INTRODUÇÃO
O escore CHADS2 é um preditor clínico do risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial não valvar, acostumados a determinar se a terapia anticoagulante ou antiplaquetária é indicada.1 É uma regra simples, fácil de lembrar e aplicar na prática clínica e foi validada em vários estudos.2,3 Isso facilitou a adoção generalizada do CHADS2 e o suporte para seu uso entre as principais sociedades científicas na Espanha e em outros lugares.4–6 As diretrizes europeias atuais incorporaram fatores de risco de AVC adicionais na pontuação para melhorar a identificação de pacientes “de baixo risco” (CHA2DS2-VASc) .7
Apesar a utilidade comprovada do escore CHADS2 e outras abordagens de estratificação de risco em pacientes com fibrilação atrial não valvular, a maioria dos acidentes vasculares isquêmicos (85%) ocorre em indivíduos sem fibrilação atrial conhecida.8 Além disso, estudos epidemiológicos mostraram que a hipertensão é o mais importante nt determinante do risco de AVC, e que cada componente do escore CHADS2 está independentemente associado a eventos cerebrovasculares na população em geral.9 No entanto, até onde sabemos, não há estudos investigando a utilidade desse escore para estimar o risco de um evento cerebrovascular em pacientes hipertensos sem fibrilação atrial conhecida. O objetivo deste estudo foi analisar o papel do escore CHADS2 para estimar o risco de AVC em uma amostra de pacientes hipertensos com 65 anos ou mais e em ritmo sinusal que frequentaram vários centros em uma área do Mediterrâneo.
MÉTODOS
O registro FAPRES é um estudo observacional, multicêntrico e epidemiológico realizado no ambiente de cuidados clínicos e desenhado para adquirir informações sobre a prevalência de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais com diagnóstico clínico de hipertensão, residentes na Comunidade Valenciana da Espanha. Sessenta e nove investigadores de centros de atenção primária e unidades hospitalares de hipertensão em Alicante, Castellón e Valência participaram do estudo, em porcentagens consoantes com a densidade populacional de cada uma das 3 províncias. Uma descrição detalhada do estudo e definição das variáveis foi relatada anteriormente.10 Um total de 1.028 pacientes foram incluídos no estudo de linha de base. Os pesquisadores foram convidados a realizar um acompanhamento clínico de 2 anos desses pacientes, compilando informações sobre os principais eventos cardiovasculares. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para participação, e o estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital General Universitario de Castellón.
População do Estudo
O estudo incluiu todos os pacientes cadastrados no registro FAPRES que apresentavam ritmo sinusal na ecocardiografia basal, não estavam recebendo terapia anticoagulante e cujos prontuários não apresentavam história de fibrilação atrial. A história cardiovascular dos pacientes e os fatores de risco foram registrados em um questionário padronizado. Pacientes que fizeram uso de algum tipo de tabaco (cigarro, fumo para cachimbo, charutos ou tabaco sem fumaça) pelo menos no mês anterior foram considerados fumantes, 11 enquanto aqueles que haviam parado de fumar há pelo menos 1 ano foram considerados ex-fumantes. Pacientes que caminhavam ativamente pelo menos 30 minutos por dia ou praticavam algum tipo de esporte pelo menos 3 dias por semana foram considerados como praticantes de exercícios físicos.12 Registramos a terapia medicamentosa sendo feita pelos pacientes no momento da consulta médica, especificamente os anti-hipertensivos e tratamento preventivo para acidente vascular cerebral cardioembólico (anticoagulantes e antiplaquetários).
Dados antropométricos (peso, altura e perímetro da cintura) e valores de pressão arterial foram registrados no exame físico. A medição da pressão arterial seguiu as recomendações das diretrizes de prática clínica13: a pressão arterial foi medida usando dispositivos calibrados e automatizados com o paciente sentado e após um repouso de 5 minutos em 2 ocasiões separadas, com 2 minutos de intervalo. A média dos 2 valores obtidos foi então calculada. As informações analíticas foram solicitadas ao laboratório responsável ou obtidas dos prontuários médicos dos pacientes quando os dados dos 6 meses anteriores estavam disponíveis. A taxa de filtração glomerular foi calculada usando a fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). O questionário de história clínica foi enviado a um CRO (organização contratada de pesquisa) para processamento automático de dados. Os resultados do estudo eletrocardiográfico, realizado em todos os pacientes, foram enviados por correio normal para um centro de referência, onde foram analisados de forma independente por 2 cardiologistas experientes e cegos para os dados clínicos dos pacientes.Os leitores avaliaram a presença de fibrilação atrial e hipertrofia ventricular esquerda usando os critérios de Sokolov, critérios de Cornell ou sobrecarga ventricular. Uma auditoria externa randomizada de 10% dos questionários foi realizada para verificar a confiabilidade dos dados incluídos.
