Resumo
Úlceras duodenais perfuradas são raras complicações observadas após o bypass gástrico em Y-de-roux (RYGP). Freqüentemente, eles se apresentam como um dilema diagnóstico, pois raramente se apresentam com pneumoperitônio na avaliação radiológica. Não há consenso quanto à fisiopatologia dessas úlceras; no entanto, um tratamento rápido é necessário. Apresentamos dois pacientes com úlceras duodenais perfuradas e uma história distante de RYGP que foram tratados com sucesso. Seu tratamento cirúrgico individual é discutido, bem como uma revisão da literatura. Concluímos que, em pacientes que apresentam dor abdominal aguda e história de BGYR, a úlcera perfurada precisa estar muito elevada no diagnóstico diferencial, mesmo na ausência de pneumoperitônio. Nesses pacientes, uma exploração cirúrgica precoce é fundamental para ajudar a diagnosticar e tratar esses pacientes.
1. Introdução
A úlcera péptica e especificamente uma úlcera duodenal perfurada no estômago ou duodeno excluído são uma ocorrência muito rara em pacientes submetidos a RYGP. Bem mais de cem mil procedimentos de bypass gástrico são realizados anualmente nos EUA, mas apenas vinte e um casos de úlceras duodenais perfuradas foram relatados na literatura (Tabela 1). Além disso, a maioria dos casos relatados corresponde aos primeiros dias do bypass gástrico, quando os inibidores da bomba de prótons (IBP) não eram usados com tanta liberalidade. O diagnóstico de úlcera duodenal perfurada em paciente com RYGP pode ser desafiador, e existe variabilidade no tratamento cirúrgico, principalmente no que se refere ao possível papel de remoção do remanescente gástrico. Apresentamos dois casos de úlcera duodenal perfurada após bypass gástrico em Y de Roux e discutimos o manejo desses pacientes.
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2. Caso # 1
Um turista do sexo masculino de 59 anos deu entrada no pronto-socorro com história de um dia de dor epigástrica aguda irradiando para o lado direito do abdome e para as costas. Ele negou qualquer outro sintoma gastrointestinal e negou tomar qualquer agente antiinflamatório não esteróide (AINEs). Ele deu uma história de um bypass gástrico laparoscópico roux-en-Y realizado 10 anos antes em seu país de origem, sem quaisquer complicações de curto ou longo prazo. Ele pesava 125 quilogramas antes do RYGB (índice de massa corporal, IMC 37,7) e sofria de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2. Após o RYGB, seu nadir de peso foi de noventa quilos e suas comorbidades resolvidas. O exame físico revelou taquicardia leve e sensibilidade no epigástrio sem evidência de peritonite. Seu peso era de noventa e seis quilogramas, e os testes de laboratório foram significativos apenas para um nível elevado de lipase de 1.043 unidades / litro (intervalo normal de 23–300 unidades / litro). As radiografias de tórax e abdômen não demonstraram ar livre. Foi obtida tomografia computadorizada (TC) com contraste oral e intravenoso que demonstrou alguns focos de rastreamento de ar livre ao longo do ligamento falciforme, líquido livre na goteira paracólica direita e vesícula biliar distendida e espessada (Figura 1). Não houve extravasamento de contraste e a anastomose gastrojejunal parecia intacta. Com a preocupação de uma víscera perfurada no segmento excluído do estômago ou duodeno, a decisão foi tomada para exploração laparoscópica.
A exploração inicial revelou ascite biliosa que foi irrigada e aspirada.A inspeção cuidadosa da primeira porção do duodeno revelou uma perfuração de 8 mm que estava parcialmente selada pela parede medial da vesícula biliar. O defeito foi fechado por laparoscopia e principalmente com suturas inabsorvíveis e reforçado com omento. Dois drenos de sucção fechados foram deixados no espaço sub-hepático próximo ao duodeno. A sorologia para Helicobacter pylori (H. pylori) foi negativa. Um exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) foi obtido no pós-operatório para garantir que a perfuração permanecia selada. No quarto dia de pós-operatório, o paciente se recuperou completamente e os drenos foram retirados. Ele foi examinado 1 semana após sua alta para um check-up pós-operatório, após o qual retornou ao seu país.
