Triagem universal primária: exame físico sistemático dos quadris
A triagem neonatal universal por um profissional de saúde devidamente treinado é fundamental para a detecção e tratamento precoces de DDH. Variações nas taxas de detecção têm sido mostradas na literatura e acredita-se que estejam relacionadas ao treinamento e à experiência. Os profissionais de enfermagem eram mais propensos a detectar anomalias no exame físico, incluindo DDH, do que seus colegas oficiais superiores.
Uma avaliação focada e sistemática dos quadris deve fazer parte da rotina de cada exame físico de admissão e alta na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e no berçário do recém-nascido. Os enfermeiros podem se concentrar na amplitude de movimento do bebê, na resposta à troca de fraldas e nos achados dos tecidos moles. Além de avaliar esses achados, enfermeiros e médicos são normalmente responsáveis por manipular os quadris para avaliar a estabilidade das articulações.
O estado, o conforto e o relaxamento do bebê aumentarão a sensibilidade do exame de triagem para DDQ. Embora exames seriados possam melhorar as taxas de detecção, exames que são muito frequentes ou muito fortes podem limitar a taxa de sucesso do exame.
Idealmente, o bebê deve estar em um estado quieto e relaxado para o exame. Um bebê que está chateado e chorando pode contrair os músculos ao redor da articulação do quadril, tornando mais difícil o diagnóstico de uma articulação instável. Execute o exame em uma superfície firme. Despe delicadamente o bebê da cintura para baixo e remova a fralda para permitir o movimento perfeito das pernas e a observação completa das extremidades.
Enquanto o bebê está na posição supina, observe para movimentos espontâneos simétricos dos quadris. Avalie para abdução a 75 ° e adução a 30 °; ambos devem ocorrer sem dificuldade (Fig. 6). Avalie o sinal de Allis “ou Galeazzi, flexionando suavemente as pernas do bebê, com os joelhos juntos, apoiando as solas dos pés na cama. A altura de ambos os joelhos deve ser igual. Um sinal de Galeazzi positivo, ou seja, altura desigual do joelho, é um achado importante que pode significar comprimento de perna desigual. Este é um indicador sensível após os primeiros 2 meses de vida.
Observe a abdução limitada das coxas quando flexionadas. Reimpresso de Cooperman DR, Thompson GH. Ortopedia neonatal. In: Fanaroff AA, Marin RJ, eds. Medicina Neonatal-Perinatal: Doenças do Feto e do Recém-nascido. 7ª ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002: 1603-1632, com permissão.
Em seguida, role suavemente o bebê para a posição de bruços. Avalie as dobras glúteas quanto à assimetria e observe se há alguma restrição de movimento. As anormalidades na inspeção podem ocorrer individualmente ou em combinação, e podem ser vistas em bebês normais e anormais. Eles incluem uma discrepância no comprimento da perna, uma curva para fora da perna, dobras glúteas assimétricas e / ou abdução limitada.
Essas descobertas são classificadas como um exame ambíguo pelas diretrizes atuais da AAP; documente-os cuidadosamente. Eles devem servir como um sinal de alerta para possível DDQ e, no mínimo, devem levar a um exame de acompanhamento dentro de 2 a 3 semanas após o nascimento.
As 2 manobras clássicas usadas para avaliar a estabilidade do quadril neonatal são as Testes de Ortolani e Barlow. A manobra de Ortolani move o quadril deslocado de volta ao encaixe, criando uma sensação distinta e palpável. Para realizar a manobra de Ortolani, coloque os dedos indicador e médio ao longo do trocânter maior do fêmur e o polegar ao longo da parte interna da coxa (Fig. 7A e B). Com as pernas do bebê em posição neutra, flexione seus quadris em 90 °. Suavemente abduza os quadris enquanto levanta o fêmur para a frente. Um sinal de Ortolani positivo é notado se o quadril for deslocado, por um estalo característico que é sentido quando a cabeça do fêmur desliza sobre a borda posterior do acetábulo e é reduzida.
Manobra de Ortolani. (A) A pressão inicial para baixo desloca ainda mais o quadril, que então (B) se desloca conforme a coxa é aduzida. Um “clunk” palpável será notado. Reproduzido por Graham JM. Smith “s Recognizable Patterns of Human Deformations. 2ª ed. Filadélfia, PA: Elsevier Science (EUA); 1988, com permissão.
O teste de Barlow é uma manobra provocativa usada para diagnosticar um quadril deslocável. Com o bebê em posição supina, os quadris são flexionados a 90 ° e abduzidos. A coxa é agarrada e a perna é suavemente aduzida enquanto se aplica pressão para baixo e lateral (Fig. 8A e B). A palpável estalido ou movimento indica que a cabeça femoral se desloca ao deslizar sobre a borda posterior do acetábulo.
Manobra de Barlow. ( A) A perna é puxada para frente e então (B) aduzida em uma tentativa de deslocar o fêmur. Reproduzido de Graham JM. Smith’s Recognizable Patterns of Human Deformations. 2ª ed.Filadélfia, PA: Elsevier Science (EUA); 1988, com permissão.
O exame para DDH é positivo quando o sinal de Ortolani ou Barlow é positivo. É importante lembrar que se o quadril já estiver completamente deslocado e não puder ser movido de volta para o encaixe, ambas as manobras serão negativas.
Embora ambas as pernas possam ser manipuladas em uma vez, é ideal estabilizar a pelve com uma mão e manipular uma perna de cada vez. Ambas as manobras devem ser realizadas com cuidado. Não é necessária muita força para deslocar ou reduzir a articulação do quadril. Embora seja difícil deslocar um quadril normal devido ao efeito de sucção do líquido sinovial, danos ao acetábulo ou à cabeça do fêmur podem resultar de exames repetidos ou vigorosos.
Documente cuidadosamente todos os achados clínicos do exame e notifique o provedor de cuidados primários. Discuta suas descobertas com os pais e desenvolva um plano de cuidados bem definido que pode ser compartilhado com a família e o provedor de acompanhamento. A documentação escrita é a chave para garantir que as primeiras suspeitas clínicas se traduzam em um acompanhamento clínico rigoroso no período crítico de 2 a 4 semanas após o nascimento.