A pontuação CHADS2 foi determinada em todos os pacientes para avaliar o risco de AVC (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥ 75 anos e diabetes mellitus, 1 ponto cada, e AVC prévio ou ataque isquêmico transitório, 2 pontos), 2 e os pacientes foram divididos em 4 grupos de acordo com a pontuação: 1, 2, 3 ou ≥ 4 pontos. Os pacientes foram submetidos a acompanhamento clínico com registro de internação por AVC ou AIT.
Análise Estatística
Os dados compilados no estudo são expressos em termos de tendência central, medidas de dispersão e frequências relativas. As variáveis quantitativas foram comparadas entre os grupos com o teste t de Student ou ANOVA, e as variáveis categóricas com o teste do qui-quadrado. A sobrevida livre de eventos (AVC / TIA) de acordo com o escore CHADS2 foi calculada com o método Kaplan-Meier. A análise de regressão logística multivariada foi usada para determinar as variáveis independentemente relacionadas à incidência de eventos cerebrovasculares durante o acompanhamento. A regressão logística incluiu todas as variáveis que foram significativas na análise univariada, variáveis com significância clínica reconhecida e o escore CHADS2. Uma curva de característica de operação do receptor (ROC) foi construída e a área sob a curva foi calculada para analisar a validade do escore CHADS2 para estimar o risco de AVC / AIT. Além disso, uma variável combinada incluindo CHADS2 e variáveis significativas na análise multivariada foi criada e, novamente, a curva ROC foi calculada para prever o risco de AVC / AIT. Um valor de P inferior a 0,05 foi considerado significativo. SPSS versão 21 foi usado para as análises estatísticas.
RESULTADOS
Dos 1.028 pacientes hipertensos incluídos no estudo FAPRES de linha de base, foram selecionados 922 pacientes sem fibrilação atrial conhecida que não estavam recebendo terapia anticoagulante; 887 deles completaram o acompanhamento (96,2%) em uma mediana de 804 (723-895) dias. A idade média da população era de 72,5 (DP, 5,7) anos e 46,6% eram homens. Antecedentes relevantes incluíram hipercolesterolemia em 47,8%, diabetes mellitus em 27,8% e tabagismo em 8,6%. Além disso, 62 pacientes (7%) tiveram um AVC anterior, 31 (3,5%) um diagnóstico de insuficiência cardíaca e 115 (13%) doença cardíaca isquêmica.
No cálculo da pontuação CHADS2, 430 pacientes (48,5%) apresentaram uma pontuação de 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 e 39 (4,4%) ≥ 4. As principais características da população do estudo de acordo com a pontuação CHADS2 são mostradas na Tabela 1. Pacientes com maiores escores eram mais velhos, tinham maior prevalência de fatores de risco e doenças cardiovasculares estabelecidas (em particular, cardiopatia isquêmica e hipertrofia ventricular esquerda) e eram hipertensos há mais tempo do que aqueles com menores escores. As concentrações plasmáticas de colesterol de lipoproteína de alta densidade e as taxas de filtração glomerular foram mais baixas no grupo com o maior escore CHADS2. Quanto ao tratamento, os pacientes com CHADS2 ≥ 4 faziam uso de bloqueadores do receptor da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, estatinas e terapia antiplaquetária com maior frequência do que os outros pacientes. Não houve diferenças no uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina, beta-bloqueadores ou diuréticos entre os 4 grupos.
