Résumé
Un test de grossesse urinaire négatif au service des urgences exclut traditionnellement le diagnostic de grossesse. Nous rapportons un cas rare de grossesse extra-utérine interrompue chez une patiente avec un test de grossesse urinaire négatif mais avec une gonadotrophine chorionique bêta humaine (β-hCG) sérique de 10 mUI / mL. Le patient a développé un hémopéritoine et a nécessité une laparoscopie par obstétrique et gynécologie (OB / Gyn). Ce cas met en évidence la faillibilité du test de grossesse urinaire pour diagnostiquer une grossesse précoce.
1. Introduction
La grossesse extra-utérine reste une des principales causes de décès chez les femmes en âge de procréer aux États-Unis. Les femmes les plus à risque comprennent celles de moins de 25 ans et d’ethnie non blanche. Au service des urgences (SU), l’identification rapide d’une femme enceinte avec une grossesse extra-utérine est essentielle car la rupture soudaine d’une trompe de Fallope peut entraîner un choc hémorragique. De plus, un diagnostic précoce peut permettre une intervention non opératoire et la préservation de la fertilité. La triade classique pour une grossesse extra-utérine de douleurs abdominales, d’aménorrhée et de saignements vaginaux n’est présente que chez environ 50% des femmes atteintes de cette maladie.
2. Présentation de cas
Une femme de 35 ans ayant des antécédents médicaux de trouble affectif bipolaire, d’anxiété, d’hémorroïdes et de polytoxicomanie s’est présentée au service d’urgence avec la plainte principale d’inconfort rectal. Elle a eu deux jours de douleurs abdominales diffuses irradiant dans le bas du dos, de dyspareunie, de dyschezie et de nausées sans vomissements. Elle a nié les plaintes urinaires, les pertes vaginales ou les saignements. Sa dernière période menstruelle remonte à quatre semaines.
Son examen physique – y compris les examens pelvien, rectal et abdominal – était sans particularité et ses signes vitaux étaient stables. L’analyse d’urine, la formule sanguine complète (CBC), le panel métabolique de base (BMP) et une préparation vaginale humide étaient tous dans les limites normales. Son test de grossesse urinaire était «faiblement positif» et sa β-hCG sérique était de 23 mUI / ml. Une échographie pelvienne n’a montré aucun signe de sac gestationnel et était par ailleurs sans particularité. On lui a diagnostiqué une grossesse précoce et de la constipation et on l’a référée pour une série de β- Mesures de hCG et imagerie pelvienne répétée.
Elle est retournée à notre service d’urgence trois jours plus tard avec des plaintes d’aggravation des douleurs abdominales, de nausées et de dysurie. Elle a nié des saignements vaginaux. L’examen physique a révélé des signes vitaux stables, de graves douleurs abdominales diffuses avec gardiennage, sensibilité au mouvement cervical et sensibilité annexielle bilatérale sans masses palpables. Son test de grossesse urinaire était négatif mais sa β-hCG sérique était de 10 mUI / mL. Son taux d’hémoglobine était passé de 13,2 g / dL trois jours plus tôt à 10,8 g / dL . La figure 1 montre les images échographiques pelviennes répétées, démontrant une grande collection de liquide complexe dans le cul-de-sac pelvien, représentant probablement une hémorragie sans signe de grossesse intra-utérine. OB / Gyn a pris la patiente à la salle d’opération pour une laparoscopie où elle a été diagnostiquée avec un hémopéritoine et une grossesse extra-utérine interrompue. Le tissu gestationnel a été identifié pendant la chirurgie. Sa récupération postopératoire n’a pas été remarquable.
3. Discussion
Diagnostiquer une grossesse extra-utérine interrompue avec un test de grossesse urinaire négatif est exceptionnellement rare et seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature. La liste suivante résume les cas rapportés de grossesses extra-utérines avec des tests de grossesse urinaires négatifs.
Dans une grossesse intra-utérine normale, les trophoblastes sécrètent de la β-hCG avec des taux sanguins atteignant 50 à 300 mUI / mL dans les deux semaines suivant la fécondation. Le test de grossesse urinaire deviendra généralement positif lorsque la β-hCG sérique est supérieure ou égale à 25 mUI / mL. Dans une grossesse intra-utérine précoce normale, le taux de β-hCG double environ toutes les 48 à 72 heures jusqu’à environ 60 à 90 jours après la conception. Seulement 15% des femmes ayant une grossesse extra-utérine auront des taux sériques de β-hCG qui augmentent d’une manière similaire aux grossesses intra-utérines normales. Le mécanisme le plus probable de faibles taux de β-hCG pendant la grossesse extra-utérine est la dégénérescence des trophoblastes qui entraînent l’arrêt de la production de β-hCG. D’autres causes peuvent inclure un petit nombre de villosités choriales présentes pour produire de la β-hCG, une synthèse anormale de β-hCG ou une clairance accrue de la β-hCG. Une femme avec une grossesse avortée verra son taux de β-hCG diminuer d’environ la moitié en 48 heures et passer à zéro en quelques jours.
Les cliniciens ne doivent pas utiliser le niveau de β-hCG pour déterminer le besoin pour une échographie si une femme enceinte présente des symptômes pouvant être compatibles avec une grossesse extra-utérine.Dans une étude, environ 25% des femmes enceintes aux urgences présentant des douleurs abdominales et / ou des saignements vaginaux ont été diagnostiquées avec une grossesse extra-utérine et une β-hCG inférieure à 1500 mUI / mL, soit le niveau traditionnel de β-hCG à dont une grossesse intra-utérine peut être vue à l’échographie. Dans une étude rétrospective des grossesses extra-utérines, les auteurs ont constaté que 25% des patientes avaient un taux de β-hCG inférieur à 1000 mUI / mL, mais une échographie pelvienne suspecte une grossesse extra-utérine. Notre cas illustre les défis actuels du diagnostic clinique associés à la grossesse extra-utérine. Dans le bon contexte clinique, il est important de ne pas exclure ce diagnostic potentiellement mortel avec un test de grossesse urinaire négatif.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent ne pas avoir de concurrence intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient Megan Christopher pour son soutien éditorial.