Cerebrale ischemische gebeurtenissen die verband houden met ‘bubbelonderzoek’ voor identificatie van rechts naar links shunts

In de Verenigde Staten treft ischemische beroerte ongeveer 678.000 personen per jaar (87% van alle beroertes) .1 Bijna 30% van alle ischemische beroertes wordt geclassificeerd als embolisch2 en bij jonge mensen zelfs 43% als cryptogeen.3 Bij het zoeken naar een embolische bron die de ischemische beroerte verklaart, wordt vaak diagnostisch getest op de aanwezigheid van een patent foramen ovale (PFO ) of andere cardiale rechts naar links shunts gezien de gerapporteerde associatie van beroerte met PFO, vooral bij jonge patiënten. Er zijn verschillende methoden beschikbaar voor de detectie van een rechts-naar-links-shunt, waaronder transthoracale en transesofageale echocardiografie (respectievelijk TTE en TEE) en transcraniële Doppler-echografie (TCD). Deze methoden omvatten vaak de intraveneuze injectie van geroerde zoutoplossing gemengd met lucht (“bellenonderzoek”) en een shunt wordt bevestigd wanneer er een snelle detectie is van de doorgang van microbellen naar de linkerkant van het hart (TTE en TEE) of cerebrale circulatie. Hoewel TEE over het algemeen als een veilige procedure wordt beschouwd 4, bestaat er een theoretische bezorgdheid over het veroorzaken van paradoxale cerebrale luchtembolie, die kan resulteren in een acute ischemische beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval (TIA). Dergelijke embolie is gemeld bij dergelijke procedures. als lijnplaatsing, hartchirurgie en trauma Eerdere rapporten suggereerden ook dat deze complicatie kan optreden tijdens bellenonderzoek4–7 en wanneer indocyanine groene kleurstof als contrastmiddel werd gebruikt 8, maar de beschikbare gegevens over de specifieke kenmerken van deze complicatie blijven beperkt. In het huidige rapport presenteren we 5 patiënten die symptomen van cerebrale ischemie ontwikkelden die verband hielden met de prestatie van een BS tijdens evaluatie van rechts naar links shunts.

Methoden

Onlangs zijn elektronische en op internet gebaseerde bronnen beschikbaar gesteld om de communicatie tussen artsen te verbeteren. In dit rapport hebben we dergelijke middelen gebruikt om informatie te verzamelen over cerebrale ischemische gebeurtenissen die verband houden met de prestaties van een diagnostisch BS. De American Academy of Neurology heeft in 2006 een lijst opgesteld om de communicatie tussen de leden van de beroerte-sectie te verbeteren. De lijst werkt als een digitale chatroom waarin leden vragen, antwoorden of opmerkingen kunnen plaatsen. Van de 981 leden in de slagsectie zijn er 739 actieve leden van de lijst. Met behulp van deze online beschikbare methode plaatste een lid een vraag over de veiligheid van BS bij patiënten met een rechts-naar-links shunt. Er werd een gestandaardiseerde vragenlijst gebruikt om gegevens over elke patiënt te verzamelen en de details van elk geval werden beoordeeld en de bevindingen werden gebundeld.

Resultaten

Sinds januari 2008 is een er zijn gemiddeld 113 posts per maand geregistreerd in de lijst van de American Academy of Neurology. Vijf neurologen met expertise op het gebied van vasculaire neurologie van 4 verschillende instellingen die erkend zijn als centra voor beroerte, beantwoordden de vraag van één lid en er werden 5 gevallen geïdentificeerd (tabel). Voorbeelden van positieve BS worden getoond tijdens TTE (Figuur 1) en tijdens TCD (Figuur 2). In 2008 werden 3314 BS verricht in de 4 instellingen waar gevallen werden gemeld, waaronder BS verricht tijdens TTE-, TEE- en TCD-onderzoeken.