Durante o acompanhamento, 40 (4,5%) pacientes necessitaram de hospitalização por acidente vascular cerebral / AIT e a incidência foi maior em pacientes com maiores escores CHADS2: 2,8% de CHADS2 1, 4,2% de CHADS2 2, 7,2% de CHADS2 3 e 17,9% de CHADS2 ≥ 4. A curva de Kaplan-Meier na Figura 1 indica pior resultado em pacientes com pontuações mais altas no CHADS2. Pacientes com evento cerebrovascular apresentaram maior prevalência de tabagismo e AVC prévio, e escores CHADS2 mais altos (2,3 vs 1,7; P Tabela 2). Não houve diferenças de idade ou prevalência de diabetes mellitus ou hipercolesterolemia entre as populações com e sem evento durante o acompanhamento. Além disso, os pacientes que tiveram um AVC / AIT estavam tomando medicação antiplaquetária com mais frequência (35% vs 19,2%; P
Na análise multivariada, os fatores associados à incidência de AVC / AIT foram tabagismo e a pontuação CHADS2 , com maior risco em pacientes com valores igual ou superior a 3 (Tabela 3). Em contrapartida, o exercício físico foi associado a um menor risco de AVC / AIT. A área sob a curva ROC do escore CHADS2 para o risco de AVC / O TIA foi de 0,64 (intervalo de confiança de 95%, 0,55-0,74; P Figura 2A). Diante desses resultados, também calculamos a curva ROC do escore combinado das variáveis significativas na análise multivariada (CHADS2 + tabagismo + estilo de vida sedentário) para o risco de AVC / TIA, que produziu uma área sob a curva de 0,71 (IC 95%, 0,62-0,79; P Figura 2B).
Curva ROC para prever o risco de acidente vascular cerebral / ataque isquêmico transitório usando a pontuação CHADS2 (A) ou a variável de combinação CHADS2 + tabagismo + estilo de vida sedentário (B).
DISCUSSÃO
Este é um dos primeiros estudos que avaliam o valor prognóstico do escore CHADS2 para estimar o risco de um evento cerebrovascular em uma coorte de pacientes hipertensos sem fibrilação atrial conhecida em uma área do Mediterrâneo. Os resultados mostram que CHADS2 é um bom preditor de AVC / TIA, de modo que os pacientes com uma pontuação de 3 ou mais têm um risco maior de sofrer um evento cardiovascular em médio prazo.
Doença cardiovascular aterosclerótica, particularmente a doença cerebrovascular é uma das principais causas de morte prematura e incapacidade nos países industrializados.9 O desenvolvimento e a progressão da doença aterosclerótica costumam ser insidiosos e podem se manifestar em estágios avançados, sem sintomas de aviso prévio. Portanto, é importante estabelecer o risco de acidente vascular cerebral e fornecer tratamento médico adequado para reduzir a alta carga econômica colocada por essas doenças no sistema de saúde. Nos últimos anos, o uso do escore CHADS2 se estendeu além do cenário original de fibrilação atrial, 14,15 e mostrou algumas vantagens sobre outros métodos (SCORE ou critérios de Framingham), como inclusão de pacientes mais velhos e maior facilidade de uso na prática diária. Henriksson et al aplicaram esta pontuação a uma grande série de sobreviventes de AVC incluídos no Registro Sueco de AVC e relataram que o risco de morte devido a um evento cerebral em 5 anos mostrou um aumento progressivo e linear em paralelo com a pontuação CHADS2, em ambos os pacientes com fibrilação atrial e aqueles em ritmo sinusal.16 Esses dados foram recentemente confirmados em outros estudos, mostrando uma maior incidência de mortalidade, AVC recorrente e eventos cardiovasculares em pacientes com AVC com escore CHADS2 de 2 ou superior, independentemente de terem atrial fibrilação.17,18
O papel de CHADS2 também foi investigado na doença isquêmica do coração. Em um estudo com 916 pacientes que não estavam recebendo anticoagulantes, com doença coronariana estável e sem fibrilação atrial, os pacientes com pontuação CHADS2 intermediária (2-3) ou alta (4-6) tiveram maior risco de AVC / TIA do que aqueles com uma pontuação baixa (0-1), após o ajuste ter sido feito para outros fatores de risco.19 Além disso, a incidência de AVC em pacientes isquêmicos com uma pontuação acima de 5 foi comparável à taxa relatada em pacientes com fibrilação atrial e CHADS2 1 ou 2 , uma população conhecida por se beneficiar de terapias de prevenção de AVC, como a anticoagulação.20 O valor prognóstico do escore também foi demonstrado em pacientes com síndrome coronariana aguda e sem fibrilação atrial. Altos escores CHADS2 na admissão hospitalar foram associados a um maior risco de hospitalização por AVC e maior mortalidade durante o acompanhamento.21 Mais recentemente, o escore CHADS2 mostrou uma capacidade de prever AVC em pacientes submetidos a implante de marca-passo para doença do nó sinusal. 22
