Sra. Glenn, uma mulher de 72 anos em um andar médico-cirúrgico, foi hospitalizada há 3 dias por pneumonia. Desde sua admissão, ela faz oximetria de pulso contínua e está recebendo oxigênio (2 L / minuto por cânula nasal) e antibióticos. Uma radiografia de tórax tirada hoje cedo mostrou poucas mudanças em sua pneumonia. Ela tem histórico de doença pulmonar crônica.
No início do turno, a enfermeira ouve o alarme baixo do oxímetro de pulso da Sra. Glenn, indicando uma leitura de 89% a 90%. Na avaliação, a enfermeira encontra o paciente alerta, orientado e sem sofrimento aparente. A frequência cardíaca da Sra. Glenn é de 96 batimentos / minuto; frequência respiratória, 24 respirações / minuto com sons respiratórios diminuídos; pressão arterial, 124/80 mm Hg; e temperatura, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Como a enfermeira não está familiarizada com a Sra. Glenn, ela consulta o terapeuta respiratório (RT), que está se preparando para administrar um tratamento respiratório. O RT garante a ela que os valores de oximetria de pulso da Sra. Glenn estão sempre baixos, perto de sua linha de base de 92%.
A enfermeira se pergunta como interpretar os valores de oximetria de pulso do paciente neste contexto. Ela se lembra vagamente de algo sobre a curva de dissociação da oxihemoglobina e se pergunta se um melhor entendimento da curva ajudaria em sua avaliação.
A curva de dissociação da oxihemoglobina (OHDC) indica a relação entre a saturação de oxigênio da hemoglobina (Sao2) e a pressão parcial de oxigênio arterial (Pao2). Nem linear nem estática, a curva pode mudar ou deslocar dependendo de vários fatores. No entanto, compreender a curva e suas implicações para o atendimento ao paciente pode ser um desafio.
A oximetria de pulso se tornou uma ferramenta essencial em várias configurações para monitorar o estado de oxigenação do paciente. Indica indiretamente a saturação de hemoglobina arterial, medida como saturação de oxigênio por oximetria de pulso (Spo2). No entanto, essa técnica é limitada porque a oximetria mede apenas um componente da oxigenação. Para uma imagem mais precisa do estado geral de oxigenação do paciente, você precisa avaliar os valores de oximetria de pulso no contexto do OHDC. Este artigo decodifica a curva para torná-la mais compreensível e discute os benefícios e limitações da oximetria de pulso.
Sem dúvida, você se lembra de ter aprendido sobre o OHDC como estudante de enfermagem. É discutido em quase todos os livros de enfermagem. No entanto, pode ser um conceito um tanto intrigante de entender e aplicar na prática clínica. Para entender, pense no processo de oxigenação que ocorre no corpo. Permanecer vivo depende de oxigênio adequado movendo-se dos pulmões para os tecidos e células do corpo. Para que isso ocorra, os pulmões, o sangue e o ambiente dentro do corpo devem estar funcionando adequadamente:
- Os pulmões devem receber oxigênio suficiente para serem perfundidos e ventilados de forma ideal.
- O oxigênio deve ser transportado através do sangue para os tecidos.
Apenas 2% a 3% do oxigênio que vai para os tecidos se dissolve no plasma; o restante viaja no plasma ligando-se às moléculas de hemoglobina. O fator mais importante na quantidade de oxigênio que se liga (se liga) às moléculas de hemoglobina é a pressão parcial do oxigênio arterial (Pao2); quanto mais alta a pressão, mais prontamente o oxigênio se combina com a hemoglobina nas células vermelhas do sangue. Essa ligação hemoglobina-oxigênio é chamada de oxiemoglobina.
A hemoglobina é composta de quatro fitas de aminoácidos. Se o oxigênio estiver totalmente ligado às quatro fitas, a hemoglobina estará 100% saturada com oxigênio. O transporte de oxigênio suficiente para os tecidos depende de um número adequado de moléculas de hemoglobina, bem como de volume de sangue e circulação suficientes (débito cardíaco e pressão arterial). Uma vez que a hemoglobina transporta oxigênio para os tecidos, o ambiente do corpo determina quanto (ou quão pouco) do oxigênio se dissocia (descarrega) da hemoglobina para uso. A dissociação do oxigênio da hemoglobina é determinada pela demanda do tecido por oxigênio. É aí que entra o OHDC.
