Cirurgia abdominal laparoscópica

Resumo

A cirurgia laparoscópica está amplamente estabelecida. Os benefícios incluem redução da dor pós-operatória, melhores resultados cosméticos e satisfação do paciente, e menor permanência no hospital. A variedade de técnicas cirúrgicas está aumentando em complexidade e agora inclui colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, fundoplicatura, reparo de hérnia, ressecção intestinal e procedimentos ginecológicos. Há também um aumento no número de operações de emergência realizadas por laparoscopia. A maioria das pacientes submetidas a procedimentos ginecológicos é jovem e está em boa forma. No entanto, os pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal ou de emergência podem estar doentes e idosos; esses pacientes podem ter comorbidade associada significativa.

A cirurgia laparoscópica envolve a insuflação de um gás (geralmente dióxido de carbono) na cavidade peritoneal, produzindo um pneumoperitônio. Isso causa um aumento na pressão intra-abdominal (IAP). O dióxido de carbono é insuflado na cavidade peritoneal a uma taxa de 4–6 litros min-1 a uma pressão de 10–20 mm Hg. O pneumoperitônio é mantido por um fluxo de gás constante de 200–400 ml min − 1. O aumento da pressão intra-abdominal do pneumoperitônio, a alteração da posição do paciente e os efeitos da absorção de dióxido de carbono causam alterações na fisiologia, principalmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. Essas alterações, bem como os efeitos diretos da insuflação de gás, podem ter efeitos significativos no paciente, especialmente se ele for idoso ou apresentar morbidade associada.

Efeitos fisiológicos do pneumoperitônio

Cardiovascular

O aumento da IAP afeta o retorno venoso (VR), resistência vascular sistêmica (RVS) e função miocárdica (Tabela 1). Inicialmente, devido à autotransfusão do sangue acumulado da circulação esplâncnica, ocorre aumento do volume sanguíneo circulante, resultando em aumento do retorno venoso e do débito cardíaco. No entanto, aumentos adicionais na PIA resultam na compressão da veia cava inferior, redução do retorno venoso e consequente diminuição do débito cardíaco. A RVS é aumentada por causa dos efeitos diretos do IAP, mas também por causa de um aumento na liberação de catecolaminas circulantes, especialmente epinefrina e norepinefrina. Essa alteração na RVS é geralmente maior do que a redução no débito cardíaco, mantendo ou mesmo aumentando a pressão arterial sistêmica. O aumento da RVS, das pressões sanguíneas sistólica e diastólica e da taquicardia resultam em um grande aumento da carga de trabalho miocárdica. Consequentemente, pode ocorrer isquemia miocárdica. Aumentos adicionais na IAP podem diminuir o débito cardíaco com uma queda subsequente da pressão arterial, um efeito mais pronunciado em pacientes hipovolêmicos ou com doença cardiovascular.

Respiratória

A posição supina e geral anestesia diminui a capacidade residual funcional (CRF). O pneumoperitônio e a posição de Trendelenburg causam deslocamento cefálico do diafragma, diminuindo ainda mais a CRF, possivelmente para valores menores que o volume de fechamento; isso causa colapso das vias aéreas, atelectasia, incompatibilidade ventilação-perfusão (V / Q), potencial hipoxemia e hipercarbia. Há um aumento na resistência das vias aéreas e redução na complacência, o que potencializa o risco de barotrauma com ventilação com pressão positiva.

Renal

O aumento acentuado da IAP reduz a função renal e a produção de urina devido a um aumento na resistência vascular renal e redução na taxa de filtração glomerular (TFG). Isso é agravado pela redução do débito cardíaco.

Gastrintestinal

O aumento da PIA pode causar regurgitação do conteúdo gástrico com risco associado de aspiração pulmonar. Isso é particularmente significativo no paciente obeso.

Neurológica

A pressão intracraniana (PIC) é aumentada pelo aumento da PIA, o que pode resultar em uma diminuição na pressão de perfusão cerebral (CPP ), especialmente se houver uma redução no débito cardíaco.