Casus 1

Een 90-jarige vrouw ontwikkelde een plotseling begin van horizontale diplopie en duizeligheid onmiddellijk na een TCD met BS uitgevoerd voor evaluatie van acute ischemische beroerte. Haar onderzoek bracht nieuwe rechter internucleaire oftalmoplegie aan het licht. Brain MRI bevestigde een nieuw acuut infarct in het rechter pontine tegmentum. Twee dagen eerder werd ze opgenomen na een verlamming van het linkerbeen en sensorisch verlies. Ze werd behandeld met intraveneuze weefselplasminogeenactivator met een aanzienlijke verbetering van de kracht in het been. Initiële MRI van de hersenen onthulde bilateraal foci van beperkte diffusie in de frontopariëtale gebieden; linker frontale, occipitale en temporale lobben; en bilaterale cerebellaire hemisferen. Diagnostische evaluatie omvatte een CT-angiogram die geen significante stenose van de intra- of extracraniële circulatie vertoonde. TTE was negatief voor embolische bron en werd als onvoldoende bewijs van PFO beschouwd. Ze werd behandeld met plaatjesaggregatieremmers en na 4 maanden follow-up werd verbetering van diplopie gemeld, maar bij onderzoek werd aanhoudende internucleaire oftalmoplegie gezien.

Casus 2

Een 80-jarige vrouw onderging TTE met BS voor evaluatie van dyspneu en vermoedelijk een rechts-naar-links-shunt. Ze had een voorgeschiedenis van hepatopulmonaal syndroom gerelateerd aan de ziekte van Crohn en idiopathische cirrose. Binnen 2 minuten na BS-prestatie vertoonde ze een plotseling begin van linkszijdige zwakte. Onderzoek bevestigde hemiparese links. Haar symptomen duurden 30 minuten en verdwenen volledig. CT en MRI van het hoofd waren negatief voor acute beroerte of lucht in de intracraniële circulatie. De TTE en BS tijdens de gebeurtenis waren consistent met de intracardiale shunt, maar er werd ook een extracardiale shunt vermoed gezien het vertraagde grote volume microbellen dat in het linker atrium werd waargenomen. Pulmonale perfusiescan bevestigde een extra pulmonale rechts naar links shunt. Onderzoek op 1 uur na de gebeurtenis was normaal. Er werd geen aanvullende antitrombotische therapie gebruikt.

Casus 3

Een 42-jarige vrouw presenteerde zich met een plotselinge verlamming van de linker bovenste extremiteit ongeveer 5 minuten na een TEE met BS gedaan voor evaluatie van acute ischemische beroerte. Haar symptomen begonnen binnen 5 minuten te verbeteren en na 30 minuten waren ze volledig verdwenen. Ze werd 3 dagen eerder in het ziekenhuis opgenomen nadat ze een nieuw begin van diplopie, linkszijdige paresthesieën en linkerhemiparese had vertoond na gebruik van methamfetamine. Ze had een voorgeschiedenis van 3 eerdere ischemische beroertes, misbruik van polysubstantie (methamfetamine, cocaïne, alcohol), migraine met aura, roken en gebruik van orale anticonceptie. Haar onderzoek bij opname bracht een gedeeltelijke verlamming van de derde hersenzenuw en milde linkerhemiparese aan het licht. De eerste MRI van de hersenen bevestigde een infarct in de rechter middenhersenen. MR-angiografie van het hoofd en de nek toonde een normale bloedsomloop. Onderzoek na de nieuwe symptomen nadat BS ongewijzigd was. Herhaal hersen-MRI toonde extra focus van een acute beroerte van de middenhersenen (Figuur 3). Diagnostische evaluatie, waaronder een TTE en TEE, onthulde een extracardiale rechts-naar-links shunt, en contrast thorax CT bevestigde een pulmonale arterioveneuze malformatie.

