Escolha com sabedoria: Diagnóstico preciso
O diagnóstico preciso da doença do olho seco começa com um histórico completo do caso. Normalmente, médicos e pacientes se concentram na frequência e no início dos sintomas. Desfoque, sensação de corpo estranho e fotossensibilidade afetam a capacidade do paciente de trabalhar confortavelmente, dirigir com segurança e aproveitar a vida. No entanto, uma história completa de um paciente com doença do olho seco deve ir além de como o paciente se sente. Um histórico médico completo é necessário para estabelecer a raiz da reclamação do paciente e pode apontar para uma deficiência específica do filme lacrimal. Medicamentos, doenças sistêmicas e história cirúrgica são essenciais para fornecer o quadro completo.
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Os plugues punctais podem fornecer alívio significativo ao paciente com diminuição da lacrimação. O teste de diagnóstico é essencial para diferenciar a doença do olho seco por deficiência aquosa (ADDE) da doença do olho seco por evaporação (EDE). O teste de tira de Schirmer é o método mais comum de avaliação da produção aquosa. No entanto, o teste de mais de 100 anos não é isento de problemas. Oferece baixa especificidade, sensibilidade e reprodutibilidade. Além disso, os pacientes que frequentemente apresentam dor como reclamação descobrem que as tiras de Schirmer adicionam insulto à lesão. O teste de fio vermelho de fenol (PRT) está surgindo como uma alternativa às tiras de Schirmer convencionais. PRT usa um fio inserido no saco conjuntival temporal de um olho anestesiado. O pH das lágrimas muda o fio de amarelo para vermelho e indica o volume da lágrima. Embora relatado ser mais sensível e confortável para os pacientes, o júri ainda não decidiu exatamente o que mede o PRT.1
Embora o teste de Schirmer e o PRT validem o diagnóstico de ADDE, é igualmente informativo descartar um componente EDE . A realização de meibografia e análise da espessura da camada lipídica ajudam a determinar se existe um mecanismo misto para a doença do olho seco do paciente. Uma vez que o diagnóstico de ADDE tenha sido feito, prosseguir com os tampões punctais é um curso razoável se o paciente não conseguiu resolver com tratamentos menos invasivos.
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Elimine o risco dos negócios arriscados
Os riscos associados aos plugues pontuais são geralmente muito baixos e facilmente gerenciados. Sensação de corpo estranho (FBS) ou irritação após a inserção é a reclamação mais comum (60 por cento de todas as relatadas) .2 Se o paciente tiver uma sensação de consciência vs. FBS, considere encorajar uma reavaliação após 24 horas. Se a consciência persistir ou a queixa refletir dor, o reposicionamento ou remoção elimina o problema. A inserção de um plugue do tipo “baixo perfil” pode permitir um uso mais confortável.
Pode ocorrer epífora se a EDE for tratada com uma oclusão pontual. Na verdade, alguns médicos usam a epífora após a inserção do plugue como indicador diagnóstico de evaporação ressecamento. Felizmente, os testes de diagnóstico convencionais e uma tentativa com um tampão de colágeno temporário costumam diminuir a ocorrência. Mais uma vez, extrair o tampão resolverá o problema.
Infecções como dacriocistite representam um risco maior. A remoção do tampão e o início de um antibiótico, como uma fluoroquinolona de quarta geração, é recomendado. Ocasionalmente, uma intervenção cirúrgica é necessária, como dacriocistorrinostomia.
Pode ocorrer erosão canalicular punctal abaixo do tampão devido à irritação crônica. Após a remoção do tampão , um antibiótico e um esteroide tratam as queixas agudas. Raramente, a sutura é necessária para reconstruir a puncta. Pacientes com olho seco que sofrem simultaneamente de alergia ocular podem apreciar um aumento no sim ptoms. Quando um volume lacrimal aumentado é mantido, o olho é banhado por mediadores inflamatórios. Esses mediadores podem aumentar a coceira e vermelhidão.2
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Meça duas vezes, conecte uma vez
Antes de selecionar um plugue ou usando um medidor para medir, pare e observe o ponto atrás da lâmpada de fenda. Conhecer o terreno geralmente economiza tempo para o médico e frustração para o paciente. Usando um medidor, geralmente fornecido pelo fabricante, meça o ponto para o tamanho de plugue apropriado. O ideal é que a abertura punctal se estique ligeiramente quando o plugue for inserido corretamente. Pode-se notar um leve branqueamento. Se nenhuma resistência for sentida, o próximo tamanho deve ser tentado. Da mesma forma, se uma resistência significativa for apreciada, uma redução do tamanho é garantida. A medição dos pontos das outras pálpebras é recomendada devido às potenciais variações anatômicas de tamanho e orientação. Em caso de dúvida, não force o plugue no lugar. Lembre-se de que as taxas de extrusão com plugues são relativamente altas. Avise seu paciente que uma reinserção pode ser necessária mesmo com medição cuidadosa.
Localização, localização, localização
O canalículo inferior contribui com aproximadamente 60 por cento do fluxo máximo da drenagem lacrimal.3 A maioria dos médicos começa com a oclusão dos pontos inferiores e, em seguida, determina se ocorre melhora mensurável. Se a melhora for relatada, mas os sintomas não resolverem para a satisfação do médico ou do paciente, a inserção de plugues superiores pode ser necessária. Considere, entretanto, que os plugues superiores geralmente são os últimos a serem inseridos e os primeiros removidos. Os médicos podem recuar porque podem ser difíceis de inserir por trás do microscópio. Os pacientes podem não preferir plugues superiores porque os plugues aumentam a ocorrência de FBS. Se os sintomas forem graves o suficiente para exigir plugues superiores, cautério térmico costuma ser uma solução permanente melhor.
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Mostre-me o faturamento
As armadilhas podem se apresentar de uma perspectiva de cobrança e codificação, bem como clinicamente. Quando for clinicamente necessário, o Medicare e a maioria dos principais provedores de seguros cobrem a oclusão pontual (68761, Fechamento do ponto lacrimal; por tampão, cada). Como procedimento cirúrgico, a documentação de suporte no prontuário do paciente é necessária. Riscos, benefícios, alternativas e o próprio procedimento devem ser descritos para o paciente. O consentimento informado documentado é uma necessidade. Detalhes do procedimento como localização, marca, tamanho, material e número do lote são registrados no prontuário médico. Em termos de necessidade médica, a oclusão punctal não é um tratamento primário aceitável para a doença do olho seco. A documentação de terapias insuficientes ou com falha é necessária antes de prosseguir. Uma taxa global de 10 dias se aplica à inserção do tampão e o exame é uma parte do pacote cirúrgico global, a menos que haja um diagnóstico separado documentado e identificável.4
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1. Savini G, Prabhawasat P, Kojima T, et al. O desafio do diagnóstico de olho seco. Clin Ophthalmol. Março de 2008; 2 (1): 31-55.
3. Murgatroyd H, Craig JP, Sloan B. Determinação da contribuição relativa dos canalículos superior e inferior para o sistema de drenagem lacrimal em saúde usando o teste de queda. Clin Experiment Ophthalmol. Agosto de 200; 32 (4): 404-10.