Efeitos fisiológicos do posicionamento

O posicionamento do paciente depende da operação, por exemplo, posição de Trendelenburg (cabeça para baixo) para procedimentos ginecológicos, reverso Trendelenburg (cabeça erguida) para cirurgia abdominal superior (Tabela 2).

Trendelenburg (cabeça para baixo)

Os efeitos respiratórios incluem maior redução na CRF, mais incompatibilidade V / Q e maior risco de atelectasia. A intubação endobrônquica, atribuível ao movimento cefálico dos pulmões e da carina em relação ao tubo endotraqueal fixo, deve ser evitada. Cardiovascularmente, há inicialmente um aumento no retorno venoso com subsequente aumento no débito cardíaco, mas isso causa vasodilatação compensatória com efeitos gerais mínimos no sistema cardiovascular em um paciente sem doença cardiovascular. O aumento do retorno venoso com a posição de Trendelenburg pode não ser tolerado em pacientes com complacência miocárdica comprometida (hipertrofia e / ou isquemia).

Trendelenburg reverso (cabeça para cima)

Existem poucos efeitos respiratórios em a posição de Trendelenburg reversa, mas com efeitos mais marcantes no sistema cardiovascular. Uma diminuição no retorno venoso resulta em diminuição do débito cardíaco e, portanto, da pressão arterial. Esses efeitos são mais marcantes em um paciente que está hipovolêmico ou com problemas cardiovasculares.

Efeitos fisiológicos da absorção de gás

O dióxido de carbono é o gás usado com mais frequência para a insuflação do abdômen, pois é incolor, não tóxico, não inflamável e tem a maior margem de segurança em caso de embolia venosa (altamente solúvel). É prontamente absorvido pelo peritônio, causando um aumento de Paco2. Isso tem efeitos diretos, bem como indiretos (ao elevar os níveis de catecolaminas), no sistema cardiovascular. Assim, taquicardia, aumento da contratilidade cardíaca e redução do enchimento diastólico podem resultar na diminuição da relação entre oferta e demanda de oxigênio do miocárdio e maior risco de isquemia miocárdica.

Efeitos da insuflação de gás

Arritmias

Ritmo nodal, bradicardia sinusal e assistolia atribuíveis à estimulação vagal podem ser iniciados pelo alongamento do peritônio. Esses efeitos são mais pronunciados no início da insuflação devido ao rápido alongamento do peritônio.

Enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax

Enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax podem ocorrer devido a erros posicionamento da agulha de insuflação de gás ou trocateres, anomalias anatômicas ou por dissecção de gás em planos de tecido fracos atribuíveis ao aumento da pressão abdominal.

Embolia de gás venosa

A embolia de gás venosa é rara, mas complicação potencialmente fatal. Pode ocorrer se o dióxido de carbono for insuflado diretamente em um vaso sanguíneo ou por gás sendo puxado para um vaso aberto pelo efeito venturi. Os efeitos fisiológicos causados pelo dióxido de carbono são menores do que com o ar, pois se trata de maior solubilidade no sangue. No entanto, pode ocorrer hipotensão, dessaturação e um sopro de “roda do moinho”. O tratamento inclui esvaziamento rápido do abdômen e ressuscitação do paciente. Se for grave, o paciente pode ser colocado em decúbito lateral esquerdo e o ar aspirado por um cateter central, como recomendado para outras embolias gasosas. O tratamento desta complicação foi revisado recentemente neste jornal (ver referências-chave).

Trauma

A introdução dos trocateres pode causar danos aos órgãos subjacentes (por exemplo, fígado, baço, bexiga , intestino), que pode não ser diagnosticado imediatamente no momento da cirurgia. Danos aos vasos sanguíneos também podem ocorrer e resultar em hemorragia maciça. É provável que seja necessário um procedimento aberto para conter a hemorragia nesta situação. O risco de danos aos órgãos pode ser reduzido se os trocateres forem introduzidos sob visão direta.