No presente estudo, estendemos o âmbito em que esse escore pode ser usado para o campo da hipertensão, o fator mais importante na determinação do risco de AVC. Encontramos uma associação entre os resultados do CHADS2 e o risco de médio prazo de acidente vascular cerebral em uma amostra de pacientes hipertensos com 65 anos ou mais. O risco aumentou progressivamente em paralelo com o valor CHADS2, de modo que os pacientes com uma pontuação de 4 ou maior tiveram um risco 9 vezes maior de ter um evento cerebrovascular do que aqueles com uma pontuação de 1. Acreditamos que esses novos achados neste a população de risco pode fornecer suporte valioso para o uso desse esquema preditivo simples e de fácil aplicação em nosso meio.
Vários mecanismos potenciais podem explicar a capacidade do CHADS2 de prever o risco de AVC em pacientes hipertensos sem fibrilação atrial. Primeiro, os pacientes com uma pontuação CHADS2 mais alta podem ter um risco maior de arritmia atrial. Um estudo realizado em pacientes com AVC isquêmico hospitalizados em monitoramento mostrou uma maior incidência de episódios de fibrilação atrial oculta naqueles com escores CHADS2 mais elevados.23 Em segundo lugar, os vários fatores de risco que compõem o CHADS2 podem, por si próprios, aumentar o risco de AVC, independentemente do ritmo cardíaco. Em pacientes com insuficiência cardíaca24 e diabetes mellitus, 25 marcadores plasmáticos de hipercoagulação e disfunção endotelial estão elevados, e esses mecanismos estão implicados na formação de trombo e acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial.26 Por último, os vários componentes do escore CHADS2 podem contribuir diretamente para remodelação atrial esquerda, processo caracterizado por dilatação atrial e disfunção mecânica.27 Pode levar à estase sanguínea e aumento do risco tromboembólico independente do ritmo cardíaco.28 Nessa linha, um estudo recente em 970 pacientes com doença coronariana relatou uma associação entre o escore CHADS2 e o escore funcional, um parâmetro ecocardiográfico de disfunção atrial esquerda, mesmo em pacientes sem fibrilação atrial, abrindo debate sobre o papel da disfunção atrial esquerda no AVC cardioembólico.29
Limitações
Uma das limitações deste estudo é o viés de seleção. Os pacientes inscritos compareceram espontaneamente a uma consulta médica; portanto, as conclusões do estudo não podem ser extrapoladas para outros ambientes. Além disso, como os eventos incluídos foram obtidos a partir de uma análise de internações hospitalares, um número indeterminado de pacientes com AIT que não consultaram não foi detectado na análise. O AVC e o AIT foram analisados de forma global e nenhuma distinção foi feita entre as várias causas dessas condições (embólica, aterotrombótica, lacunar, etc.). Finalmente, o estudo carece de uma segunda coorte independente para validar os resultados preditivos obtidos na amostra.
CONCLUSÕES
Nossos resultados indicam que o escore CHADS2, uma ferramenta rápida, simples e fácil de usar, pode ter um papel na estimativa do risco de um evento cerebrovascular em pacientes hipertensos sem fibrilação atrial conhecida. Além disso, nossos dados levantam a questão de saber se os pacientes com escores CHADS2 mais altos podem se beneficiar de terapias preventivas, como a anticoagulação, por causa do maior risco de fibrilação atrial silenciosa30 ou de mecanismos tromboembólicos independentes do ritmo cardíaco. Estudos investigando essa possibilidade podem ser justificados.
CONFLITO DE INTERESSES
Nenhum declarado.