A ‘raiz’ de todo o mal: a montagem de evidências apoia a correção de rasgos na raiz do menisco

Quando não corrigi-los

Uma revisão sistemática de 2019 conduzida para determinar quais fatores influenciam os resultados dos pacientes após O reparo da raiz meniscal descobriu que os pacientes com ruptura preexistente da cartilagem de alto grau, bem como alinhamento em varo maior que cinco graus, tinham maior probabilidade de apresentar resultados ruins. Alguns estudos também sugeriram que o IMC > 30 kg / m2 e a evidência preexistente de colapso subcondral podem ser contra-indicações relativas à cirurgia. Os pacientes que não são candidatos à cirurgia devem receber tratamento conservador. Candidatos à cirurgia com superfícies articulares saudáveis e rupturas agudas da raiz meniscal devem ser submetidos a reparo artroscópico da raiz meniscal. Pacientes com rupturas crônicas da raiz meniscal no cenário de pouco ou nenhum desgaste da cartilagem articular (Outerbridge grau 1 ou 2) são candidatos para reparo da raiz meniscal, enquanto aqueles com rupturas sintomáticas que demonstram alterações degenerativas avançadas (Outerbridge grau 3 ou 4) são candidatos à artroscopia meniscectomia. Os pacientes com deformidade em varo excessiva também devem ser avaliados para possível osteotomia tibial alta estagiada ou concomitante.

Como corrigi-los

As técnicas para reparar essas lesões já percorreram um longo caminho. Inicialmente, o reparo era feito por via aberta na parte posterior do joelho, mas evoluiu para o uso de instrumentos específicos da raiz meniscal no reparo artroscópico. As técnicas mais recentemente reconhecidas são o reparo de âncora de sutura e o reparo de arrancamento transtibial. Apenas um estudo comparou os resultados das técnicas em termos de redução do rasgo, distâncias de lacuna e taxas de cura. Um total de 22 pacientes estavam em cada grupo e foram acompanhados por uma média de 25 meses. O estudo observou resultados semelhantes nos dois tipos de reparo; entretanto, muitos cirurgiões preferem a técnica de arrancamento transtibial com base na dificuldade técnica da técnica da âncora de sutura.

O reparo é feito com o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação. O exame sob anestesia é realizado para qualquer instabilidade ligamentar simultânea. Um torniquete é colocado na perna operada, que é colocado em um suporte de perna, com a perna contralateral colocada em um estribo de abdução. Portais padrão anterolateral e anteromedial são feitos adjacentes ao tendão patelar. A articulação é preenchida com solução salina normal e uma câmera artroscópica de 30 graus é usada. Como essas rupturas são difíceis de identificar no pré-operatório, um cirurgião deve sempre estar preparado para reparar as rupturas radiculares identificadas no intraoperatório.

Uma vez que a laceração é identificada, a atenção se volta para a preparação do alvéolo tibial. O alvéolo é confeccionado com um guia transtibial específico da raiz colocado através do portal ipsilateral e centralizado na impressão medial do pé (fig. 3a). Um pino guia é introduzido na articulação através de uma incisão na tíbia proximal medial imediatamente medial ao tubérculo tibial, seguido por uma broca tipo flip-cut para criar um alvéolo tibial (Fig. 3b e 3c). Após a preparação do alvéolo, o flip cutter é trocado por um bastão de fibra para futura passagem de sutura (Fig. 3d). Para a fixação do menisco, uma sutura livre e não absorvente é passada através do menisco rompido em uma configuração de cinch simples com um dispositivo de passagem de sutura de recuperação automática. Duas a três suturas são colocadas e tensionadas através do encaixe tibial para reduzir a raiz do menisco de volta à inserção da raiz nativa (Fig. 4). A fixação tibial é obtida com um botão cortical ou âncora com o joelho a 90 graus de flexão. O menisco é então sondado para garantir a redução e fixação satisfatórias da raiz.

