INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca crônica (ICC) é o desfecho final comum à maioria das doenças cardíacas. Por uma variedade de razões – o envelhecimento da população, aumento da taxa de sobrevivência entre pacientes com doenças como doença cardíaca coronária ou hipertensão – a prevalência de ICC aumentou. O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca avançou e a maioria dos ensaios clínicos mostra um prognóstico melhorado, mas os efeitos da terapia farmacológica na população geral de pacientes com ICC têm sido modestos e as altas taxas de mortalidade e morbidade persistem.1,2 Uma possível explicação é que a maioria dos casos clínicos os estudos incluíram pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida (disfunção sistólica), enquanto 30% -50% dos pacientes com ICC em estudos populacionais3 e registros hospitalares4,5 apresentaram FEVE preservada. Nesses pacientes, o efeito de uma variedade de medicamentos usados na terapia da ICC foi avaliado apenas recentemente. A insuficiência cardíaca crônica com função sistólica preservada é mais frequente em pacientes mais velhos e mulheres 3,6,7, o que pode explicar em parte o mau prognóstico. Nos últimos anos, os aspectos epidemiológicos e clínicos do problema e seu tratamento têm recebido muita atenção e o objetivo deste artigo é revisar os principais resultados da literatura.
CONCEITO
Inicialmente , o termo usado para classificar pacientes com insuficiência cardíaca e contratilidade normal ou quase normal foi “insuficiência cardíaca diastólica”. No entanto, isso agora é considerado controverso e a maioria dos autores prefere “insuficiência cardíaca com função sistólica preservada”. Na prática clínica rotineira, ambos os termos representam um conceito que provavelmente identifica os mesmos pacientes, embora sua realidade fisiopatológica possa ser diferente. O diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica requer a presença de uma síndrome clínica de ICC juntamente com a demonstração objetiva de disfunção diastólica isolada ou dominante.8 Em contraste, a insuficiência cardíaca com função sistólica preservada é diagnosticada em pacientes com uma síndrome clínica de ICC e normal ou quase normal FEVE, sem necessidade de demonstração de anormalidade diastólica. Dadas as inúmeras limitações do estudo não invasivo (ecocardiograma Doppler, ventriculografia isotópica) da função diastólica e a ampla gama de variáveis nos parâmetros atualmente usados para quantificá-los (quantificação da idade, situação cardíaca relacionada à pré-carga e pós-carga, frequência cardíaca, etc), parece mais razoável usar o termo “ICC com função sistólica preservada”, sem insistir em uma demonstração objetiva de anormalidade diastólica. Na verdade, alguns estudos mostram que entre os pacientes com ICC diagnosticados de acordo com os critérios de Framingham e FEVE > 50% que se submetem a um estudo hemodinâmico e ecocardiograma Doppler, 92% apresentam pelo menos uma anormalidade diastólica em o estudo hemodinâmico; 94% apresentam pelo menos uma anormalidade diastólica no Doppler, e 100% apresentam pelo menos uma anormalidade diastólica identificada por um ou outro desses métodos.9 Consequentemente, o estudo da função diastólica serve para confirmar o diagnóstico de ICC diastólica em vez de estabelecê-lo .
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Vamos agora resumir a evolução do diagnóstico de ICC diastólica. O Grupo de Estudos da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre Insuficiência Cardíaca Diastólica propôs três critérios obrigatórios que deveriam estar simultaneamente presentes10: 1) presença de sinais ou sintomas de ICC; 2) presença de função sistólica ventricular esquerda normal ou levemente anormal e 3) evidência de relaxamento ventricular esquerdo anormal, enchimento, distensibilidade diastólica ou rigidez diastólica. Esses critérios receberam sua cota de críticas. Em primeiro lugar, o diagnóstico clínico da ICC (via sinais e sintomas) carece de sensibilidade e especificidade, tornando imprescindível o cumprimento dos critérios de Framingham (Tabela 1) ou de qualquer outra classificação igualmente validada. Em segundo lugar, o limite da FEVE “normal” variou muito (40% -50%); o European Study Group escolheu 45%, mas é discutível que a fração de ejeção na faixa de 40% -50% pode ser considerada normal. Além disso, a fração de ejeção pode variar de acordo com o momento em que é determinada. Por exemplo, na insuficiência cardíaca secundária a isquemia miocárdica transitória aguda ou crise hipertensiva, a FEVE determinada nas primeiras horas pode ser reduzida, mas às 24 horas é normal. Estudos mostram que em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão não controlada as diferenças entre a FEVE determinada no departamento de emergência e a FEVE medida em 72 horas não foram significativas naqueles pacientes que já estavam clinicamente estáveis.11 Portanto, geralmente não é essencial determinar a FEVE durante o período inicial descompensação, pois os valores obtidos nos dias seguintes são confiáveis; a única exceção a essa regra pode ser em pacientes com isquemia aguda.A terceira crítica aos critérios europeus está relacionada à baixa confiabilidade, sensibilidade e especificidade da determinação de anormalidades na função diastólica, conforme mencionado anteriormente.