Geval 4

Een 49-jarige vrouw vertoonde een nieuw begin van visusstoornissen tijdens het uitvoeren van een Valsalva-manoeuvre op het moment van TTE met BS gedaan voor evaluatie van eerdere terugkerende ischemische beroertes. Haar gezichtsstoornis was vergelijkbaar met eerdere visuele aura van migraine, maar loste niet op na enkele dagen. Haar geschiedenis omvatte mitralisklepprolaps en aortaregurgitatie, migraine en een grote vleesboom die de iliacale aderen bilateraal samendrukt. Onderzoek vóór de indexgebeurtenis toonde zwakte in het rechter ondergezicht en verminderde sensatie in de rechter V2-verdeling. Na het indexgebeurtenis had ze ook een linker inferieure quadrantanopsie. Hersen-MRI bevestigde een subacuut rechter occipitaal infarct en toonde oude infarcten in de linker frontale en pariëtale lobben en de linker corona radiata. Diagnostische evaluatie van haar beroertes omvatte een TTE die zowel intra- als extracardiale shunt suggereerde. Ze onderging een inferieure vena cava filterplaatsing aangezien diepe veneuze trombose in de iliacale ader niet kon worden uitgesloten. Ze onderging ook een sluiting van een PFO met een Amplatzer-apparaat en werd behandeld met aspirine. Ze had daarna geen terugkerende symptomen en een follow-up TTE toonde geen bewijs van een resterende PFO of een rechts-naar-links-shunt.

Geval 5

A 42 -jarige vrouw vertoonde duizeligheid en paresthesieën van linker gezicht en hand binnen enkele minuten na een TTE met BS gedaan voor evaluatie van terugkerende migraine en geïsoleerde visusstoornissen.Ze had een voorgeschiedenis van migraine en het fenomeen van Raynaud en gebruikt orale anticonceptiva. Haar onderzoek ten tijde van de indexgebeurtenis toonde een verminderde linkerzijdige sensatie in het gezicht en de hand. Hersen-MRI was negatief voor een acuut infarct. TTE was consistent met een PFO en extracardiale shunt. Ze werd behandeld met aspirine en haar symptomen verdwenen volledig gedurende 2 weken zonder terugkerende gebeurtenissen.

Discussie

Uit de huidige studie bleek dat TIA en kleine beroertes kunnen optreden bij patiënten die BS ondergaan. Onze patiënten ervoeren symptomen van hersenischemie op het moment van, of onmiddellijk na, de injectie van microbellen. Zowel cardiale als pulmonale rechts naar links shunts waren betrokken. Neurologische afwijkingen waren van voorbijgaande aard of mild als ze aanhielden. Hersen-MRI-bevindingen bij patiënten met een beroerte lieten een kleine infarctgrootte zien en verschilden qua uiterlijk niet van infarcten veroorzaakt door een ander mechanisme dan luchtembolie in de hersenen.

Het gebruik van ‘contrast’ bij echocardiografie is al bijna bekend. 40 jaar.9 Verschillende contrastmiddelen zoals zoutoplossing gemengd met lucht, dextrose en water, het eigen bloed van de patiënt, koolstofdioxidegas, waterstofperoxide, gesonificeerd jodiumhoudend contrast en andere commercieel verkrijgbare middelen zijn gebruikt om hartstructuren opaak te maken met behulp van echocardiografie. op basis van een onderzoek onder 363 artsen erkende de American Society of Echocardiography dat er een risico is op voorbijgaande bijwerkingen (0,062%), waaronder TIA’s, maar suggereerde dat de diagnostische voordelen van de procedure nog steeds groter waren dan de risico’s zolang er voorzorgsmaatregelen werden genomen. 4 In het bijzonder dient men de injectie van zichtbare hoeveelheden lucht te voorkomen (dwz lucht die niet langer in de vorm van microbellen is, veroorzaakt door het roeren en zich heeft verzameld als een bloeden aan de bovenkant van de injectiespuit), vooral bij patiënten met een rechts-links shunt of arteriële katheters.