3. Caso # 2
Um homem de 37 anos com história de bypass gástrico laparoscópico em Y de roux-en-Y em 2002 em uma instituição externa apresentou-se ao pronto-socorro com uma semana de dor abdominal epigástrica aguda e progressivamente crescente , com uma nova qualidade difusa. Foi associada à radiação para as costas e desenvolvimento de náuseas e vômitos nas 24 horas anteriores à apresentação. Ele negou febre, constipação, obstipação e uso de AINE. Sua história era significativa para úlcera péptica e sangramento gastrointestinal por erosões anastomóticas. Ele consumiu uma garrafa de vinho por dia e teve duas endoscopias superiores negativas de sua bolsa gástrica e jejuno, a última sendo sete meses antes desta admissão.
No exame, ele permaneceu obeso mórbido IMC 47; ele estava afebril e os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Ele tinha um abdômen mole com sensibilidade epigástrica leve e sem sinais peritoneais. Seu WBC era de 9,3 com 79% de neutrófilos. A sorologia para H. pylori foi negativa. As radiografias de tórax e abdome não demonstraram pneumoperitônio. Uma tomografia computadorizada (TC) revelou um estômago excluído marcadamente distendido e cheio de líquido e edema da primeira porção do duodeno, jejuno e cólon transverso. Havia ascite moderada e nenhuma evidência de pneumoperitônio, e o diagnóstico radiológico era enterite (Figura 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
O paciente tornou-se hipotenso, taquicárdico e diaforético e desenvolveu piora da sensibilidade abdominal com proteção logo após a TC. O paciente foi rapidamente otimizado na SICU com reanimação com fluidos e suporte com vasopressor e foi levado de emergência à cirurgia para uma laparotomia exploradora por suspeita de perfuração do estômago excluído ou duodeno. A abordagem laparoscópica não foi considerada devido à hemodinâmica do paciente. Na cirurgia, uma grande quantidade de ascite biliosa foi encontrada na abertura do abdômen. O estômago excluído estava dilatado, e havia um defeito duodenal circunferencial de 2 cm e 50 por cento na segunda porção proximal do duodeno (Figura 3). O tecido circundante era muito friável e o tamanho do defeito tornava o fechamento primário ou com remendo impraticável. O estado hemodinâmico do paciente era instável no intraoperatório e foi tomada a decisão de drenar o estômago excluído. Dois cateteres de silicone 28 F foram colocados através da perfuração: um foi avançado para o estômago excluído e o segundo para a terceira porção do duodeno. Os tubos foram presos à borda da perfuração para criar uma fístula cutânea duodenal controlada. Um tubo de alimentação de jejunostomia foi colocado, bem como vários drenos de sucção fechados.
No terceiro pós-operatório dia, o paciente pôde ser extubado e retirado os vasopressores. Sua hospitalização foi complicada por uma trombose venosa profunda da extremidade superior exigindo anticoagulação, insuficiência renal aguda que se resolveu sem diálise e drenagem biliar de alto débito dos cateteres de silicone. No 25º dia de pós-operatório, ele recebeu alta tolerando uma dieta pobre em fibras, com um inibidor da bomba de prótons oral, anticoagulação e antibióticos. Na 8ª semana de pós-operatório, o débito da fístula foi insignificante. Posteriormente, os tubos foram clampeados e uma varredura HIDA revelou fluxo preferencial de bile para o duodeno e nenhum para a fístula. Os tubos foram removidos e o paciente está bem desde então.
