A cirurgia nas costas é um dos tipos de cirurgia mais usados, e a dor nas costas é a doença mais comum que encaminha os pacientes a médicos, quiropráticos e fisioterapeutas . Mais de US $ 90 bilhões por ano são gastos apenas com dor lombar.
Em um determinado dia, 31 milhões de americanos sofrem de dor lombar, e é a principal causa de deficiência em todo o mundo, de acordo com o 2017 Estudo Global Burden of Disease. A dor nas costas também é um dos motivos mais comuns de faltas ao trabalho.
O controle de custos é um grande esforço que a maioria das seguradoras de saúde está focando com pacientes que desejam fazer uma cirurgia nas costas. Em Michigan, a Blue Cross Blue Shield de Michigan, a Blue Care Network, a Priority Health and Health Alliance Plan têm programas para garantir que os membros avaliem cuidadosamente suas opções.
Nacionalmente, mais de 1,2 milhão de cirurgias da coluna são realizadas a cada ano , incluindo fusão e descompressão espinhal, ou discectomia, cirurgia, de acordo com o National Center for Health Statistics. Os tipos de crescimento mais rápido na última década foram as cirurgias de fusão espinhal lombar, que variam de US $ 60.000 a US $ 110.000 por procedimento.
Alguns estudos mostraram que a taxa de falha de cirurgia nas costas, conhecida como síndrome de falha nas costas, é tão alta como 50 por cento. Mas a maioria dos especialistas em coluna afirma que um terço dos pacientes terá resultados bem-sucedidos, um terço não sofrerá alterações e um terço ficará em situação pior.
Desde 2007, o Priority Health reduziu os custos de cirurgia nas costas exigindo que os pacientes submetidos a cirurgias não emergenciais consultassem um médico de reabilitação ou fisiatra sobre as opções de tratamento antes da cirurgia, disse John Fox, MD, diretor médico da Priority.
Durante o primeiro ano do programa de coluna, Priority teve uma redução de US $ 8 milhões em custos. Os custos de cirurgia caíram 24 por cento e imagens de 18 por cento.
Nos últimos doze anos, os custos de saúde aumentaram e a população atende a Prioridade quase dobrou, disse Fox “Nossa taxa de cirurgia de coluna era de 4,1 por mil em 2006 e hoje é de 2,1 por mil”, disse ele. “Para a população comercial de pouco mais de 500.000, isso se traduz em uma economia de custos de US $ 36 milhões por ano em custos evitados.”
Em 2019, o Priority adotará um novo critério de autorização prévia que incentiva os pacientes a terem possível diabetes e hipertensão sob controle, minimizar o uso de opioides e ser um não fumante ou em um programa de cessação.
“A evidência demonstra que a modificação do fator de risco reduz a probabilidade de complicações cirúrgicas, readmissão hospitalar e cirurgia repetida, “Fox disse.
Como resultado, nos últimos cinco anos, a cirurgia de fusão não aumentou e a cirurgia de hérnia de disco diminuiu, disse Fox.
Dependendo do pagador, Medicaid, Medicare ou privado, os descontos do provedor para as seguradoras de saúde podem reduzir o custo real para a seguradora em até 35% do faturamento. Por exemplo, uma conta combinada de hospital e médico de US $ 100.000 poderia ser reduzida para um pagamento total de US $ 35.000.
A meta para cirurgiões ao lidar com pagadores terceirizados é continuar a fornecer atendimento de excelente qualidade em face de recusando reembolsos, disse Jayant Jagannathan, um neurocirurgião de Troy. “Os seguros estão cada vez mais difíceis de lidar. Os maiores obstáculos são a variabilidade em termos de critérios para cobertura da coluna vertebral. Diferenças significativas no reembolso do hospital também fazem com que alguns hospitais não queiram aprovar fusões para determinados programas do Medicaid.” P. >
Mas Jagannathan acrescentou: “Seja qual for o pagamento, nosso objetivo é fornecer atendimento de qualidade e trabalhar com os pacientes para obter os melhores resultados”.
No HAP, os custos do tratamento para problemas lombares crônicos foram nivelados nos últimos dois anos, parcialmente devido ao uso de tratamentos alternativos e gerenciamento aprimorado da dor, disse Charles Bloom, DO, vice-presidente de gerenciamento de utilização e relações com fornecedores do HAP. O HAP requer autorização antes da cirurgia e testes de imagem caros.
“À medida que vemos melhorias na utilização adequada da cirurgia da coluna, vimos um aumento na utilização de intervenções de tratamento da dor (como injeções de esteróides) para as quais também precisamos de autorização”, disse Bloom. e notamos um aumento do interesse em métodos não tradicionais de tratamento da dor, como acupuntura, massagem terapêutica, terapia comportamental e serviços de quiropraxia mais tradicionais. “
Marc Kesheshian, MD, diretor médico da Blue Care”, disse o Blues acrescentou autorização prévia para cirurgia de fusão espinhal após 2012, conforme o número de cirurgias nas costas aumentou e os custos aumentaram. Ele disse que as cirurgias de compressão de disco “não requerem autorização prévia.
” (O membro) liga para nos informar e nós avaliamos as informações clínicas que eles fornecem. Se atender aos nossos padrões, aprovamos a cirurgia “, disse Kesheshian.” Caso contrário, falamos com o médico para justificar e explicar.”
Ao longo dos últimos anos, a Blue Cross e a Blue Care viram um aumento nas solicitações de cirurgia nas costas, com o maior aumento para fusão espinhal e um ligeiro aumento para cirurgias de descompressão. Em 2017, a Blue Cross pagou por 5.500 cirurgias de coluna e coluna em Michigan para a população comercial. A Blue Cross se recusou a fornecer dados sobre negações ou informações sobre tendências em cirurgias nas costas.
“As taxas de negação são muito baixas”, disse Kesheshian.
Jagannathan disse que cerca de 95 por cento dos pedidos que seu escritório faz às seguradoras de saúde são aprovados. “Apenas 5 por cento são recusados. Trinta por cento das seguradoras inicialmente recusarão ou pedirão justificativas adicionais, mas a maioria acaba aprovando depois que explicamos “, disse ele.
A Cruz Azul, como a maioria dos pagadores, incentiva a fisioterapia ou outras opções não cirúrgicas, incluindo dor gestão, antes da cirurgia.
“Não exigimos segundas opiniões. Garantimos que os membros recebam terapia conservadora primeiro”, disse Kesheshian, acrescentando que geralmente é fisioterapia, mas os Blues também pagam pelo tratamento quiroprático. “Depois da fisioterapia, se houver alguma razão pela qual a cirurgia é necessária, nós a aprovaríamos nesse ponto.”
Jagannathan disse que não há consenso quando a cirurgia de fusão é recomendada e cada seguradora de saúde tem a sua própria critério. Geralmente, a fusão espinhal pode ser recomendada para alterações degenerativas graves do disco, hérnia de disco lombar ou estenose espinhal lombar. Qualquer cirurgia deve incluir a determinação de que a fusão de dois ou mais discos levará à redução da dor e ao aumento da mobilidade.