Vasan e Levy12 usam 2 tipos de critérios para classificar o diagnóstico de ICC diastólica em 3 categorias: definitivo, provável e possível (Mesa 2). A aplicação clínica desses critérios é limitada devido à sua complexidade e ao fato de ambos os tipos serem empíricos e exigirem alterações demonstráveis da função diastólica. Consequentemente, como mencionado anteriormente, a maioria dos autores agora tende a evitar a necessidade de estudar a função diastólica e definir como ICC diastólica casos de critérios clínicos de insuficiência cardíaca e FEVE > 50% ou > 45% 9. Mesmo na ICC com componente de função sistólica preservada dos ensaios CHARM (Candesartan na insuficiência cardíaca: Avaliação da redução da mortalidade e morbidade), o critério da fração de ejeção foi reduzido para 40% .13
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Uso diagnóstico de sintomas isolados e os sinais clínicos de insuficiência cardíaca são limitados e melhoram quando são agrupados conforme os critérios de Framingham. No entanto, a confiabilidade desses sinais e sintomas para distinguir ICC sistólica de ICC diastólica é fraca (Tabela 3). McDermott e cols.14 não encontraram diferenças significativas na prevalência de sintomas, sinais ou dados radiológicos entre pacientes com FEVE 50%. Apesar das expectativas, nem mesmo as evidências radiológicas de cardiomegalia diferenciaram os casos. Da mesma forma, os eletrocardiogramas falham em diferenciar a ICC com função sistólica preservada ou reduzida, embora um eletrocardiograma normal torne o diagnóstico de insuficiência cardíaca improvável. Portanto, quando os critérios clínicos indicam suspeita de insuficiência cardíaca, é essencial realizar ecocardiografia Doppler ou um estudo alternativo da função ventricular (ventriculografia isotópica) para determinar a fração de ejeção com precisão. Além disso, a ecocardiografia fornece informações sobre a existência ou não de hipertrofia ventricular esquerda e pode dar indicações quanto à função diastólica (embora, como dito anteriormente, isso não seja essencial para o diagnóstico de ICC com função sistólica preservada). O estudo hemodinâmico, “padrão ouro” para o diagnóstico da ICC diastólica, é reservado para casos específicos ou quando houver outras indicações. No futuro, novas técnicas como a ressonância magnética cardíaca podem desempenhar um papel importante na avaliação da anatomia e da função cardíaca (embora atualmente seu uso seja limitado devido à falta de disponibilidade).
Nos últimos anos, determinação de peptídeos natriuréticos cerebrais (BNP e NT-proBNP ) tornou-se muito importante no diagnóstico de ICC15. Em pacientes com disfunção diastólica, as concentrações de BNP são altas, embora alguns estudos descubram que os níveis de peptídeos são mais elevados em pacientes com disfunção sistólica e pacientes com disfunção sistólica e diastólica mista. Os níveis de BNP se correlacionam com anormalidades nos índices da função diastólica. Outros estudos indicam que os níveis diagnósticos de BNP são semelhantes na ICC diastólica e na ICC sistólica16. Recentemente, Bay e cols.17 descobriram que uma determinação isolada de NT-proBNP em pacientes com ICC na admissão pode distinguir entre pacientes com FEVE > 40% e
Em conclusão , parece que a determinação dos níveis de peptídeo natriurético cerebral pode desempenhar um papel importante no futuro no estudo da ICC com função sistólica preservada. Isso já está sendo avaliado em ensaios clínicos (I-Preserve).
PROGNÓSTICO
Embora tradicionalmente se acreditasse que o prognóstico da ICC estava intimamente ligado à fração de ejeção e que a mortalidade em pacientes com ICC e a redução da função sistólica era muito maior, vários estudos recentes questionaram isso. No estudo clássico de Senni, 3 a sobrevida de 6 anos não foi significativamente diferente entre pacientes com ICC e FEVE de 50% e entre 60% e 70% de todos os pacientes morreram nesse período. Em ambos os casos, a sobrevida foi muito menor do que o esperado na população geral da mesma idade e sexo (P18 e pelo nosso próprio grupo5. Varela-Román et al descobriram que a mortalidade em 5 anos foi de 54% em pacientes com disfunção sistólica e 44% em pacientes com FEVE preservada (uma diferença não significativa). Em nosso estudo, a mortalidade em 3 anos foi de 49% em pacientes com ICC e FEVE de 45% (P = 0,19, não significativo). As taxas de readmissão também foram semelhantes para ambos os grupos (48% e 50 Permanyer-Miralda e cols.19 e nosso próprio estudo5 descobriram que a FEVE não é um preditor independente de mortalidade e que fatores como idade ou comorbidade são mais relevantes para o prognóstico.
