Utilisation des médicaments et élargissement de la gencive

Les bactéries, virus, néoplasmes et certains médicaments peuvent avoir un effet négatif sur la santé gingivale. L’élargissement de la gencive augmente le risque d’infection, de carie et de maladie parodontale et affecte négativement l’esthétique du sourire. Initiée par des facteurs systémiques et inflammatoires, l’élargissement gingival est souvent causé par des médicaments d’ordonnance courants. Ces médicaments – anticonvulsivants, inhibiteurs calciques (CCB) et immunosuppresseurs – favorisent des modifications de la fonction des fibroblastes, qui conduisent à une augmentation de la matrice extracellulaire du tissu conjonctif gingival (tableau 1). Afin de restaurer la fonction normale des fibroblastes et la santé gingivale, un autre médicament peut devoir être remplacé par le médicament incriminé. Lorsque la substitution n’est pas possible, l’excision chirurgicale du tissu gingival peut apporter un soulagement temporaire aux patients atteints d’une hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse.

La découverte de la phénytoïne en 1938 par Merritt et Putnam a permis une avancée majeure dans la prise en charge de patients atteints d’épilepsie.1 Peu de temps après son introduction, cependant, des rapports liant la phénytoïne à une prolifération gingivale ont commencé à faire surface.2 La sensibilité à ce médicament n’est pas universelle, car la prévalence de l’élargissement bénin varie selon les sous-groupes de population. L’élargissement gingival induit par les anticonvulsivants est significativement plus élevé chez les enfants et les patients institutionnalisés. Pour les patients non institutionnalisés, la prévalence de la prolifération gingivale causée par la phénytoïne est d’environ 50%, et la condition affecte le plus souvent les dents antérieures maxillaires (Figure 1) .3 Une hypertrophie gingivale apparaît généralement deux mois à trois mois après la prise de la première dose de phénytoïne. , atteignant sa gravité maximale environ 12 mois à 18 mois plus tard.

Depuis 1938, plusieurs agents anticonvulsivants ont été introduits – dont l’acide valproïque, la carbamazépine, le phénobarbital et la vigabatrine – pour tenter de surmonter les effets indésirables de la phénytoïne . Des cas d’hypertrophie gingivale ont également été notés avec ces agents, mais ces rapports sont rares et mal documentés.

En raison de son efficacité dans le contrôle des crises convulsives, ainsi que de son faible coût et de sa large disponibilité, la phénytoïne est toujours le médicament de choix pour le traitement de l’épilepsie – en particulier pour les crises de grand mal, du lobe temporal et psychomotrices. De nombreux patients sont réticents à le remplacer par une nouvelle classe d’anticonvulsivants, ce qui oblige les professionnels de la santé bucco-dentaire à reconnaître le risque accru et à être prêts à traiter l’hypertrophie gingivale induite par la phénytoïne dans ces populations de patients.

BLOQUEURS DE CANAUX DE CALCIUM

Cette classe de médicaments est largement utilisée pour gérer l’hypertension, l’angine de poitrine et les arythmies cardiaques supraventriculaires. Ces médicaments tirent leurs principaux effets thérapeutiques en empêchant l’influx d’ions calcium à travers les membranes cellulaires. Cependant, tous les CCB n’affectent pas la gencive de la même manière. La nifédipine est le CCB le plus fréquemment impliqué dans la prolifération gingivale d’origine médicamenteuse (Figure 2 à Figure 4) .4 Lederman et al ont été les premiers à signaler ses effets oraux négatifs en 1984, et des études ultérieures ont montré que la prévalence des effets indésirables variait de 14% à 83% .5–7

La prévalence des effets gingivaux négatifs est significativement plus faible avec le vérapamil et l’amlodipine (4,2% et 3,3%, respectivement).8,9 De nombreux rapports ont également associé une hypertrophie gingivale à la nouvelle génération de CCB, comme la félodipine, la nicardipine, la manidipine et le diltiazem.

IMMUNOSUPPRESSEURS

Les immunosuppresseurs réduisent l’incidence et la gravité du rejet d’allogreffe suite à des transplantations d’organes majeurs (par exemple, le foie, le pancréas, le cœur ou les poumons), ainsi que pour la gestion des maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde .

