Anemia da doença renal crônica: Protocolo de estudo, manejo e encaminhamento à Nefrologia | Nefrología (Edição em Inglês)

A anemia é uma complicação frequente da doença renal crônica (DRC) e está associada à diminuição da qualidade de vida dos pacientes. causa um aumento na morbidade e mortalidade e acelera a taxa de progressão da DRC. Em pacientes com DRC, a anemia é definida como a situação em que a concentração de hemoglobina (Hb) no sangue é inferior a 2 vezes o DP da média de Hg da população em geral, corrigida para idade e sexo.

A principal causa da anemia na DRC é a produção inadequada de eritropoetina endógena, hormônio que atua na diferenciação e maturação dos precursores das hemácias. Outros fatores contribuintes foram reconhecidos nos últimos anos como uma resposta prejudicada da medula óssea à eritropoietina causada por toxinas urêmicas, inflamação, diminuição da disponibilidade de ferro para eritropoiese e aumento dos níveis de hepcidina, redução da meia-vida dos glóbulos vermelhos (RBC) ou deficiências de vitaminas (vitamina B12 ou ácido fólico), entre outros.1

Na DRC, a anemia pode ocorrer em estágios iniciais (estágios 2 e 3 da DRC, das diretrizes KDIGO). Os níveis de Hb diminuem quando a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) é em torno de 70ml / min / 1,73m2 (homens) e 50ml / min / 1,73m2 (mulheres). No entanto, a anemia é mais comum no estágio 4 da DRC (ainda mais cedo em pacientes diabéticos) e piora à medida que a DRC progride. Em estágios avançados de DRC e na população em diálise, a anemia está presente em até 90% dos pacientes.2,3

A presença de anemia em pacientes com redução leve a moderada na eTFG pode ser interpretada como de origem renal, porém outros fatores podem estar contribuindo. Nestes casos, é importante identificar a anemia ferropriva, que é a causa mais frequente de anemia – especialmente em pacientes recebendo tratamentos antiplaquetários ou anticoagulantes – ou de outros tipos de anemia, como deficiência vitamina B12 ou ácido fólico. Às vezes, os dois tipos de anemia, deficiência renal e de ferro podem coexistir.

Objetivos do presente manuscrito

• –

  Reconhecer que em pacientes com eTFG reduzida (

ml / min / 1,73m2) pode haver anemia, cuja frequência aumenta com a gravidade da doença (estágio ≥4) e, portanto, um hemograma deve ser solicitado periodicamente.

–

Para saber qual exames adicionais devem ser solicitados em caso de anemia em um paciente com DRC, para descartar outras causas concomitantes de anemia (especialmente deficiência de ferro).

–

Para saber o que e como corrigir outras deficiências (especialmente deficiência de ferro) antes de classificar a anemia como de origem renal e ser encaminhado a um nefrologista.

–

Estabeleça quando um paciente com anemia com DRC deve ser encaminhado ao nefrologista para prescrição de ferro intravenoso ou estimulantes da eritropoiese (AEE) e quando os pacientes devem ser encaminhados para outras especialidades (Hematologia, Clínica Médica ou outras).

–

Conhecer os alvos para Hb, ferro e outros parâmetros em pacientes anêmicos com DRC com e sem tratamento AEE.

Definição de anemia na doença renal crônica

O seguinte os limiares de Hb (Hb

g / dl nos homens, Hb g / dl nas mulheres) permitem o diagnóstico de anemia, mas indicam a necessidade de tratamento. Em caso de baixo nível de Hb inexplicável, é aconselhável confirmar esse valor baixo antes de iniciar um trabalho de diagnóstico.4 Diagnóstico de anemia de doença renal crônicaCaracterísticas

A anemia associada à DRC é geralmente normocítica e normocrômica e sem deficiência de ferro (ferritina > 100 ng / ml e índice de saturação de transferrina, > 20%). Se outros parâmetros forem considerados anormais, outras causas de anemia devem ser suspeitadas.

Deve-se ter em mente que o diagnóstico de anemia renal é um diagnóstico por exclusão, ou seja, quando um paciente tem DRC e a anemia e outras causas foram excluídas.

