Resumo
A crise de mixedema é uma forma extrema de hipotireoidismo com risco de vida com uma alta taxa de mortalidade se não tratada. A crise de mixedema é comumente observada em pacientes mais velhos, especialmente em mulheres, e está associada a sinais de hipotireoidismo, hipotermia, hiponatremia, hipercarbia e hipoxemia. Os pacientes podem apresentar sintomas específicos de diferentes órgãos. As convulsões são uma manifestação reconhecida, mas rara de mixedema, com uma taxa de mortalidade muito alta. O diagnóstico imediato e o manejo adequado podem melhorar o prognóstico. Muitos fatores contribuintes podem envolver o desenvolvimento de convulsões em um paciente com mixedema. A hiponatremia é uma dessas causas, observada de forma moderada a grave no quadro de mixedema. Relatamos um idoso do sexo masculino que apresentou crise tônica clônica generalizada precedida por comprometimento da memória e sonolência. Ele tinha hiponatremia moderada e níveis muito elevados de hormônio estimulador da tireoide em associação com níveis baixos de tiroxina livre. O diagnóstico de crise de mixedema foi feito e o paciente foi tratado com sucesso com correção de sódio e reposição de hormônio tireoidiano.
1. Apresentação do caso
Um paciente do sexo masculino de 68 anos foi levado à Unidade de Tratamento de Emergência com o primeiro episódio de crise tônica clônica generalizada, que durou 15 minutos.
A história detalhada revelou que ele estava tendo um leve comprometimento da memória e sonolência no último 1 mês antes da admissão inicial. Não havia febre associada, doença diarreica, sintomas respiratórios, cefaleia matinal com vômitos ou déficit neurológico focal antes do desenvolvimento de crises. Não havia história de trauma na cabeça. Ele não teve nenhuma doença crônica ou convulsão no passado, não fez nenhuma cirurgia e não estava tomando nenhum medicamento. Não havia história familiar de eventos cardiovasculares ou epilepsia. Ele é um não fumante e não consumiu álcool. Ele não era um usuário de drogas ilícitas.
Após a admissão, o paciente permaneceu sonolento com apenas uma leve melhora do nível de consciência após a convulsão.
No exame, seu índice de massa corporal era de 27 kg / m2 (altura, 1,65 cm; peso, 73,5 kg). Ele tinha um rosto inchado com edema periorbital significativo e edema bilateral sem depressões no tornozelo. Sua pele estava seca e áspera. O exame do pescoço não revelou linfadenopatia ou bócio. Sua temperatura corporal era de 36 ° C. Os parâmetros vitais revelaram frequência cardíaca de 45 batimentos / min, pressão arterial de 140/100 mmHg e frequência respiratória de 12 ciclos / min com saturação de oxigênio de 94% no ar. A escala de coma de Glasgow (GCS) estava na admissão, que havia melhorado com sonolência persistente. Ele não tinha nenhuma evidência de lesões externas. Não houve rigidez do pescoço ou fraqueza do membro focal detectável. Seu reflexo no tornozelo relaxou lentamente, a resposta da planta foi flexora e seus fundos estavam normais. O exame do sistema respiratório e do abdômen foi normal.
Após a avaliação clínica, meningoencefalite, lesão ocupando espaço intracraniano, mixedema, encefalopatia metabólica e doença induzida por toxinas foram considerados como diagnósticos diferenciais. Distúrbios de memória precedentes, inchaço facial, pele seca, hipotermia, bradicardia, frequência respiratória baixa e reflexos lentos de relaxamento deram suporte ao diagnóstico de mixedema.
Investigações básicas revelaram hemoglobina, 10,5 g / dL, com macrocitose , contagem normal de leucócitos e marcadores inflamatórios normais. Seu açúcar no sangue aleatório era de 85 mg / dL, o perfil do fígado revelou AST de 50 U / L (< 20), ALT de 65 U / L (< 17), e creatinina sérica de 1,3 mg / dL (0,8-1,2). A tomografia computadorizada sem contraste do cérebro era normal, excluindo a possibilidade de lesão intracraniana. O eletroencefalograma revelou ondas lentas difusas e era sugestivo de encefalopatia metabólica. Eletrocardiograma mostrou bradicardia sinusal com pequenos complexos QRS. Os segmentos ST estavam deprimidos e as ondas T mostraram padrão invertido em todas as derivações. O ecocardiograma mostrou uma quantidade leve a moderada de derrame pericárdico com boas funções ventriculares esquerdas, mas sem evidência de tamponamento cardíaco. Além disso, seu valor de creatinina quinase (CK) era de 455 U / L (24–195). A triagem séptica foi negativa.
