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Problema: i professionisti che lavorano in unità ostetriche possono sentirsi sicuri di somministrare solfato di magnesio per via endovenosa (IV) per il trattamento del travaglio pretermine e della preeclampsia. Tuttavia molti errori, alcuni fatali, sono stati segnalati con questo farmaco. La maggior parte di questi errori era il risultato di scarsa familiarità con intervalli di dosaggio sicuri e segni di tossicità, monitoraggio inadeguato del paziente, errori nella programmazione della pompa e confusione tra solfato di magnesio e ossitocina.

Un resoconto dettagliato degli errori con solfato di magnesio è stato pubblicato.1 Nell’arco di pochi anni, gli autori, che sono stati coinvolti in una revisione in corso di incidenti ostetrici negli Stati Uniti, hanno accumulato 52 segnalazioni di overdose accidentali di solfato di magnesio. Simpson e Knox hanno descritto 12 casi in dettaglio, rivelando eventi precipitanti comuni.1 Di seguito sono riportati alcuni scenari tratti dal loro articolo:

Un’infermiera ha riavviato accidentalmente un’infusione di solfato di magnesio invece di iniziare una nuova infusione di ossitocina dopo che una madre aveva partorito. Sebbene l’infusione fosse stata somministrata durante il travaglio pretermine, rimase collegata al sito Y del paziente, nonostante il fatto che l’infusione fosse stata interrotta e non fosse più somministrata. La soluzione di ossitocina è stata collegata alla linea IV del paziente, ma la soluzione di solfato di magnesio è stata avviata per errore. La madre è stata trovata non responsiva ed è rimasta in uno stato vegetativo persistente.

Prima che un paziente venisse trasferito all’unità postpartum, l’infermiera aveva accidentalmente sostituito la soluzione di Ringer lattato di una madre con una sacca da un litro senza etichetta di solfato di magnesio che era stato preparato da un’altra infermiera per un paziente diverso. Poiché la madre aveva la preeclampsia, una soluzione di solfato di magnesio era già stata infusa quando è stata appesa la seconda soluzione. Dopo che la paziente è stata portata nell’unità post-parto affollata e a corto di personale, è stata successivamente trovata in arresto respiratorio e ha sviluppato un’encefalopatia anossica.

Un’infermiera ha preparato un sacchetto di solfato di magnesio (40 g / L) e ha iniziato un’infusione a 200 ml / ora per erogare una dose in bolo da 4 g (100 ml) in 30 minuti. Dopo essere rimasta con il paziente per 20 minuti, l’infermiera è stata improvvisamente chiamata via. È tornata 25 minuti dopo per scoprire che il paziente aveva ricevuto una dose di carico di 6 g. La paziente era arrossata e nauseata, aveva respirazioni superficiali e non era in grado di muovere le estremità. Preoccupato per la tossicità, il medico ha ordinato un test della soluzione, che ha rivelato una concentrazione di 80 g / L. L’infermiera aveva letto male le etichette della fiala e aveva aggiunto troppo solfato di magnesio alla sacca per flebo. Il paziente aveva effettivamente ricevuto una dose di carico di 12 g; fortunatamente si è ripresa senza danni permanenti.

Un’infermiera ha recuperato due sacche di soluzione di Ringer lattato dal brodo e ha aggiunto 40 g di solfato di magnesio a una sacca. Dopo aver somministrato una dose in bolo da 6 g, ha iniziato l’infusione a 3 g / ora e ha appeso una soluzione di mantenimento della soluzione di Ringer lattato a 300 ml / ora. Diverse ore dopo, il paziente riferì di sentirsi arrossato e nauseato. L’infermiera le disse che erano prevedibili questi sintomi. Dopo poco tempo l’infermiera osservò il paziente dormire. Successivamente, i membri della famiglia hanno scoperto che il paziente non respirava e non aveva polso. Gli sforzi di rianimazione non hanno avuto successo. Un’analisi ha rivelato che la soluzione di mantenimento (300 ml / ora) conteneva 40 g di solfato di magnesio e la sacca etichettata come solfato di magnesio conteneva solo la soluzione di Ringer lattato. L’etichetta della miscela era stata posizionata sulla busta sbagliata della soluzione di Ringer lattato.

