12
Réduction fermée ou ouverte avec une fixation interne par broche de Kirschner (fil K) La fixation interne a toujours été utilisée pour le traitement de ces blessures.14 L’utilisation de la réduction ouverte et de la fixation interne avec des vis AO (conforme aux normes internationales Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) s’est développée de plus en plus populaire pour les fractures-luxations de Lisfranc.12 Après la fixation par vis, la plupart des orthopédistes recommandent une immobilisation et un statut sans mise en charge pendant 8 à 12 semaines. Les vis peuvent être retirées après 12 semaines. La mise en charge complète n’est généralement pas autorisée tant que tout le matériel n’est pas retiré.