Depuis sa découverte par Borel et al en 1977, la cyclosporine A est devenue le médicament le plus couramment prescrit pour prévenir le rejet d’organe.10 Elle peut entraîner des effets secondaires graves, malheureusement, y compris la néphrotoxicité, l’induction d’un état diabétique , maux de tête chroniques et hypertrophie gingivale défigurante (Figure 5). La première publication de la prolifération gingivale a été rapportée chez des patients transplantés rénaux quatre semaines à six semaines après la dose initiale.11 L’élargissement était plus prononcé sur la face labiale de la gencive et était associé à des saignements importants. Cependant, lors de l’extraction chirurgicale des dents, l’élargissement était définitivement éliminé. La prévalence de l’hypertrophie gingivale associée à la cyclosporine A varie de 8% à 81%, les enfants et les adolescents étant les plus à risque.12,13

De nouveaux médicaments immunosuppresseurs, tels que le tacrolimus, le mycophénolate mophétil et le sirolimus, ont fourni alternatives pour la prise en charge des patients transplantés d’organes sans risque de prolifération gingivale.14

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Pendant la manifestation orale de chaque type d’hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse est similaire, ce n’est pas un facteur diagnostique. La tenue d’un historique médical détaillé du patient aidera les professionnels dentaires à établir un diagnostic précis. Au stade initial, les lésions peuvent apparaître comme un élargissement nodulaire ferme des papilles interdentaires et peuvent se présenter dans toute la cavité buccale. La prolifération gingivale affecte plus fréquemment la région antérieure, avec une plus grande prononcé sur les surfaces faciales / buccales que sur les surfaces palatines / linguales.15 L’élargissement peut aller d’une légère augmentation des papilles gingivales interproximales à un élargissement sévère des tissus marginaux et papillaires. Dans les cas graves, les papilles entières et les tissus environnants sont élargis, donnant aux tissus gingivaux un aspect lobulé (Figure 6).

L’élargissement peut s’étendre coronairement et interférer avec la mastication et la parole; de plus, dans les cas impliquant des dents antérieures, cela peut entraîner des problèmes esthétiques. Les tissus envahis créent des poches qui peuvent héberger des microbes pathogènes hors de la portée d’une brosse à dents ou de la soie dentaire.

Bien que ces médicaments n’affectent pas directement l’os alvéolaire sous-jacent, l’élargissement gingival peut se superposer chez les patients atteints de parodontite préexistante, ou les patients peuvent l’acquérir de manière concomitante. L’élargissement gingival peut se présenter sous différentes formes, allant de la gencive non enflammée, ferme et fibreuse au tissu gingival dominé par un œdème, un érythème et des saignements.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La surcroissance gingivale d’origine médicamenteuse manque marqueur clinique distinctif pour aider les professionnels de la santé bucco-dentaire à établir un diagnostic précis. Ces lésions imitent plusieurs conditions pathologiques qui se manifestent de manière similaire. L’élargissement peut être localisé ou généralisé. Une prolifération gingivale localisée peut être causée par un abcès parodontal, un fibrome ou un granulome pyogène (surcroissance tissulaire causée par une irritation, un traumatisme ou des fluctuations hormonales, telles que ressenties pendant la grossesse). La nature locale de ces lésions, ainsi que les signes et symptômes cliniques et les antécédents médicaux et dentaires du patient, aident à les différencier de l’élargissement gingival causé par l’utilisation de médicaments.

Hypertrophie gingivale généralisée pose un défi diagnostique difficile chez certains patients. Le facteur le plus souvent impliqué dans la majorité de l’élargissement gingival est le biofilm oral, qui doit être traité comme une prolifération gingivale induite par la plaque avec détartrage et surfaçage radiculaire, couplé à de bons soins personnels. Si les lésions persistent trois semaines à quatre semaines après le traitement, le patient doit être référé à un professionnel de la santé pour exclure la maladie systémique comme facteur causal. Un diabète non diagnostiqué ou mal contrôlé est un des principaux coupables, provoquant une hypertrophie gingivale inflammatoire généralisée et une destruction parodontale importante.

Les autres maladies systémiques susceptibles de provoquer une hypertrophie gingivale comprennent la leucémie aiguë, la granulomatose de Wegener et le scorbut. Une prolifération gingivale rapide accompagnée de saignements peut indiquer la présence d’une leucémie myéoblastique aiguë, d’une leucémie myéloïde chronique, d’une leucémie lymphocytaire aiguë ou d’une leucémie lymphoïde chronique. Parmi les patients diagnostiqués avec une leucémie myéloblastique aiguë, 5% présentent une hypertrophie gingivale comme première complication.16,17 La leucémie est une maladie maligne et sa résolution réussie dépend d’un diagnostic et d’un traitement précoces. Les professionnels de la santé bucco-dentaire doivent orienter les patients vers un professionnel de la santé lorsqu’une progression rapide de la prolifération est notée.16,17

Dans la granulomatose de Wegener, la gencive apparaît enflée et rouge vif, avec une surface granulaire décrite comme «gommes de fraise».  » Le diagnostic différentiel est suspecté par cette manifestation clinique caractéristique, mais il doit être confirmé par biopsie. Le scorbut, résultat d’une carence en vitamine C, est assez rare, mais les patients atteints de cette maladie peuvent présenter un gonflement et des saignements gingivaux sévères, accompagnés de dents mobiles. Les cliniciens peuvent compter sur une dose élevée de vitamine C et un traitement parodontal non chirurgical pour résoudre l’hypertrophie gingivale dans ce groupe de patients.

