Na clínica, se um paciente tem um nível de colesterol LDL inferior a 70 mg / dL e todos os outros fatores de risco são tratados adequadamente, Underberg disse que pode considerar adicionar outro agente. No entanto, isso é “funcionar fora do alcance das diretrizes – não é algo que eu promoveria como tratamento padrão”, disse ele. “O que este artigo nos diz é que se o colesterol LDL for 73 mg / dL e o paciente tiver outro evento, e você reduz o colesterol LDL para 20 mg / dL, tudo bem. Você não precisa se preocupar com isso. ”
Stanley Hazen, MD, PhD (Cleveland Clinic, OH), disse ao TCTMD que eles normalmente visam abaixo de 70 mg / dL, muitas vezes disparando para obter alguns pacientes até 40 ou 50 mg / dL. Ele observou que até 25% dos pacientes nos ensaios que testaram os inibidores de PCSK9 tinham indivíduos com níveis de colesterol LDL abaixo de 25 mg / dL.
“Acho que a economia da situação é o maior obstáculo”, disse ele. “Em geral, o uso mais amplo e difundido de inibidores de PCSK9 além da terapia otimizada com estatina tolerada é apoiado por dados existentes para uso secundário pacientes de prevenção e redução adicional nas metas de LDL é razoável. O número necessário para tratar torna-se maior à medida que o risco absoluto se torna menor, tornando-se uma decisão de custo-benefício. Pessoalmente, acho que deve estar disponível para o paciente, se ele desejar e tiver os meios. Também gostaria que o custo da terapia com o inibidor de PCSK9 não fosse tão alto. ”
Em um editorial, Antonio Gotto, Jr, MD, DPhil (Weill Cornell Medicine, New York, NY), também considera os resultados encorajadores, mas observa que levou 23 anos antes que os pesquisadores e médicos identificassem a associação entre uso de estatina e risco de novo início de diabetes. Como tal, será necessário um acompanhamento muito mais longo com os inibidores de PCSK9 evolocumab e alirocumab (Praluent; Regeneron / Sanofi). O acompanhamento médio no ensaio ODYSSEY com alirocumabe foi de apenas 2,8 anos, enquanto aqueles tratados com evolocumabe no FOURIER foram acompanhados por 2,1 anos.
Dito isso, Gotto disse que espera que a próxima atualização das diretrizes do colesterol ACC / AHA forneça alguma orientação sobre os alvos do tratamento, em vez de simplesmente focar na intensidade do tratamento, especialmente porque alguns dos novos agentes são capazes de reduzir o colesterol LDL para níveis que são tão estranhos para os médicos quanto “viajar para o espaço sideral”.