Relacionamento entre Pao2 e Sao2
O OHDC representa o relacionamento entre Pao2 e Sao2. Pao2 normal varia de 80 a 100 mm Hg. O Sao2 normal mede cerca de 97%, mas pode variar de 93% a 97%. (Veja a curva: Relacionando Sao2 a Pao2.)
O OHDC não é uma linha reta. Em vez disso, é em forma de S. A parte superior plana, onde a curva é mais horizontal, mostra o carregamento de oxigênio na hemoglobina nos pulmões. A pressão do oxigênio que entra nos pulmões excede a concentração de oxigênio no sangue que retorna aos pulmões. Isso permite que o oxigênio se ligue mais facilmente à hemoglobina.
Uma mudança significativa de Pao2 nesta parte relativamente plana da curva produz apenas uma pequena mudança em Sao2. Assim, o estado de oxigenação do paciente é melhor protegido nesta parte plana. Por exemplo, se Pao2 cai de 96 a 70 mm Hg, a saturação de hemoglobina diminui de 97% para aproximadamente 92%.Clinicamente, isso significa que, se o paciente receber oxigênio suplementar, o Pao2 aumentará – mas com pouco efeito no Sao2. A hemoglobina não pode ser saturada em mais de 100%, mas Pao2 pode subir significativamente acima de 100 mm Hg se o paciente receber altas concentrações de oxigênio (como ocorre com uma câmara de oxigênio hiperbárica).
Na parte inferior íngreme do a curva (sob o “joelho”), onde Pao2 mede entre 40 e 60 mm Hg, o oxigênio é liberado da hemoglobina para os capilares no nível do tecido devido ao aumento da demanda de oxigênio. Nesta parte da curva, um aumento ou diminuição em Pao2 leva a uma grande mudança de Sao2. Isso significa que dar oxigênio suplementar aumentará significativamente o Sao2 do paciente.
Uma mudança para a esquerda ou direita
Agora vem a parte mais complicada. O OHDC não é estático ou constante, porque certos fatores podem alterar a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Dependendo da demanda de oxigênio no nível do tecido, o oxigênio se liga à hemoglobina mais ou menos prontamente do que o normal. Vários fatores fazem com que a curva se desloque para a esquerda ou direita de sua posição normal. (Veja Por que a curva muda e como 2,3-DPG afeta a curva.)
Conectando a curva com leituras de oximetria de pulso
Os valores de Pao2 e Sao2 podem ser obtidos apenas de uma amostra de gasometria arterial (ABG). Mas embora os estudos ABG sejam o padrão ouro para a obtenção dos valores de Pao2 e Sao2, a amostragem frequente de ABG nem sempre é viável ou econômica. Para monitoramento contínuo, a oximetria de pulso fornece uma maneira conveniente, contínua e não invasiva de medir o Sao2 indiretamente e monitorar as tendências no estado de oxigenação do paciente.
Certifique-se de verificar se há mudanças sutis ou repentinas nos valores de oximetria. Mudanças no estado de oxigenação podem preceder os sinais e sintomas clínicos. Ao detectar essas alterações precocemente, os médicos podem fazer modificações oportunas no plano de tratamento.
De modo geral, um valor de oximetria de pulso de 95% ou mais é clinicamente aceitável, enquanto um valor de 90% ou menos é um bandeira vermelha. No OHDC, um valor Sao2 de 90% se correlaciona a um nível Pao2 de 60 mm Hg. Pao2 empurra ou carrega o oxigênio na hemoglobina. Portanto, se este nível não for adequado, suspeite que a oxigenação geral do paciente está anormalmente baixa.
O que os valores da oximetria de pulso não podem dizer a você
A oximetria de pulso não pode dizer a você o paciente nível de hemoglobina ou identificar hemoglobina não funcional. Em um paciente anêmico, a hemoglobina pode estar totalmente saturada e o Spo2 pode ser normal – mas o paciente pode estar hipóxico devido à falta de hemoglobina disponível para transportar oxigênio para os tecidos.
Da mesma forma, a hemoglobina pode estar totalmente saturada, mas com fitas disfuncionais, como carboxihemoglobina ou fitas de metemoglobina. A hemoglobina se liga muito mais facilmente ao monóxido de carbono do que ao oxigênio. A hemoglobina pode estar totalmente saturada e o valor da oximetria de pulso pode ser 98%, mas a hemoglobina pode estar saturada com monóxido de carbono em vez de oxigênio. Os níveis de carboxihemoglobina são elevados em fumantes inveterados. A metemoglobinemia pode ocorrer em pacientes recebendo terapia com nitrato ou lidocaína.
