Resumo
O atendimento pré-natal de rotina nos Estados Unidos inclui o rastreamento de bacteriúria assintomática (ASB), que ocorre em 2 a 7 por cento de mulheres grávidas e pode causar infecção do trato urinário e pielonefrite. Apresentamos o caso de uma mulher grávida afetada por ASB induzida por Klebsiella multirresistente durante sua triagem pré-natal, que não foi tratada devido a uma cultura de urina repetida mostrando flora mista; posteriormente, a evolução pós-parto da paciente foi complicada por pielonefrite e abscesso perinefrico, concluindo em uma nefrectomia radical. As recomendações atuais são para tratar ASB após duas culturas consecutivas de urina anulada mostrando a mesma cepa bacteriana em contagens quantitativas de = / > 10 (5) unidades formadoras de colônia (cfu) / mL ou uma única – amostra cateterizada com contagem quantitativa de = / > 10 (2) ufc / mL. Para mulheres com ASB em sua triagem pré-natal ou outros fatores de alto risco, deve-se considerar o teste de culturas de urina a cada trimestre até o final da gravidez para prevenir as complicações da bacteriúria persistente.
1. Introdução
A triagem para bacteriúria assintomática (ASB) faz parte do cuidado pré-natal de rotina nos Estados Unidos, uma vez que a ASB ocorre em 2 a 7 por cento das mulheres grávidas. Até 40% das mulheres grávidas não tratadas com ASB desenvolverão uma infecção do trato urinário (ITU), incluindo pielonefrite, com redução de risco de 80% se a bacteriúria for erradicada, formando a base para as recomendações de tratamento ACOG.
Na ausência de fortes fatores de risco para bacteriúria recorrente ou persistente, como traço falciforme ou transplante renal, não há orientação disponível para informar o cuidado de outros pacientes com risco moderadamente elevado. Esses fatores de risco incluem história de ITU prévia, nuliparidade, diabetes mellitus preexistente, tabagismo, apresentação tardia ao atendimento e baixo nível socioeconômico. Aqui, discutimos o caso de uma mulher afetada por ASB induzida por Klebsiella multirresistente não tratada no período pré-natal, levando a pielonefrite e abscessos perinéfricos e concluindo em nefrectomia radical no período pós-parto.
2. Apresentação do caso
A paciente é uma mulher de 30 anos agora grávida 2 para 2, estado após nefrectomia esquerda completa no contexto de Klebsiella urossepsia multirresistente e pielonefrite esquerda durante sua fase pós-parto imediata. A mulher que fala anuak imigrou do Quênia para os Estados Unidos nove meses antes de sua segunda gravidez e foi apresentada aos cuidados na 15ª semana de gestação. Sua história incluía hipertensão crônica sem história anterior de ITU.
Em sua nova visita obstétrica, um exame de urina demonstrou 4-10 leucócitos (leucócitos) por campo de grande aumento e positividade da coloração de Gram para bacilos gram-negativos e bacilos gram-positivos. A cultura de urina rendeu Klebsiella pneumoniae multirresistente, 10 (4) a 10 (5) unidades formadoras de colônia (ufc / mL). O organismo era suscetível a quinolonas, carbapenêmicos e piperacilina / tazobactam. Uma consulta de Doenças Infecciosas recomendou a repetição da cultura de coleta limpa com tratamento com ertapenem IV se a cultura mostrasse o mesmo organismo. A repetição da cultura de urina mostrou flora mista sem um organismo específico identificado. Como a paciente permaneceu assintomática, ela não teve uma coloração de Gram adicional ou cultura de urina durante o restante da gravidez.
Na 37ª semana de gestação, a paciente desenvolveu pré-eclâmpsia sobreposta e foi submetida à indução do trabalho de parto com uma amostra espontânea normal parto vaginal sem complicações. No dia pós-parto (PPD) 0, ela estava afebril, mas relatou dor abdominal no lado esquerdo e no flanco. Uma cultura de urina em PPD1 foi positiva para espécies multirresistentes de Klebsiella / Raoultella (sp) > 10 (5) ufc / mL e sensível a quinolonas, gentamicina e piperacilina / tazobactam. Ela começou PO ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao dia com creatinina subindo para 1,1. Por PPD3, ela continuou a ter dor abdominal e no flanco com aumento da creatinina para 1,5, e com base na sensibilidade da cultura de urina, o antibiótico foi alterado de ciprofloxacino para levofloxacino PO 500 mg por dia. No PPD4, ela desenvolveu um novo início de taquicardia, taquipnéia, febre de 38,6 graus Celsius e dor contínua. Como tal, ela foi transferida para a unidade de terapia intensiva com lactato 2.8 e WBC 18.000 e começou com piperacilina / tazobactam IV 3.375 gramas a cada 6 horas. A tomografia computadorizada (TC) de tórax foi negativa para embolia pulmonar, mostrando derrame pleural moderado à esquerda e TC abdominal / pélvica compatível com pielonefrite, mas sem abscesso. As hemoculturas foram positivas para Klebsiella / Raoultella sp. No PPD5, quando estável, ela foi transferida para a unidade de pós-parto e trocada para meropenem IV 500 mg a cada 6 horas devido a febres persistentes.No PPD7, com febre contínua, taquicardia e dor, uma ultrassonografia do rim esquerdo confirmou um abscesso subcapsular esquerdo de 5,1 cm que foi aspirado 30 cc de secreção purulenta. Um ecocardiograma para endocardite e teste de HIV foram negativos. Pelo PPD9, com febre continuada a 39,3 graus Celsius, a tomografia computadorizada abdominal era preocupante para infecção multifocal renal esquerda e necrose parenquimatosa (Figura 1). No PPD10, após consultas de Urologia e Medicina Materno-fetal, a paciente foi submetida a nefrectomia esquerda aberta. A patologia confirmou pielonefrite difusa grave, abscessos multifocais e infarto do parênquima difuso (Figura 2).