Seu nível de sódio sérico (Na +) era 125 mmol / L e o potássio era 4,0 mmol / L. Uma avaliação posterior revelou uma osmolalidade sérica baixa (260 mOsm / L) com uma osmolalidade urinária de 426 mOsm / L e excreção urinária de sódio de 54 mmol / L. Seu nível de cortisol aleatório antes de iniciar o tratamento era de 560 nmol / L e o hormônio estimulador da tireoide (TSH) e o nível de tiroxina livre (fT4) eram 100 mU / L (0,4-4) e 0,32 ng / dL (0,9-1,7), respectivamente. Punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano foram realizadas para excluir a possibilidade de meningoencefalite e os resultados do LCR foram normais.
O diagnóstico de mixedema foi feito com base em evidências clínicas e também bioquímicas. Além dos níveis muito elevados de TSH e baixos de fT4, o paciente apresentava anemia macrocítica, derrame pericárdico leve na ecocardiografia, hiponatremia no histórico de estado de hidratação normal, enzimas hepáticas elevadas e valor de CK alto em apoio ao diagnóstico acima. Foi ainda apoiado pelo alto nível de colesterol total de 310 mg / dL (< 200 mg / dL) encontrado na avaliação subsequente. Não foi identificado um fator de precipitação definitivo em nosso paciente.
Como possíveis causas para a apresentação de convulsões e sonolência persistente, foram considerados hiponatremia e / ou mixedema. Nosso paciente tinha grau moderado de hiponatremia (125-129 mmol / L). Embora sintomas neurológicos evidentes sejam observados na hiponatremia grave (< 125 mmol / L), especialmente quando o Na + < 115 mmol / L, como o paciente apresentava sonolência persistente, foi inicialmente tratado com correção de Na +. Ele recebeu um bolus de NaCl a 3% 100 ml ao longo de 20 minutos na admissão, após o que sua GCS melhorou para. Posteriormente, a hiponatremia foi tratada com restrição de líquidos. Após 4 horas, o Na + sérico era 128 mmol / L. Além disso, medidas gerais de suporte, incluindo reaquecimento gradual, foram iniciadas.
O paciente começou a tomar glicocorticóides intravenosos (IV) (hidrocortisona 50 mg 6 horas por hora) após a coleta de uma amostra de sangue para cortisol aleatório e o tratamento foi continuado até a deficiência de glicocorticóide foi descartado. Após o início dos glicocorticóides, ele foi tratado com levotiroxina oral, dose inicial de 400 μg via sonda nasogástrica, seguida de levotiroxina oral 100 μg diariamente. A forma oral foi usada em vez da forma intravenosa recomendada devido à indisponibilidade de levotiroxina intravenosa. A dose recomendada é levotiroxina IV 200–400 μg seguida por uma dose de reposição de 1,6 μg / kg, em que 75% dela é administrada se a reposição diária for feita com levotiroxina IV. Uma dose mais baixa foi usada em nosso paciente após a dose inicial (a dose calculada é 1,6 μg / Kg × 80 Kg = 128 μg / dia), pois ele era idoso e para prevenir qualquer morbidade cardiovascular.
Monitoramento cuidadoso foi feito em relação à melhora clínica, nível sérico de Na + diariamente e fT4 a cada 2 dias, como na Figura 1.
Após boa recuperação clínica, ele recebeu alta e foi avaliado em seis semanas. Seu fT4 era 1,12 ng / dL e TSH era 10,4 mU / L. A titulação lenta foi feita para atingir a faixa normal de TSH. Sua memória e cognição melhoraram notavelmente com a resolução do inchaço facial. Parâmetros bioquímicos incluindo Na +, enzimas hepáticas, creatinina sérica, CK, índices de hemácias e ecocardiograma também normalizaram em 3 meses de acompanhamento.
2. Discussão
A crise / coma de mixedema é uma condição clínica rara com risco de vida que representa hipotireoidismo grave com descompensação fisiológica. O termo coma mixedematoso é um termo impróprio, e crise mixedematosa pode ser um termo apropriado, pois alguns pacientes ficam entorpecidos, em vez de francamente comatosos. É raro e não reconhecido. A prevalência exata do coma mixedematoso é desconhecida. Mesmo com detecção precoce e tratamento adequado, a mortalidade varia de 30 a 60%, onde a maioria morre por insuficiência respiratória, sepse e sangramento gastrointestinal. As crises de mixedema ocorrem principalmente em pessoas com 60 anos ou mais e quase 80% dos casos ocorrem em mulheres. No entanto, o coma mixedematoso também ocorre em pacientes mais jovens, com mais de 30 casos documentados de mulheres grávidas.