Quando iniciar a avaliação de anemia na doença renal crônica?

O paciente deve ser submetido a avaliação de anemia assim que a Hb estiver reduzida (Hb

g / dl em homens ou g / dl em mulheres), 5 ou pelo menos, e de acordo com o documento de consenso sobre CKD6:

• •

  Quando o valor de Hb é g / dl em mulheres na pré-menopausa e pacientes pré-púberes.

• •

  Quando o valor da Hb é g / dl em homens adultos e mulheres na pós-menopausa.

Frequência de medição da Hb em a paciente com doença renal crônica?

De acordo com as diretrizes KDIGO, os níveis de hemoglobina devem ser medidos em pacientes com DRC5:

• a)

  Em pacientes SEM anemia conhecida, os níveis de Hb devem ser medido quando clinicamente indicado (desenvolvimento de sintomas de anemia: astenia, dispneia, taquicardia, etc.) e:

• •

  Pelo menos uma vez por ano em pacientes com DRC estágio 3 (eGFR 60–30ml / min / 1,73m2).

• •

  Pelo menos 2 vezes por ano em pacientes com DRC estágio 4–5 que não estão em diálise (eGFR

ml / min / 1,73m2).

•

Pelo menos a cada 3 meses em pacientes com diálise estágio 5 (CKD-5D) em hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP)

• b)

  Em pacientes COM anemia e não tratados com AEE, os níveis de Hb devem ser medidos quando clinicamente indicado e:

• •

  Pelo menos a cada 3 meses em pacientes com DRC estágio 3–5 que não estão em diálise (CKD-ND) ou estágio 5D em DP.

• •

  Mensalmente em pacientes com DRC 5D em HD.

• c)

  Em pacientes COM anemia recebendo AEE, os níveis de Hb devem ser medidos quando clinicamente indicado e:

• •

  Mensalmente na fase de correção.

• •

  Na fase de manutenção: em pacientes com CKD-ND (não em diálise) pelo menos a cada 3 meses e em pacientes com CKD-5D (em hemodiálise) mensalmente e a cada 2 meses em pacientes com CKD-5D (em peritônio diálise al).

• •

  O estudo inicial de anemia suspeita de ser de origem renal deve sempre incluir5:

• –

  Hemograma completo com hemoglobina, índices de hemácias (MCV, MCH), leucócitos (e contagem diferencial) e contagem de plaquetas.

• –

  Reticulócitos absolutos.

• –

  Parâmetros do metabolismo do ferro: ferro, ferritina, transferrina e índice de saturação da transferrina (TSAT).

• –

  Vitamina B12 e ácido fólico.

Em pacientes com CKD-5D em hemodiálise, recomenda-se que as amostras sejam obtidas imediatamente antes da sessão de diálise e no dia médio da semana da semana.

Tratamento da anemia na doença renal crônica

O tratamento da anemia associada à DRC é baseado na administração de ferro e AEE.

Indicações da terapia de ferro

A deficiência de ferro é frequente em pacientes com DRC e pode causar anemia e hiporresponsividade ao ESA-EPO, por isso deve ser corrigido para garantir a otimização da eritropoiese. A administração de ferro pode produzir um aumento nos níveis de Hb (mesmo na ausência de evidências de deficiência de ferro) e, em alguns pacientes, permite atingir o nível de Hb alvo. Os parâmetros de ferro devem ser corrigidos antes e durante o tratamento de AEE, a fim de se obter uma resposta adequada que possa até permitir uma redução nas doses das doses de AEE EPO. No entanto, embora a relação risco-benefício seja favorável, não se deve esquecer que a terapia com ferro apresenta riscos potenciais (especialmente por via intravenosa) (Tabela 1).

Definição de deficiência de ferro na doença renal crônica

• •

  Deficiência absoluta: esgotamento das reservas de ferro. Concentração de ferritina sérica

ng / ml e TSAT

•

Deficiência funcional: TSAT

Terapia de ferro: indicação de terapia de ferro em pacientes com DRC

• a)

  Deficiência absoluta de ferro (ferritina

ng / ml e TSAT

b)

Para aumentar a concentração de Hb antes do início do ESA se o TSAT é

ng / ml em CKD-ND (ou ferritina ≪300mg / ml em CKD-5D).

c)

Em pacientes com CKD recebendo ESA para aumentar os níveis de Hb ou para reduzir a dose de ESA se TSAT ng / ml.