Raccomandazioni per la pratica sicura: nell’articolo, Simpson e Knox hanno notato che il paziente si trasferisce a unità con livelli di personale inferiori, ambienti caotici e assegnazioni infermieristiche modificabili erano i fattori più comuni tra i diversi errori che hanno portato alla morte. Per ridurre il rischio di danni durante la somministrazione di solfato di magnesio a pazienti ostetrici, tutti gli operatori sanitari dovrebbero considerare quanto segue:

1. Soluzioni premiscelate. Gli infermieri non dovrebbero essere costretti a miscelare soluzioni di solfato di magnesio. Dovrebbe essere invece disponibile una concentrazione standard di soluzioni premiscelate disponibili in commercio per dosi bolo e infusioni di mantenimento. Simpson e Knox suggeriscono inoltre di utilizzare soluzioni premiscelate da 20 g / 500 ml (non 40 g / L) per ridurre le lesioni in caso di incidente a flusso libero. Evitare concentrazioni non standard. Le dosi di bolo devono essere somministrate in infusioni piggyback premiscelate separate; non devono essere somministrati dall’infusione di mantenimento.

2. Righe dell’etichetta. Il tubo IV deve essere etichettato vicino alla pompa IV. Quando si iniziano le infusioni o quando si regola la velocità, il tubo deve essere tracciato manualmente dalla sacca IV, alla pompa e quindi al paziente per la verifica.

3. Protocolli .Devono essere stabiliti protocolli di dosaggio e somministrazione e set di ordini standard per il solfato di magnesio. Simpson e Knox suggeriscono anche di standardizzare l’unità di misura utilizzata per prescrivere solfato di magnesio (grammi, mEq) e riportare i valori di laboratorio (mg / dL, mEq / L, mmol / L). È preferibile una pompa per infusione, preferibilmente una “pompa intelligente” con avvisi relativi all’intervallo di dosaggio operativo. Se il farmaco viene interrotto, la sacca di infusione e il tubo devono essere rimossi immediatamente dal sito di accesso del paziente, dalla pompa e dall’asta IV per prevenire successive infusioni accidentali. . La sacca deve essere smaltita correttamente.

4. Doppi controlli. Dovrebbe essere richiesto un doppio controllo indipendente del farmaco, concentrazione, velocità di infusione, impostazioni della pompa, collegamento della linea e paziente prima di somministrare il solfato di magnesio EV. I sistemi di codici a barre point-of-care possono essere utilizzati anche per verificare il farmaco, la forza e il paziente. Durante il trasferimento dei pazienti, l’infermiera ricevente e l’infermiera che effettua il trasferimento devono verificare il farmaco, la concentrazione, l’attaccamento della linea e le impostazioni della pompa al letto del paziente confrontandole con l’ordine originale.

5. Monitoraggio. I segni vitali del paziente, la saturazione di ossigeno, i riflessi tendinei profondi e il livello di coscienza devono essere monitorati Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e anche l’attività uterina materna è essenziale se il farmaco viene utilizzato per il travaglio pretermine. Il paziente deve essere valutato per segni di tossicità (ad es. Alterazioni della vista, sonnolenza, arrossamento, paralisi muscolare, perdita dei riflessi rotulei) o edema polmonare. Se si osservano questi segni, è necessario avvisare un medico. Durante la somministrazione del bolo, un membro del personale deve rimanere al capezzale del paziente per supervisionare il monitoraggio continuo. Si suggeriscono successivi intervalli di valutazione di 15 minuti per la prima ora, 30 minuti per la seconda ora e poi ogni ora.

6. Valutazione della tossicità. In caso di dubbi sulla tossicità, potrebbero essere necessari test di laboratorio. Tuttavia, Simpson e Knox avvertono che i livelli tossici possono variare tra i pazienti. Pertanto, una valutazione clinica è importante quanto la determinazione dei livelli sierici di magnesio. I pazienti e i loro caregiver dovrebbero essere istruiti sui segni di tossicità da segnalare.

7. Rapporti di personale. I modelli di personale dovrebbero essere sufficienti per consentire il tempo per un monitoraggio adeguato sulle unità antepartum e postpartum.

8. Preparazione alle emergenze. Dovrebbero essere stabilite procedure standard per i membri del personale per rispondere alle emergenze causate da overdose. Si consiglia di immagazzinare gluconato di calcio sull’unità, con le istruzioni per l’uso in pazienti con depressione respiratoria.