A baixa triiodotironina intracelular (T3) secundária ao hipotireoidismo é a patologia básica subjacente na crise de mixedema que leva à hipotermia e supressão da atividade cardíaca. O corpo tenta compensar por adaptações neurovasculares, incluindo vasoconstrição periférica crônica, hipertensão diastólica leve e diminuição do volume de sangue. A diminuição da sensibilidade do sistema nervoso central à hipóxia e hipercapnia leva à insuficiência respiratória. A permeabilidade vascular alterada leva a efusões e anasarca. A retenção de água e a hiponatremia ocorrem secundariamente à redução da taxa de filtração glomerular, diminuição da liberação para o néfron distal e excesso de vasopressina. A diminuição da gliconeogênese, fatores precipitantes como sepse e insuficiência adrenal concomitante, podem contribuir para a hipoglicemia. Além da depressão generalizada da função cerebral, hiponatremia, hipoglicemia, hipoxemia e fluxo sanguíneo cerebral reduzido podem precipitar convulsões focais ou generalizadas e piorar o nível de consciência como no caso índice.
A maioria dos pacientes nas crises de mixedema, o hipotireoidismo primário e o hipotireoidismo secundário representam 5% dos casos. Dutta et al.relataram que 39% dos pacientes presentes com crise de mixedema tiveram hipotireoidismo detectado apenas no momento da crise, como em nosso paciente.
A apresentação clínica pode variar, mas quase todos os pacientes têm mentação alterada e 80% têm hipotermia. Além das características do hipotireoidismo, os pacientes podem apresentar algumas características atípicas como bloqueios cardíacos, intervalo QT prolongado e arritmias, infarto do miocárdio, derrames pericárdicos / pleurais, depressão respiratória, hipercapnia, manifestações de sangramento com APTT prolongado e fator de von Willebrand adquirido defeitos e psicose. As manifestações neurológicas no mixedema podem variar de alteração do estado mental com lentidão, diminuição da concentração e letargia, cefaléia, paralisia dos nervos cranianos, rouquidão, miopatia, neuropatia, alterações reflexas, ataxia, episódios psicóticos e convulsões. O resultado final seria um estado de coma e papel de hipotermia, narcose de CO2, edema cerebral e outros distúrbios metabólicos na gênese do coma devem ser examinados.
A ocorrência de convulsões no mixedema pode ter vários mecanismos, mas mixedema por si só pode precipitar a atividade convulsiva. A causa da atividade das crises epilépticas no hipotireoidismo é desconhecida. Pode ser devido ao edema cerebral secundário à expansão do volume do líquido extracelular. Isso pode estar relacionado à secreção inadequada de hormônio antidiurético (ADH) e hiponatremia ou hipoventilação com encefalopatia pós-anóxica, que pode precipitar ainda mais a atividade convulsiva.
A hiponatremia é relatada em até 10% dos pacientes com hipotireoidismo, embora geralmente seja leve e raramente causa sintomas. Em estudos de carga de água, os pacientes com hipotireoidismo têm uma capacidade diminuída de excretar água livre e não conseguem atingir a diluição máxima da urina. Embora alguns estudos relatem níveis elevados de ADH em pacientes com hipotireoidismo, a literatura é inconsistente. A redução do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular observada no hipotireoidismo grave pode ser um estímulo não osmótico para a liberação de ADH. No entanto, dados recentes sugerem que a hiponatremia induzida por hipotireoidismo é bastante rara e provavelmente ocorre apenas em hipotireoidismo grave e mixedema. Pacientes com baixo teor de sódio plasmático apresentaram menor concentração média de T4 livre e maior concentração média de TSH do que concentração de T4 livre e concentração média de TSH dos pacientes com concentração plasmática normal de sódio. O tratamento do hipotireoidismo e da restrição hídrica geralmente é adequado para o manejo da hiponatremia leve no hipotireoidismo. Pacientes com possível encefalopatia hiponatrêmica devem ser tratados com urgência de acordo com os protocolos de gerenciamento de hiponatremia grave, mas deve-se ter cuidado para evitar a correção rápida da hiponatremia crônica, que pode colocar os pacientes em risco de mielinólise pontina central.
Paciente no caso índice apresentado com uma convulsão tônica clônica generalizada no contexto de hipotireoidismo grave recentemente diagnosticado e hiponatremia moderada, que é relatado relativamente raramente na literatura em associação com mixedema e convulsões. Ambos os fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de convulsões, embora classicamente o nível de Na + de < 120 mmol / L seja conhecido por causar convulsões. Ele foi tratado inicialmente com NaCl a 3%, pois apresentava um nível mais baixo de GCS na admissão no contexto de convulsões seguidas de sonolência persistente.