4. Discussão
Diagnosticar uma úlcera duodenal perfurada em um paciente após um procedimento de bypass gástrico pode ser desafiador. Em um paciente que teve um bypass gástrico prévio com início agudo de dor e abdome agudo, a exploração é justificada.No entanto, em um paciente hemodinamicamente estável sem peritonite, a imagem fornece informações valiosas no planejamento do manejo cirúrgico ou não operatório. Normalmente, o pneumoperitônio está ausente nas radiografias porque o ar ingerido fluiria preferencialmente pela gastrojejunostomia em vez de retrógrado para o membro biliopancreático. Na revisão da literatura constatamos apenas um paciente em que foi encontrado pneumoperitônio na avaliação radiológica. Em todos os outros pacientes, as radiografias não conseguiram demonstrar ar livre. A tomografia computadorizada (TC) é o teste mais preciso para fazer o diagnóstico de perfuração do estômago excluído ou membro biliopancreático. As imagens de tomografia computadorizada demonstrarão líquido peritoneal livre, com processo inflamatório no quadrante superior direito. Normalmente, não haverá pneumoperitônio ou extravasamento de contraste oral. Além disso, a tomografia computadorizada ajudará a identificar outras possíveis causas do abdome cirúrgico agudo em um paciente após RYGB, como hérnia interna (Figura 1).
Vários mecanismos foram propostos para explicar a fisiopatologia da úlcera péptica no estômago excluído e no intestino delgado. O Helicobacter pylori foi claramente implicado na formação de úlceras na população de bypass gástrico por enfraquecimento das barreiras protetoras da mucosa. A lesão da mucosa também pode resultar da ingestão de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) ou do consumo excessivo de álcool. Nos casos atuais, tanto o H. Pylori quanto os AINEs não contribuíram, mas, no segundo caso, o consumo excessivo de álcool pode ter sido um fator na formação da úlcera. Bjorkman sugeriu outro mecanismo de lesão. Ele postulou que o ácido produzido no estômago excluído não é neutralizado pelos alimentos como normalmente aconteceria na anatomia normal. Além disso, um atraso na liberação do bicarbonato pancreático pode permitir que a mucosa seja exposta ao ácido gástrico por um período de tempo prolongado. Ao mesmo tempo, o refluxo biliar também pode danificar a mucosa, agravando os efeitos do ácido não tamponado.
O tratamento cirúrgico de úlceras duodenais perfuradas consiste primeiro no tratamento urgente e potencialmente em uma abordagem cirúrgica mais definitiva. O tratamento urgente geralmente é o fechamento do defeito com um adesivo de omental por meio de uma abordagem aberta ou laparoscópica. A abordagem laparoscópica tem se mostrado segura no tratamento de úlceras marginais perfuradas em pacientes com RYGP. Uma questão vital no tratamento de úlceras duodenais perfuradas em pacientes com RYGB é se a cirurgia definitiva, com gastrectomia completa, é indicada. A ressecção do estômago desviado levaria a uma diminuição na produção de ácido, eliminando a secreção gástrica antral. Também pode evitar a formação de fístulas gastro-gástricas e elimina os difíceis problemas de ter que acessar o remanescente gástrico, como no caso de uma úlcera hemorrágica. No entanto, a ressecção do estômago excluído não é sem consequências e prolonga o tempo operatório. As sequelas de curto prazo incluem vazamento e sangramento do coto duodenal, e supercrescimento bacteriano no membro biliopancreático e distúrbios metabólicos, como deficiência de vitamina B 12, podem ser observados em longo prazo. Devido à raridade desta complicação e à consequente ausência de dados adequados, a decisão de prosseguir com o tratamento cirúrgico definitivo deve basear-se nos riscos e benefícios específicos para cada paciente. Em pacientes com alto risco operatório, como o caso 2, a terapia de longo prazo com IBP é uma alternativa razoável.
5. Conclusão
Úlceras duodenais perfuradas após RYGB são eventos raros e podem representar um desafio diagnóstico, pois quase nunca levam à formação de ar livre. Mesmo na ausência de anormalidades laboratoriais, um alto índice de suspeita deve ser mantido, pois a presença de líquido livre na TC pode ser o único achado radiológico. A exploração cirúrgica continua sendo a base do diagnóstico e tratamento da dor abdominal aguda em pacientes com RYGB. Pacientes com úlceras duodenais perfuradas tratadas com fechamento em ambiente de emergência podem se beneficiar da ressecção do remanescente gástrico para prevenir recorrências, mas precisarão permanecer em terapia IBP de longo prazo.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.