O paciente se recuperou bem depois disso com resolução dos sintomas, creatinina 1.0, e recebeu alta no dia 3 de pós-operatório com um curso de 14 dias de ertapenem IV 1 grama por dia.
3. Discussão
Embora a cultura de urina do início da gravidez de nossa paciente demonstrasse complexo de pneumonia de Klebsiella multirresistente em 10 (4) a 10 (5) ufc / ml, ela não foi tratada no pré-natal devido a uma cultura de urina repetida mostrando provável flora mista relacionadas à técnica de coleta inadequada. Durante o restante de sua gravidez, ela não teve sintomas urinários e nenhuma coloração de Gram ou cultura de urina adicionais foi obtida até a queixa de dor abdominal esquerda e no flanco na noite do parto.
A imunossupressão da gravidez, bexiga mecânica a compressão e a dilatação ureteral facilitam a ascensão de bactérias, resultando em um risco 20 vezes maior de pielonefrite em grávidas. Para mulheres assintomáticas, a bacteriúria é definida como duas amostras consecutivas de urina com isolamento da mesma cepa bacteriana em contagens quantitativas > 10 (5) ufc / ml ou uma amostra de urina com cateterismo único uma espécie bacteriana isolada em uma contagem quantitativa de = / > 10 (2) ufc / mL. Na prática típica, entretanto, apenas uma amostra de urina eliminada é geralmente obtida e o diagnóstico é feito com = / > 10 (5) ufc / mL sem obter uma cultura de urina repetida de confirmação. Bacteriúria assintomática > 10 (5) ufc / ml é tratada com um antibiótico adaptado à suscetibilidade do organismo isolado. O limiar para diagnóstico e tratamento de bacteriúria assintomática devido a estreptococos do grupo B, durante a gravidez, é menor em = / > 10 (4) ufc / mL.
No caso particular deste paciente, uma cultura repetida revelou flora mista. Embora a interpretação geral da flora mista não necessite de acompanhamento, deve-se enfatizar que a interpretação mais adequada é que a cultura está contaminada e deve ser repetida, especialmente no caso de um teste positivo anterior. Além disso, as culturas positivas que foram tratadas devem ser repetidas para garantir a eliminação adequada do patógeno. O momento para isso ainda é indeterminado; no entanto, 1 a 2 semanas após o término da antibioticoterapia é razoável. Em nosso caso, o tratamento empírico de Klebsiella multirresistente teria sido inadequado por se tratar de flora cutânea normal; no entanto, garantir que a cultura fosse verdadeiramente negativa depois disso deveria ter sido uma prioridade para reduzir a morbidade subsequente experimentada pela paciente e permanecer fiel ao valor central da administração de antibióticos.
O manejo adequado de ASB durante a gravidez é fundamental para diminuir os riscos de eventos adversos maternos e neonatais. A suspeita de abscesso renal ou perinéfrico deve surgir quando há febre prolongada e dor no flanco, apesar da terapia antimicrobiana. Quando os abscessos renais têm menos de 5 cm de diâmetro, a terapia antimicrobiana isolada pode ser um tratamento inicial adequado. Quando os sintomas clínicos persistem após vários dias de terapia antimicrobiana, a drenagem percutânea de abscessos menores que 5 cm deve ser considerada. Pacientes com abscessos renais maiores que 5 cm devem ser tratados com drenagem percutânea em conjunto com terapia antimicrobiana. No período anteparto, a ultrassonografia deve ser considerada para avaliar anormalidades estruturais. A tomografia computadorizada com realce pelo contraste é a imagem ideal para avaliar o abscesso perinéfrico e a extensão da supuração; entretanto, no período anteparto, os riscos de dano fetal devem ser pesados. A consulta cirúrgica precoce é recomendada para abscessos não passíveis de drenagem, anormalidades anatômicas ou falha no tratamento médico.
Para mulheres de baixo risco com teste de urina negativo na consulta pré-natal inicial, a nova triagem para ASB não é indicada. Para mulheres com ASB em sua triagem pré-natal ou outros fatores de risco, deve-se levar em consideração as culturas de urina realizadas a cada trimestre até o final da gravidez.
Disponibilidade de dados
O compartilhamento de dados não é aplicável a este artigo, pois nenhum conjunto de dados foi gerado ou analisado para este relato de caso.
Consentimento
O consentimento informado foi obtido do paciente incluído no estudo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.