De plus, une prolifération généralisée peut être due à une maladie génétique rare appelée fibromatose gingivale héréditaire, qui est caractérisé par un élargissement progressif de la gencive. Ces cas nécessitent généralement une intervention chirurgicale pour retirer l’excès de tissu gingival fibrotique, mais la récidive des lésions est imprévisible. La nature fibrotique de ces lésions, ainsi que les antécédents médicaux et familiaux du patient, peuvent les différencier du médicament – prolifération gingivale induite.

ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

La pathogenèse du médicament induit l’élargissement gingival n’est pas entièrement compris. Cela pourrait être dû à une réduction de la dégradation du collagène par la collagénase ou au résultat d’une surproduction de substance fondamentale extracellulaire.18,19 D’autres voies possibles sont la présence d’un sous-ensemble de fibroblastes gingivaux génétiquement sensibles à ces médicaments.20 Johnson et al. l’effet synergique des cytokines pro-inflammatoires (IL-1b et IL-6) dans l’amélioration de la synthèse du collagène par les fibroblastes gingivaux humains comme un autre facteur possible impliqué dans cet élargissement.21

Le biofilm est un facteur de risque commun pour toutes les formes de la maladie parodontale inflammatoire, et sa présence exacerbe l’hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse. D’autres facteurs de risque peuvent inclure le sexe, car les hommes sont trois fois plus susceptibles de développer une prolifération gingivale que les femmes.22 L’âge est inversement corrélé à l’hypertrophie gingivale induite par la phénytoïne et la cyclosporine A, car les enfants et les adolescents ont une prévalence plus élevée de ces lésions que les adultes. .23 En ce qui concerne la posologie, des rapports contradictoires font état d’une association entre la gravité de l’hypertrophie et la prise quotidienne de l’une de ces classes de médicaments. La majorité des rapports n’ont pas réussi à détecter une relation significative entre la posologie du médicament et la gravité de l’hypertrophie gingivale.18

TRAITEMENT

Le traitement le plus efficace de l’hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse est l’arrêt du drogue incriminée. Les prestataires médicaux peuvent remplacer les BCC par des bêtabloquants, des diurétiques ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, par exemple – aucun d’entre eux n’affectant les tissus buccaux. La phénytoïne peut être remplacée par la carbamazépine, l’éthosuximide ou le valproate de sodium.24 La cyclosporine A peut être remplacée par le tacrolimus. Malgré ces options, les médecins et les patients sont souvent réticents à passer à un régime différent, en particulier lorsque la maladie est bien contrôlée ou que d’autres options ont déjà été explorées. Si le changement de médicament n’est pas une option, certaines lésions peuvent être gérées de manière non chirurgicale. Les lésions légères de l’élargissement gingival induit par le CCB répondent favorablement au détartrage et au surfaçage radiculaire et aux bains de bouche antimicrobiens.

Une bonne hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prévenir une inflammation supplémentaire et maintenir les résultats positifs obtenus avec des soins professionnels, y compris un traitement parodontal non chirurgical périodique.Quant à l’élargissement induit par la phénytoïne, la réponse gingivale au détartrage et au surfaçage radiculaire n’est pas aussi favorable en raison de la forte teneur en collagène dans les lésions, ce qui empêche un rétrécissement important des tissus. la gingivectomie peut éliminer les pseudo-poches, restaurer l’architecture, l’apparence et la fonction des tissus. Cette procédure est réalisée avec des lames, des couteaux chirurgicaux, des unités électrochirurgicales ou des lasers (Figure 7). La récidive de l’hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse a été signalée dans des cas traités par des méthodes chirurgicales ou non chirurgicales – en particulier si l’arrêt du médicament incriminé n’était que temporaire ou non une option en premier lieu. La récidive peut survenir dès trois à six mois après l’intervention et touche jusqu’à 40% des patients.25 La récidive est plus fréquente chez ceux qui ont une mauvaise hygiène bucco-dentaire ou qui n’ont pas accès à des soins professionnels (Figure 8).

L’élargissement gingival d’origine médicamenteuse est une affection courante qui peut être causée par une variété de médicaments. Ces lésions manquent de marqueurs cliniques distinctifs des lésions associées à la plaque et peuvent être difficiles à diagnostiquer. Des antécédents médicaux détaillés aideront les cliniciens à déterminer l’étiologie, le diagnostic et les options de traitement pour les patients présentant une hypertrophie gingivale d’origine médicamenteuse.

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