Manejo anestésico

Avaliação pré-operatória

Uma avaliação anestésica pré-operatória completa deve ser realizada Fora. Atenção especial aos sistemas cardiovascular e respiratório é essencial por causa dos efeitos potenciais do pneumoperitônio e da posição do paciente. Pacientes com obesidade mórbida também precisam de avaliação cuidadosa, pois apresentam risco aumentado de insuficiência respiratória no pós-operatório. Isso é particularmente importante, pois deve-se considerar que todos os pacientes correm o risco de sua cirurgia ser convertida para um procedimento aberto com consequente aumento da dor pós-operatória e problemas respiratórios.

Contra-indicações absolutas para laparoscopia são raras; as contra-indicações relativas incluem doença isquêmica ou valvular cardíaca grave, aumento da pressão intracraniana (por exemplo, hidrocefalia, tumor cerebral, traumatismo craniano) e hipovolemia.

Pré-medicação

A pré-medicação geralmente não é necessária, a menos que o paciente seja particularmente ansioso, quando um benzodiazepínico pode ser apropriado. Os bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons podem ser administrados a pacientes com um risco aumentado de aspiração (por exemplo, hérnia de hiato, obesidade), pois reduzem a incidência de pneumonite se ocorrer aspiração. A atropina pode diminuir a bradicardia induzida pelo vago, mas também causa efeitos colaterais desagradáveis, como boca seca e taquicardia.Acreditamos que seja preferível tratar a bradicardia quando ela ocorre, em vez de prescrever rotineiramente vagolíticos no pré-operatório.

Técnica anestésica

A escolha do anestésico depende do tipo de operação e das características do paciente . Os objetivos da cirurgia laparoscópica no ambiente ambulatorial, que é predominantemente ginecológico, são obter recuperação rápida com o mínimo de efeitos residuais, bom controle da dor e sem náuseas ou vômitos. A cirurgia laparoscópica para procedimentos abdominais importantes tem prioridades diferentes, pois os pacientes terão sofrido traumas teciduais mais extensos, mas permanecerão no hospital, onde maior analgesia e monitoramento estão disponíveis. Todas as operações devem acomodar os requisitos cirúrgicos, bem como considerar os efeitos das mudanças fisiológicas no paciente. As opções para cirurgia laparoscópica incluem anestesia geral, regional ou local.

Anestesia geral

A anestesia geral com intubação endotraqueal e ventilação controlada é considerada a técnica mais segura, pois protege as vias aéreas e permite o controle de Paco2 e ajuda a exposição cirúrgica; é altamente recomendado para procedimentos longos ou para pacientes com histórico de refluxo gastroesofágico. A distensão gástrica deve ser evitada durante a ventilação manual, pois aumenta o risco de lesão pelo trocarte e prejudica a visão cirúrgica. Um tubo gástrico pode ser necessário para descomprimir o estômago se ocorrer distensão. A ventilação por minuto pode ser aumentada para manter o dióxido de carbono expirado, o que pode ser obtido por grandes volumes correntes de 12-15 ml kg − 1. Isso evita a microatelectasia e, portanto, a hipoxemia, mas causa um aumento na pressão intratorácica e efeitos adversos na função cardíaca. O uso de pressão expiratória final positiva (PEEP) aumenta a CRF intra-operatória, reduz a hipoxemia e também pode ajudar a reduzir a atelectasia pós-operatória. No entanto, a PEEP pode reduzir o débito cardíaco, especialmente na presença de pneumoperitônio; portanto, deve ser usado com cautela.

A ventilação espontânea com máscara laríngea (ML) pode ser usada para pacientes sem histórico de refluxo ou obesidade que estão sendo submetidos a procedimentos curtos com PIA baixa e baixo grau de inclinar a cabeça. No entanto, a LMA não protege as vias aéreas da aspiração do conteúdo gástrico nem permite o controle da ventilação para manter o Paco2.

Agentes anestésicos

A indução da anestesia deve ser conduzida conforme indicado pelo paciente A manutenção com óxido nitroso é controversa, pois acredita-se que esteja associada à distensão intestinal e, portanto, à visão laparoscópica alterada. Um aumento nas náuseas e vômitos pós-operatórios com anestesia com óxido nitroso provavelmente ocorre apenas após procedimentos laparoscópicos ginecológicos, mas não após outros formas de cirurgia laparoscópica. A infusão de propofol pode ser usada para procedimentos ambulatoriais; está associada a uma redução de náuseas e vômitos.