Embora não haja um protocolo pós-operatório amplamente aceito, os pacientes geralmente estão restritos a não sustentação de peso ou apoio de toque com o joelho em extensão total por seis semanas. Eles podem mover o joelho, mas estão restritos a 90 graus de flexão do joelho. Às seis semanas de pós-operatório, a órtese é descontinuada e eles podem progredir no suporte de peso com amplitude de movimento irrestrita. Eles são impedidos de carregar o joelho além de 90 graus de flexão até quatro meses após a cirurgia e, normalmente, retornam às atividades após três meses. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, tem uma preferência por não sustentação de peso por três a quatro semanas em uma cinta reta, depois sustentação parcial de peso em uma cinta de descarregador medial até a semana sete, então o avanço da sustentação de peso no cinta do descarregador conforme o conforto permite até ficar cheio sem dor. Como muitos pacientes têm uma sobrecarga de estresse do compartimento e até mesmo fraturas por insuficiência de estresse do platô, os pacientes devem continuar usando a cinta de descarga até quatro meses após a cirurgia e, em seguida, se preparar para atividades de impacto conforme necessário por até um ano após a cirurgia.

Direções futuras

Como esse tópico recentemente ganhou atenção na literatura esportiva, ainda existem várias direções a serem exploradas.Até o momento, nenhum estudo prospectivo comparou o reparo meniscal com a meniscectomia ou tratamento conservador. Ainda não temos um grande cronograma para definir lacerações agudas versus crônicas e como isso pode afetar nosso julgamento em termos de tratamento. Estudos clínicos limitados compararam as duas principais técnicas de reparo em termos de resultados, portanto, são necessárias mais pesquisas. Além disso, não temos nenhuma justificativa para orientar nossos protocolos de reabilitação, e não existe um protocolo de reabilitação específico para reparos de raiz meniscal. Estas são baseadas apenas na opinião de especialistas.

Conclusão

As rupturas da raiz do meniscal são diferentes de outros tipos de lesão do menisco. Os médicos devem ter uma alta suspeita para essas lesões, pois são um desafio para diagnosticar clinicamente, mesmo com ressonância magnética. Nos pacientes certos, as rupturas da raiz do menisco devem ser corrigidas, pois o tratamento conservador pode contribuir para a artrite progressiva. Há evidências crescentes de grande benefício para reparar rupturas da raiz meniscal, com melhores resultados subjetivos e radiográficos.

Logan Petit, MD, é um residente ortopédico na Yale New Haven Health. Criado em New Hampshire, o Dr. Petit formou-se na faculdade de medicina da Tulane University. O Dr. Petit está planejando se tornar um bolsista em medicina esportiva assim que concluir sua residência em ortopedia.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, é especializado em medicina esportiva e cirurgia artroscópica e atua no AAOS Now Conselho Editorial. Ele foi um membro anterior do Gabinete de Comunicações AAOS e do Comitê de Pesquisa e Qualidade. O Dr. Reznik é diretor médico da Connecticut Orthopaedics, professor assistente de ortopedia na Yale University School of Medicine e consultor.

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Classificações de rasgo

• Uma vez identificados, os rasgos são classificados com base em seus padrões de lesão:
• As rupturas do tipo I são parciais e estáveis.
• As rupturas do tipo II são as mais comuns e ocorrem como rupturas radiais completas dentro de 9 mm da inserção da raiz meniscal.
• Tipo Os rasgos III são rasgos em alça de balde com descolamento total da raiz.
• As rupturas do tipo IV são rupturas oblíquas ou longitudinais complexas com descolamento da raiz.
• As rupturas do tipo V são avulsões ósseas da inserção da raiz.
  Fonte: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Rupturas da raiz meniscal: um sistema de classificação baseado na morfologia da lágrima. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Diagnóstico de ressonância magnética de rasgo na raiz

1. Um defeito linear vertical da raiz na imagem coronal (Fig. 2a)
2. Evidência de > 3 mm de extrusão meniscal no sequenciamento coronal (Fig. 2b)
3. Um rasgo radial da raiz na imagem axial (Fig. 2c)
4. O “sinal fantasma” é a aparência nítida do menisco na imagem sagital que desaparece nos cortes subsequentes. (Às vezes, há um efeito de cálculo da média do volume próximo ao defeito e o triângulo do menisco escuro normal será seguido por um cinza mais claro um, um menisco semelhante a um fantasma e, em seguida, um triângulo ausente antes do local de fixação do osso.) (Fig. 2d)