Todos esses dados parecem mostrar que o prognóstico da ICC com função sistólica preservada é ligeiramente menos preocupante do que o da ICC com função sistólica reduzida. A mortalidade anual de pacientes com ICC diastólica é de 5% -8% versus 10% -15% entre os pacientes com ICC sistólica.8 A mortalidade na população geral sem ICC e com idade semelhante é de 1% ao ano. A presença de doença coronariana, a idade e o valor de corte da FEVE são fatores importantes no prognóstico. Quando os pacientes com doença cardíaca isquêmica são excluídos, a mortalidade anual por ICC diastólica cai para 2% -3% .20 Em pacientes > 70 anos com ICC, a mortalidade é muito semelhante, independentemente da FEVE .21
No entanto, outros estudos encontraram taxas de mortalidade e readmissão significativamente maiores em pacientes com FEVE preservada ou reduzida.22 Na Espanha, Martínez-Sellés e cols.23 encontraram recentemente uma inter-relação entre gênero e FEVE com relação ao prognóstico . Em mulheres com ICC, a sobrevida não varia em relação à FEVE, mas é significativamente menor em homens com FEVE 30%, mas melhor em mulheres quando a FEVE é de 40% teve uma taxa de mortalidade surpreendentemente baixa, menor do que pacientes com FEVE 13. a variabilidade observada nos estudos pode estar ligada aos diferentes perfis clínicos dos pacientes, métodos e valores de corte usados para determinar a função ventricular e os diferentes desenhos de pesquisa aplicados.5 Além disso, os pacientes com ICC sistólica são geralmente tratados com uma porcentagem maior de medicamentos com efeitos prognósticos favoráveis, como inibidores da ECA, espironolactona e beta-bloqueadores.5,13,18
TRATAMENTO
Até o momento, apenas um ensaio clínico randomizado monitorado em grande escala tem realizada para comparar a administração de drogas versus placebo em pacientes com ICC e função sistólica preservada (o componente “preservado” do estudo CHARM) .13 Este estudo comparou a eficácia de uma dose diária de 32 mg de candesartan versus um placebo em 3.023 pacientes com ICC e FEVE > 40%. Após um seguimento médio de 36,6 meses, a incidência do desfecho primário combinado (morte por causa cardiovascular ou admissão por ICC) foi semelhante em ambos os grupos, com uma tendência a favor do candesartan às custas de uma redução significativa nas admissões por ICC (16% ; P = 0,047). Os dados de mortalidade cardiovascular foram muito semelhantes. As taxas anuais de mortalidade e eventos cardiovasculares caíram, conforme mencionado anteriormente, e a incidência anual de morte cardiovascular ou internação por ICC foi de apenas 8,1% no grupo candesartan e 9,1% no grupo placebo, o que levanta dúvidas sobre a aplicabilidade desses resultados às populações de pacientes com maior risco de eventos.5,18
Outros estudos de antagonistas do receptor da angiotensina (o estudo I-Preserve do irbesartan), inibidores da ECA (o estudo PEP-CHF do perindopril) ou beta-bloqueadores são Atualmente em andamento. O número de pacientes inscritos e o longo acompanhamento tornam o I-Preserve o mais importante deles. Este estudo está comparando a eficácia de uma dose de 300 mg / dia de irbesartan versus um placebo em 3600 pacientes com ICC e FEVE > 45% 24. Até que dados de ensaios clínicos randomizados se tornem disponíveis, o tratamento da ICC diastólica ou ICC com função sistólica preservada é simplesmente sintomático e etiológico, embora os benefícios do candesartan na redução das reinternações mostrados pelo estudo CHARM13 não possam ser ignorados. As diretrizes e os objetivos gerais do tratamento da ICC diastólica aparecem na Tabela 4. As diretrizes europeias e norte-americanas sobre o tratamento da ICC enfocam os princípios estabelecidos na Tabela 5.25,26 O monitoramento da pressão arterial e da frequência ventricular é importante, assim como a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e o monitoramento do miocárdio isquemia. Conseqüentemente, os medicamentos recomendados podem ser os mesmos administrados para a disfunção sistólica, embora os objetivos fisiopatológicos de seu uso sejam diferentes. Estudos têm demonstrado que betabloqueadores, antagonistas do cálcio e antagonistas da angiotensina atuam positivamente nos sintomas e na capacidade funcional de pacientes com ICC diastólica.27,28 O efeito dos digitálicos em pacientes em ritmo sinusal é duvidoso; em casos de isquemia, pode ser negativo e produzir sobrecarga de cálcio durante a diástole, embora no estudo DIG, os pacientes com FEVE > 45% que receberam digitálicos tiveram menos admissões e menos sintomas do que aqueles que não foram27,28. Os diuréticos são importantes para reduzir a congestão e melhorar os sintomas, mas devem ser usados com cautela e em baixa dosagem para evitar hipotensão e outros sintomas de baixo débito cardíaco. As indicações para anticoagulação e administração de agentes antiplaquetários são as mesmas que para pacientes com ICC sistólica.26
No ausência de novos resultados dos ensaios clínicos atuais e das diretrizes (Tabelas 4 e 5), a combinação de diuréticos, drogas anti-hipertensivas “bradicardizantes” (beta-bloqueadores ou antagonistas de cálcio) e antagonistas da angiotensina parece a melhor estratégia farmacológica nesses pacientes26-28 juntos com a identificação e tratamento correto dos processos subjacentes (os mais frequentes dos quais são isquemia miocárdica e hipertensão).
Seção patrocinada pelo Laboratório Dr. Esteve