A oximetria de pulso também não revela nada sobre a pressão parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) ou o estado da ventilação do paciente. Digamos, por exemplo, que um paciente esteja recebendo uma alta porcentagem de oxigênio suplementar por máscara facial por várias horas após a cirurgia. Se o paciente estiver sedado demais para respirar com eficácia, Paco2 pode subir a um nível perigoso, embora Sao2 possa estar quase normal com o oxigênio suplementar. Portanto, certifique-se de obter os valores basais de ABG e verifique-os novamente periodicamente.
Fatores que podem reduzir a precisão da oximetria de pulso
Certas variáveis técnicas e do paciente podem reduzir a precisão da oximetria de pulso.
- Variáveis técnicas: artefato de movimento, luz ambiente, esmalte de unha escuro, sensores colocados incorretamente e movimento do paciente podem causar leituras imprecisas. Os médicos devem tentar controlar essas variáveis na medida do possível.
- Variáveis do paciente: A oximetria de pulso é menos precisa quando os valores de Spo2 estão abaixo de 70%, limitando sua eficácia em pacientes gravemente hipóxicos. Os valores também podem variar em pacientes com má perfusão (como arritmias, hipotensão ou insuficiência cardíaca) ou condições vasoconstritoras (como anemia falciforme, hipotermia, tabagismo ou certos medicamentos). Para determinar se a baixa perfusão está interferindo nas leituras de oximetria, compare a taxa de pulso exibida no oxímetro com uma boa forma de onda eletrocardiográfica que se correlaciona com um pulso palpado.
Valores de oximetria de pulso no contexto do curva
Compreender como usar a oximetria de pulso no contexto do OHDC do seu paciente pode melhorar os resultados. Usado corretamente, a oximetria de pulso dá uma indicação geral do estado de oxigenação do paciente e promove a intervenção precoce para pacientes de alto risco. Também permite o reconhecimento precoce das condições que aumentam a demanda do tecido por oxigênio, ajudando a garantir que o suprimento de oxigênio do paciente (saturação de hemoglobina) atenda às demandas.
Lembre-se dos seguintes princípios-chave ao cuidar de pacientes como a Sra. Glenn – aqueles com doença pulmonar subjacente que sofreram um insulto respiratório agudo que os coloca em risco de troca de gases prejudicada.
- Depois de avaliar o estado respiratório do paciente e determinar se o oxímetro de pulso está funcionando corretamente, visualize o ponto no OHDC onde o valor de Spo2 se alinharia com o valor de Pao2. Este ponto é na parte plana ou na parte íngreme da curva?
- Quando o alarme baixo do oxímetro de pulso disparar, não presuma que você precisa começar a dar oxigênio ou aumentar o fluxo de oxigênio. Avalie o paciente, não a máquina: o paciente está com dificuldade respiratória? Verifique o suprimento de oxigênio: o tubo de oxigênio está dobrado? O oxímetro está aplicado corretamente? O paciente tem uma doença ou condição que aumenta a demanda de oxigênio, como febre, acidose ou infecção? Nesse caso, a diminuição dos valores de Spo2 pode indicar a necessidade de entrar em contato com o médico para novas ordens, além de aumentar o fluxo de oxigênio.
- Se o valor da oximetria de pulso estiver dentro da faixa normal, não presuma que o paciente é adequadamente oxigenado. Em vez disso, avalie o estado respiratório, especialmente se o paciente estiver recebendo oxigênio suplementar. O paciente está respirando adequadamente? Por causa dos mecanismos compensatórios, bons valores de Spo2 podem dar uma falsa segurança, apesar da deterioração do estado respiratório do paciente. Por exemplo, pacientes com quase insuficiência respiratória podem estar hiperventilando, resultando em alcalose respiratória. Isso faz com que o OHDC mude para a esquerda, com mais hemoglobina ligada ao oxigênio em vez de liberá-la no nível do tecido onde é necessário.
- Pacientes com valores de Spo2 semelhantes não têm necessariamente o mesmo oxigênio total conteúdo em seu sangue. Suponha, por exemplo, que o Sr. M e o Sr. R tenham valores de Spo2 de 97%, mas o valor de hemoglobina do Sr. M é 15 g / dL, enquanto o valor de hemoglobina do Sr. R é 8 g / dL. Neste caso, a capacidade de transporte de oxigênio é maior no Sr. M do que no Sr. R, que pode estar mostrando sinais de hipóxia.