Objetivo: ferritina 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Durante o tratamento com ferro, um TSAT de 30% e uma ferritina de 500ng / ml não devem ser excedidos intencionalmente em pacientes com CKD-ND ou com ERC-5D.4 Parâmetros de ferro deve ser determinado pelo menos após 15 dias da última dose intravenosa de ferro; caso contrário, os valores obtidos podem não ser confiáveis.

Administração oral de ferro

Em pacientes com DRC que não estão em diálise ou diálise peritoneal, é preferível iniciar o tratamento com ferro oral. As doses prescritas em um paciente adulto serão em torno de 200mg / dia de ferro elementar divididas em 2–3 doses (preferencialmente sais ferrosos para melhor absorção) e preferencialmente em jejum.

Os principais problemas associados à terapia de ferro oral na DRC são intolerância gastrointestinal, problemas de absorção intestinal ou falta de adesão, o que pode exigir que o paciente seja encaminhado ao hospital para receber ferro por via intravenosa (Tabela 2).

Administração de ferro intravenoso

Em pacientes com DRC não em diálise, a administração intravenosa de ferro é indicada se:

• •

  As metas dos parâmetros de ferro não são alcançadas com a terapia de ferro oral por 3 meses ou quando há intolerância à ingestão oral ferro ou má absorção.

• •

  Em pacientes com anemia grave e deficiência de ferro nos quais é necessária uma resposta rápida de Hb.

• •

  Pacientes com processos inflamatórios crônicos apresentando deficiência funcional de ferro (TSAT

Na maioria dos pacientes com CKD-5D em hemodiálise, uma vez que devido às suas altas necessidades, é considerado improvável que atinjam as metas de ferro usando ferro oral, portanto, eles precisarão de tratamento com ferro intravenoso. >

Em pacientes com CKD-5D em diálise peritoneal que apresentam deficiência de ferro absoluta ou funcional, especialmente se recebem AEE.

Como a terapia com ferro intravenoso requer sua administração em um centro hospitalar, sua indicação é um motivo para encaminhamento a um nefrologista.5

Indicação de tratamento com ESA-EPO na doença renal crônica

Se após descartar ou corrigir outras causas de anemia, o paciente tiver parâmetros de ferro adequados e Hb ≤10g / dl , o paciente deve ser encaminhado à Nefrologia para avaliar o tratamento com AEE (considerar um valor de Hb

g / dl se o paciente for jovem, ativo ou com sintomas de anemia). Os AEEs estão incluídos no grupo de medicamentos que dispensam medicamentos para pacientes ambulatoriais.

O nefrologista deve avaliar os benefícios e riscos do tratamento com AEE em um paciente anêmico com DRC. Como regra geral, em pacientes adultos com DRC tratados com AEE, as metas de Hb devem estar entre 10 e 12mg / dl e sempre avaliando sintomas e comorbidades. A correção total da anemia (Hb ≥13g / dl) durante o tratamento com ESA-EPO não está indicada, uma vez que este nível de Hb não está associado a uma melhora no prognóstico enquanto há um risco aumentado de efeitos adversos (hipertensão, acidente vascular cerebral, trombose do acesso vascular, progressão do câncer, etc.) 4,5 (Tabela 3).

A meta do nível de Hb será individualizada em cada paciente de acordo com sua idade, grau de atividade e as comorbidades associadas, porém valores de Hb ≥13g / dl não devem ser alcançado intencionalmente.

Encaminhamento para Nefrologia para o tratamento da anemia

As indicações para encaminhamento de um paciente com DRC com anemia devem ser (Fig. 1):

• •

  Indicação de terapia com ferro intravenoso (falha / intolerância ao ferro oral).

• •

  Indicação de tratamento com AEE.

• •

  No paciente tratado com AEE com Hb confirmada ≥13g / dl ou Hb ≤9g / dl que precisa de ajuste de dose.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.