Onze casusreeks suggereert de noodzaak om de procedure en de standaardisatie ervan opnieuw te onderzoeken. Verschillende mogelijkheden kunnen het potentiële mechanisme voor ischemische gebeurtenissen verklaren. Een overweging is dat de anatomie of fysiologie van deze patiënten hen vatbaar maakte voor gebeurtenissen. De aanwezigheid van een atriaal septum aneurysma verhoogt de kans op een beroerte bij patiënten met PFO en zou een factor kunnen zijn bij de 2 patiënten in onze serie die uitsluitend zonder TEE werden bestudeerd. Bij 3 van onze patiënten werd echter geen aneurysma gemeld op echocardiografie. De grootte van de shunt is gesuggereerd als een anatomisch kenmerk dat vatbaar kan zijn voor paradoxale hersenischemie10; de afmetingen van de shunt bij onze patiënten waren echter niet bijzonder groot. Bovendien heeft een recente studie de rol van de shuntgrootte bij terugkerende beroerte in twijfel getrokken.11 Het is ook mogelijk dat de operators de injectie van het volume van geagiteerde zoutoplossing niet hebben beperkt nadat een duidelijke matige of grote intracardiale shunt werd gedetecteerd met behulp van kleurendoppler. tijdens echocardiografie.

Er kan worden aangevoerd dat hartziekte bijdraagt aan de aggregatie van microbellen, aangezien wordt aangenomen dat dit de basis is voor de vorming van circulerende gasvormige microbellen bij sommige patiënten met mechanische kleppen.12 Als hartziekte vatbaar kan zijn voor spontane microbellen, kan het ook een risico van aggregatie en vergroting van geïnfundeerde microbellen vormen. Bij onze patiënten werd echter geen significante hartziekte vastgesteld.

Een andere overweging is dat fysiologische factoren mogelijk hebben bijgedragen aan het optreden van hersenischemie. Al onze patiënten waren vrouwen en 3 hadden een voorgeschiedenis van migraine. Er is een sterke associatie tussen PFO en migraine beschreven.13 Zowel PFO als migraine worden in verband gebracht met een beroerte.14 Migraine-vasospasme (zonder hoofdpijn) veroorzaakt door de doorvoer van microbellen naar de hersenen kan leiden tot ischemische gebeurtenissen. Microbellen en vasospasmen zouden in dit scenario cofactoren zijn. In experimentele onderzoeken is aangetoond dat de depressie zich uitbreidt na injectie van microbellen.15 De patiënt bij wie het beroerte-tekort hetzelfde was als haar visuele aura van migraine, is in dit opzicht van belang. Nogmaals, het ontbreken van eerdere rapporten hierover maakt dit onwaarschijnlijk. Er werden geen andere patiëntgerelateerde fysiologische factoren geïdentificeerd die bijdragen aan het optreden van deze gebeurtenissen.

Het lijkt erop dat het optreden van de BS zelf de waarschijnlijke oorzaak was van de hersenischemie bij deze patiënten. De ischemische gebeurtenissen traden in alle gevallen onmiddellijk of binnen enkele minuten na de injectie op. Technische overwegingen van de procedure kunnen verband houden met de gebeurtenissen. Een aspect van de procedure dat vatbaar zou kunnen zijn voor symptomatische embolisatie, is het creëren en in stand houden van grote bellen die samenkomen en in staat worden om kleine slagaders in de hersenen af te sluiten.Dergelijke bellen zouden kunnen worden gegenereerd als het lucht-zoutmengsel vóór injectie onvoldoende door de kraan tussen de 2 spuiten werd geschud; als de gebruikte naald te groot was; of als de injectiespuit waaruit de laatste injectie wordt gemaakt, onder een minder dan verticale hoek ten opzichte van de injectieplaats werd gehouden.

Een grotere naaldmaat wordt als belangrijk beschouwd om snel microbellen af te geven voordat ze uiteenvallen. Paradoxaal genoeg kan een grotere naaldmaat ook de overdracht van grotere bellen mogelijk maken, die dan kunnen samensmelten en mogelijk occlusief worden.

