A formatação EOB varia de acordo com a seguradora, no entanto, todos os EOBs devem conter as seguintes informações.
Cada seção deste exemplo de EOB corresponde ao seguinte explicações. 
Nome do inscrito e número da apólice: identifica o segurado. Geralmente, é o nome da pessoa que faz o seguro. Para crianças, isso provavelmente faria referência ao adulto associado ao plano.
Endereço do inscrito: indica o endereço do inscrito; isso deve ser verificado com cada reclamação. Um endereço errado pode causar problemas no pagamento de sinistros.
Nome do paciente e número de identificação do paciente: identifica o paciente que foi tratado ou recebeu atendimento e o número de identificação do paciente. Pode ser um número de associado ou outro número de identificação exclusivo.
Nº da reivindicação e data do processamento: um número atribuído pela seguradora para identificar a reivindicação em seu sistema de computador. A data indica a hora em que o sinistro (ou revisão) foi processado pela seguradora e serve como um registro de informações que estavam disponíveis neste momento.
Nome do Provedor: Identifica o nome do médico ou hospital que está cobrando pelos serviços. O revisor deve sempre verificar se isso corresponde ao atendimento recebido, tendo em mente que alguns serviços são realizados sem interação face a face com o paciente (incluindo trabalho de laboratório, radiologia, farmácia da instituição, etc.).
Detalhes do serviço, incluindo data e local do serviço: Indica a data em que o serviço foi prestado ao paciente e o local em que o serviço foi administrado. A localização pode ser importante durante a revisão, pois alguns serviços são cobertos apenas em locais específicos.
Código de cobrança: este número representa e identifica o serviço realizado específico para o seu diagnóstico, o equipamento usado e até mesmo o tipo de instalação onde atendimento foi recebido. Este código é universal no setor de saúde e seguros, mas é muito específico para os serviços recebidos. Isso terá um papel importante nas permissões de pagamento. Nota: Algumas seguradoras só podem fornecer essas informações por solicitação, no entanto, é seu direito obter este resumo detalhado com códigos.
Valor da cobrança: Valor cobrado pelo provedor relacionado ao seu atendimento. Isso representa a taxa normal que o provedor designou como apropriada para os serviços fornecidos. Pense nisso como o preço de varejo.
Valor permitido: Este é o valor pré-negociado pela sua seguradora e sua rede de provedores pelos serviços recebidos. Este valor também leva em consideração o que é conhecido como cobranças “usuais e habituais” (UCR) e é impactado pela localização geográfica do provedor.
Não coberto: valor que a seguradora designou como não coberto dentro do seu plano e, portanto, não qualificado para pagamento. Pode ser um provedor fora da rede ou um serviço específico que está fora dos benefícios do plano.
Código do motivo & Descrição: Quaisquer ajustes feitos aos valores listados na fatura serão referenciados aqui. Se um serviço foi negado, isso explica por que ele não foi coberto nas especificações do plano. Freqüentemente, mais detalhes desses códigos estão nas notas de rodapé ou documentação adicional do EOB, se não descrita ao lado do código.
Franquia: reflete o valor que o paciente deve pagar antes de ter os benefícios pagos. Geralmente, cada paciente terá sua própria franquia para cumprir de acordo com os detalhes do plano. Alguns planos têm diferentes evels para franquias dentro da rede e fora da rede e adicionais para franquias de farmácia. Os valores que não são cobertos pelo seu plano de seguro não são aplicados à franquia.
Co-pagamento: Este é o valor exigido do paciente ao buscar serviços de um provedor e está descrito no seguro linguagem do plano.
Valor do benefício / Valor do pagamento: Esta é a porcentagem ou valor que a seguradora pagará aos provedores em seu nome. O valor pago será determinado pela tabela de benefícios do seu plano. Geralmente, os provedores participantes e dentro da rede receberão uma porcentagem mais alta; Os provedores não participantes receberão uma porcentagem menor de toda a conta.
Devido do paciente / responsabilidade do paciente: é o valor que o paciente é responsável por pagar ao provedor. Isso inclui o valor do copagamento, o valor da franquia, bem como quaisquer despesas não cobertas associadas ao seu atendimento.
Informações de contato do atendimento ao cliente: este é o número de telefone e endereço de correspondência usados para entrar em contato com o departamento de atendimento ao cliente do seu seguro, caso tenha alguma dúvida ou preocupação relacionada a esta declaração.
Políticas e procedimentos relevantes: esta é uma seção importante que descreve os procedimentos para acompanhamento adicional relacionado ao seu atendimento médico e tratamento e reembolso de seguro. As informações sobre apelações estão listadas nesta seção e frequentemente são sensíveis ao tempo. O processo de reenvio de reivindicações também é identificado.