Analgesia

As necessidades de analgésicos pós-operatórios dependem da operação. Uma combinação de analgésicos simples, incluindo paracetamol e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) administrados no pré ou intraoperatório, costuma ser adequada para muitos procedimentos s, especialmente se aumentados por anestésicos locais intra / retroperitoneais (por exemplo esterilização, correção de hérnia). Os procedimentos ginecológicos diários são mais frequentemente tratados com opioides de curta ação (alfentanil ou fentanil), enquanto a cirurgia abdominal mais extensa requer opioides de ação mais longa ou bloqueios regionais principais.

A analgesia intraoperatória também é ditada pela natureza do procedimento, mas, em cirurgia prolongada, o uso de agentes de ação curta (por exemplo, remifentanil) permite a titulação da resposta ao pneumoperitônio.

Monitoramento

Monitoramento padrão, incluindo ECG, não pressão sanguínea invasiva, oximetria de pulso, dióxido de carbono expirado e monitoramento do agente são essenciais. Monitoramento adicional pode ser necessário dependendo da operação e condição do paciente.

A absorção do dióxido de carbono insuflado requer monitoramento próximo do dióxido de carbono expirado para permitir o ajuste da ventilação minuto e manutenção da normocapnia. função cardiopulmonar comprometida, a diferença entre a expiração final e Paco2 pode ser grande e imprevisível, exigindo medição direta da gasometria arterial. A monitoração do dióxido de carbono expirado também ajuda na detecção precoce de embolia gasosa venosa. Monitoração invasiva da pressão arterial é usada em pacientes com comprometimento cardiovascular. É útil monitorar o débito urinário nesses pacientes. O monitoramento do débito cardíaco e a ecocardiografia transesofágica também podem ser úteis.

Um estimulador de nervo periférico garante paralisia muscular adequada e evita movimentos inesperados do paciente com risco de lesão acidental de vísceras.

Anestesia regional

Ocasionalmente, fomos nós ed para procedimentos ginecológicos ambulatoriais.A anestesia peridural é geralmente preferida para permitir cirurgia prolongada e extensão do bloqueio, se necessário. As vantagens incluem uma recuperação mais rápida, diminuição da incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, prevenção dos efeitos associados à anestesia geral (por exemplo, dor de garganta, trauma das vias aéreas) e menor necessidade de opioides. As desvantagens incluem a necessidade de bloqueio muito alto (T2-T4) e generalizado, com conseqüente depressão miocárdica, bradicardia e redução do retorno venoso. Um bloqueio regional não alivia o desconforto do paciente devido à dor na ponta do ombro, que é causada por irritação diafragmática.

Anestesia local

Este é um método útil para um procedimento diagnóstico laparoscópico, biópsia hepática ou estadiamento de doença metastática. As vantagens são semelhantes à anestesia regional, mas as desvantagens incluem aumento da ansiedade e da dor do paciente. Pode ser necessária sedação, o que por si só pode levar a complicações, incluindo depressão respiratória. O óxido nitroso pode ser usado em vez de dióxido de carbono como gás de insuflação para minimizar a quantidade de irritação peritoneal; no entanto, é inflamável e a diatermia não pode ser usada.

Recuperação pós-operatória

A recuperação após procedimentos laparoscópicos é geralmente mais rápida do que após procedimentos abertos. A função pulmonar está mais bem preservada, com apenas uma leve redução da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), com menos atelectasia e, portanto, melhor troca gasosa. A dor também é significativamente reduzida, pois os ferimentos são menores e o trauma muscular, menos. Alguns pacientes acham que a dor na ponta do ombro causa mais desconforto; no entanto, isso é de curta duração. Há também redução da incidência de íleo pós-operatório e mobilização mais rápida. Todos esses fatores levam a um tempo de internação mais curto e ao retorno ao trabalho mais cedo.

O monitoramento deve ser continuado na recuperação, pois os efeitos cardiovasculares causados pelo pneumoperitônio podem continuar após sua alta. A prevenção e o tratamento de complicações menores são importantes para evitar admissões desnecessárias no hospital.

Referências chave