O tratamento da crise de mixedema envolve a reposição dos hormônios tiroxina com cuidados de suporte adicionais. Antes da reposição de tiroxina, a reposição de glicocorticoides deve ser considerada, pois as características clínicas de crise de mixedema e deficiência de cortisol podem se sobrepor; portanto, a reposição do hormônio tireoidiano pode aumentar a depuração do cortisol e pode agravar a deficiência de cortisol. Além disso, a causa precipitante deve ser investigada e tratada.
A reposição de tiroxina é recomendada na forma de tetraiodotironina (T4) intravenosa (IV), principalmente para evitar absorção gastrointestinal deficiente. A terapia com T4 fornece um início de ação suave, estável e lento com um número relativamente menor de eventos adversos. A terapia com T4 evita grandes picos e depressões no corpo. Os valores de T4 sérico podem ser fáceis de interpretar. No entanto, a triiodotironina (T3) é o hormônio ativo no corpo e, em um cenário de doença grave, pode haver uma redução na conversão de T4 em T3. As vantagens do uso de T3 incluem um rápido início de ação, um efeito benéfico precoce sobre os sintomas neuropsiquiátricos e melhora clínica significativa em 24 horas. Várias opções estão disponíveis para o tratamento de mixedema: (1) dose de ataque IV de T4 de 200-400 μg em bolus (para repor os estoques corporais) seguida por 75% da dose calculada de T4 IV por dia até que o paciente esteja alerta para tomar tiroxina oral (2) IV T3 10–20 μg seguido por 2.5–10 μg a cada 8 horas durante os primeiros 2 dias até que o paciente esteja alerta para tomar tiroxina oral (3) Combinação de IV T4 4 μg / Kg (ou 200–300 μg) + IV T3 10 μg em bolus seguido por T4 100 μg em 24 horas e 50 μg / dia daí em diante com T3 2,5–10 μg a cada 8 horas até a recuperação do paciente. Embora haja efeitos benéficos, baixa disponibilidade, flutuações nos níveis séricos de T3, efeitos cardíacos adversos e disponibilidade limitada podem limitar o uso de T3 IV. Existe uma controvérsia sobre a modalidade ideal de tratamento e a American Thyroid Association recomenda a combinação de T4 e T3 IV. Sugere-se a medição dos hormônios da tireoide a cada 1-2 dias. Yamamoto et al. relataram que doses de LT4 acima de 500 μg por dia e LT3 acima de 75 μg / dia foram associadas a aumento da mortalidade.
A administração oral de T4 por sonda nasogástrica provou ser igualmente eficaz, com uma desvantagem gástrica atonia pode impedir a absorção e colocar o paciente em risco de aspiração. Dutta e colegas compararam 500 μg de dose de ataque oral de T4 com 150 μg de dose de manutenção por via oral e 200 μg de T4 por via intravenosa seguidos por 100 μg de T4 por via intravenosa até que recuperassem suas funções vitais e fossem capazes de tomar medicamentos orais em pacientes com crise de mixedema e não encontraram nenhuma diferença no resultado entre os pacientes. Arlot et al. relataram que a absorção oral de T4 é variável, mas a resposta clínica ocorre rapidamente, mesmo no íleo mixedematoso, após comparar a dose oral de 500 μg de T4 seguida de 100 μg / dia com T4 IV em pacientes com mixedema. Mas todos os estudos acima usaram doses mais altas de T4 oral em comparação com a dose de T4 IV. Uma dose inicial mais baixa de T4 deve ser administrada em pacientes frágeis ou com outras comorbidades, principalmente doenças cardiovasculares. Os hormônios tireoidianos podem ser medidos a cada 1 a 2 dias para identificar a resposta. Usamos T4 oral em nosso paciente que havia mostrado melhora acentuada tanto clínica quanto bioquimicamente ao longo de 1 semana.
Abreviações
| ADH: | Hormônio antidiurético |
| ALT: | Alanina transaminase |
| APTT: | Tempo de trombina parcial ativado |
| AST: | Aspartato transaminase |
| CK: | Creatinina quinase |
| LCR: | Líquido cefalorraquidiano |
| CT: | Tomograma computadorizado |
| GCS: | escala de coma de Glasgow |
| IV: | Intravenoso |
| NaCl: | Cloreto de sódio |
| TSH: | Hormônio estimulador da tireoide |
| fT4: | Tetraiodotironina grátis |
| fT3: | Triiodotironina grátis. |
Consentimento
Consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para publicação em deste relato de caso.
Divulgação
Os detalhes do paciente estão disponíveis nas notas do hospital.
Conflitos de interesse
O os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
Uditha Bulugahapitiya fez o diagnóstico clínico. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake redigiu o manuscrito, revisou a literatura e esteve envolvido no tratamento direto do paciente. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.