- Interprete os valores à luz da condição geral do paciente. Pacientes com doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), podem funcionar adequadamente apesar dos valores de Spo2 mais baixos. Certifique-se de verificar os valores basais de ABG e oximetria de pulso do paciente, observando as tendências. Lembre-se também de que os valores de Pao2 normalmente diminuem com a idade. Os pacientes idosos geralmente tentam compensar um valor baixo de Pao2 com um deslocamento para a direita da curva. Mas essa mudança não compensa completamente as mudanças hipóxicas e hipercapnia que vêm com o envelhecimento. Como resultado, muitos adultos mais velhos diminuíram a tolerância às atividades.
- Colabore com outros profissionais envolvidos no cuidado do paciente. Revise as ordens do médico para determinar o tipo de monitoramento necessário e os protocolos específicos a seguir. Consulte o terapeuta respiratório sobre as configurações adequadas do alarme de oximetria de pulso e o uso correto do dispositivo. Certifique-se de estar familiarizado com as diretrizes de prática baseadas em evidências para o uso de oximetria de pulso, como as da American Association of Critical-Care Nurses e da American Association for Respiratory Care.
Cenário clínico revisitado
Os valores de oximetria de pulso da Sra. Glenn continuam baixos, na faixa superior de 80%. Seus sinais vitais permanecem inalterados. O médico liga com ordens para obter uma cultura de urina e iniciar outra I.V. antibiótico. A enfermeira pinça o cateter para obter a cultura, mas quando ela retorna para coletar a cultura, ela vê que apenas uma escassa urina foi coletada.
A Sra. Glenn permanece alerta, mas parece um pouco inquieta. A enfermeira ajuda-a a sentar-se na cadeira para jantar. Vinte minutos depois, ela passa e vê a Sra. Glenn afundada em sua cadeira e sem resposta. Ela pede ajuda para colocá-la de volta na cama. Embora a enfermeira tente a sucção oral, o paciente permanece sem resposta.
Como a Sra. Glenn recebeu ordens de “não reanimar”, nenhuma outra intervenção é realizada. A enfermeira liga para o marido do paciente. Quando ele chega, 30 minutos depois , ele diz à enfermeira, “Eu sei que você cuidou bem dela e provavelmente não sabia que ela ia morrer, mas eu gostaria de estar aqui quando isso aconteceu.”
Mais tarde, o enfermeira reflete sobre sua experiência com a Sra. Glenn. Ela percebe que perdeu ou ignorou pistas sobre o rápido desenvolvimento de hipóxia. Embora a Sra. Glenn fosse uma paciente com DPOC e, portanto, seus valores de oximetria de pulso fossem mais baixos do que o normal, a enfermeira não revisou cuidadosamente seus valores de ABG e valores anteriores de oximetria de pulso. Se ela os tivesse revisado à luz do OHDC, ela poderia ter percebido que a diminuição do Spo2 de 91% para 88% colocava a Sra. Glenn na parte íngreme da curva. Sua estimativa de Pao2 teria sido inferior a 60 mm Hg. À medida que seu Pao2 continuava caindo, seu valor de Spo2 teria caído rapidamente. Levantá-la para comer aumentou sua demanda de oxigênio e contribuiu para uma maior redução do Spo2.Seu pulso e freqüência respiratória aumentados e diminuição da pressão arterial e débito urinário também indicaram o agravamento da hipóxia.
A oximetria de pulso é usada em uma ampla variedade de ambientes de tratamento para avaliar o estado de oxigenação. Mas deve ser correlacionado com o OHDC para obter uma imagem completa da condição do paciente. A correlação de Spo2 com os valores de Pao2 fornece pistas valiosas sobre o equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio. Quando combinado com uma avaliação astuta, a compreensão dessa relação pode levar à detecção precoce de problemas de oxigenação e permitir uma intervenção imediata. Ignorar ou interpretar mal a relação entre Spo2 e Pao2 pode levar a consequências desastrosas para pacientes vulneráveis, como a Sra. Glenn.
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Julia Hooley é diretora do Centro de Estudos e Testes da Escola de Enfermagem e Ciências da Saúde da Universidade Malone em Canton, Ohio.