Door de hoek van de injectiespuit kunnen ook grotere bellen het veneuze systeem binnendringen in plaats van aan het proximale uiteinde vast te houden . Grotere, duurzame microbellen zullen minder snel de circulatie bereiken als de injectie wordt gedaan terwijl de spuit verticaal wordt gehouden. In deze positie stijgen grotere bellen naar de bovenkant van de spuit en kan de technoloog de laatste 0,5 tot 1,0 ml vloeistof achterhouden om te voorkomen dat deze bellen in de bloedsomloop komen.

Het optreden van een beroerte geassocieerd met BS is onbekend. In onze instellingen hebben we een lage incidentie vastgesteld gezien de frequentie van BS die per jaar wordt uitgevoerd. Ons vermogen om de incidentie vast te stellen, wordt echter aangetast door onzekerheid over de rapportage van de patiënt, sedativa die tijdens de onderzoeken worden gebruikt (vooral TEE) en het niet-bewust zijn van de arts van kleine veranderingen bij patiënten met significante tekorten door hun recente en eerdere beroertes.

p> Onze casussen illustreren ook dat BS niet alleen bij jonge patiënten wordt uitgevoerd. Onze serie omvatte 2 oudere patiënten, wat aangeeft dat leeftijd geen bepalende factor is om in aanmerking te komen voor BS-evaluatie. Patiënten met beroertes met een onzekere etiologie kunnen op elke leeftijd voorkomen.

We zijn ons bewust van slechts één consensusprotocol voor het uitvoeren van, of het trainen in, detectie van shunts met behulp van BS. Dit werd alleen voor TCD bedacht.16 Uit enquêtegegevens van verschillende artsen bleek dat de benaderingen aanzienlijk verschillen wat betreft de manier waarop bellen worden gemaakt en gebruikt, wat de noodzaak van standaardisatie impliceert door organisaties die richtlijnen en overzicht bieden voor echografie.4

Het huidige rapport benadrukt het voordeel van het gebruik van elektronische bronnen om de communicatie tussen artsen te verbeteren, wat vooral belangrijk is om ongebruikelijke complicaties op te sporen die verband houden met procedures zoals een beroerte in verband met BS. Helaas gebruikten we de lijst functies als een digitale chatroom en kunnen we niet bepalen hoeveel leden de geposte vraag bekijken. Deze beperking leidt tot onderrapportage, omdat het aantal niet-reagerende deelnemers onbekend is.

De bijzondere zwakte van ons onderzoek is de kleine steekproefomvang, wat discussie en conclusies speculatief maakt. De waarde van het werk is echter dat het lezers attent maakt op een belangrijk risico op BS. Bij de uitleg van de voordelen en risico’s van BS moet wellicht de vermelding van “beroerte” worden opgenomen, ondanks de vermoedelijke lage maar onbekende werkelijke incidentie.

Conclusie

Risico op beroerte door paradoxaal embolisatie van microbellen bestaat en kan klinisch significant zijn. Hoewel wordt aangenomen dat de kleine omvang en kortstondige integriteit van microbellen deze risicovrij maken, kan dit blijkbaar niet worden gegarandeerd.

Omdat we de precieze basis niet kunnen achterhalen. voor hersenischemie bij de hier gerapporteerde patiënten, suggereert onze ervaring een belangrijke mogelijkheid voor kwaliteit van zorg, het creëren van een register waarmee aanvullende gegevens kunnen worden verzameld die het mogelijk maken om zowel de incidentie als het mechanisme van beroerte geassocieerd met microbelleninfusie te identificeren. registratie kan ook helpen bij het vaststellen van de opbrengsten van verschillende protocollen voor bellenonderzoeken, wat naar verwachting de ontwikkeling van een uniforme, optimale benadering voor het uitvoeren van deze procedures zou vergemakkelijken.

Footnotes