Múltiplos fatores de interação contribuem para o comportamento violento.
Pesquisas de opinião pública sugerem que muitas pessoas pensam que doença mental e violência andam de mãos dadas. Uma pesquisa nacional de 2006 descobriu, por exemplo, que 60% dos americanos achavam que as pessoas com esquizofrenia provavelmente agiam violentamente contra outra pessoa, enquanto 32% achavam que as pessoas com depressão grave provavelmente agiam.
Na verdade, a pesquisa sugere que essa percepção pública não reflete a realidade. A maioria dos indivíduos com transtornos psiquiátricos não é violenta. Embora um subconjunto de pessoas com transtornos psiquiátricos cometa agressões e crimes violentos, as descobertas têm sido inconsistentes sobre o quanto a doença mental contribui para esse comportamento e quanto o abuso de substâncias e outros fatores contribuem.
Um problema contínuo no meio científico a literatura é que os estudos usaram métodos diferentes para avaliar as taxas de violência – tanto em pessoas com doenças mentais quanto em grupos de controle usados para comparação. Alguns estudos baseiam-se em “autorrelatos” ou na “lembrança dos próprios participantes sobre se agiram violentamente contra os outros. Esses estudos podem subestimar os índices de violência por vários motivos. Os participantes podem esquecer o que fizeram no passado ou podem ter vergonha de ou não quer admitir comportamento violento. Outros estudos compararam dados do sistema de justiça criminal, como taxas de prisão entre pessoas com doenças mentais e outras sem. Mas esses estudos, por definição envolvendo um subconjunto de pessoas, também podem estimar as taxas de violência Finalmente, alguns estudos não controlaram as múltiplas variáveis além do abuso de substâncias que contribuem para o comportamento violento (se um indivíduo é mentalmente doente ou não), como pobreza, histórico familiar, adversidade pessoal ou estresse, e assim por diante.
O MacArthur Violence Risk Assessment Study foi um dos primeiros a abordar as falhas de projeto de pesquisas anteriores, usando três fontes de informação para avaliar as taxas de violência. Os investigadores entrevistaram os participantes várias vezes, para avaliar a violência auto-relatada de forma contínua. Eles verificaram as lembranças dos participantes “verificando com membros da família, gerentes de caso ou outras pessoas familiarizadas com os participantes. Finalmente, os pesquisadores também verificaram os registros de prisão e hospitalização.
O estudo descobriu que 31% das pessoas que tinham um transtorno de abuso de substâncias e um transtorno psiquiátrico (um “diagnóstico duplo”) cometeram pelo menos um ato de violência em um ano, em comparação com 18% das pessoas com transtorno psiquiátrico sozinho. Isso confirmou outra pesquisa de que o abuso de substâncias é um contribuinte importante ao comportamento violento. Mas quando os investigadores investigaram mais, comparando as taxas de violência em uma área em Pittsburgh para controlar os fatores ambientais, bem como o uso de substâncias, eles não encontraram nenhuma diferença significativa nas taxas de violência entre pessoas com doenças mentais e outras pessoas que moram no mesmo bairro. Em outras palavras, após o controle do uso de substâncias, as taxas de violência relatadas no estudo podem refletir fatores comuns a um determinado n vizinhança, em vez dos sintomas de um transtorno psiquiátrico.
Vários estudos que compararam um grande número de pessoas com transtornos psiquiátricos com seus pares na população em geral adicionaram à literatura controlando cuidadosamente os vários fatores que contribuem para a violência .
Em dois dos estudos mais bem elaborados, pesquisadores da Universidade de Oxford analisaram dados de um registro sueco de internações hospitalares e condenações criminais. (Na Suécia, cada indivíduo tem um número de identificação pessoal único que permitiu aos investigadores determinar quantas pessoas com doença mental foram condenadas por crimes e, em seguida, compará-los com um grupo correspondente de controles.) Em estudos separados, os investigadores descobriram que pessoas com transtorno bipolar ou esquizofrenia eram mais propensos – em um grau modesto, mas estatisticamente significativo – a cometer agressões ou outros crimes violentos quando comparados com as pessoas na população em geral. As diferenças nas taxas de violência diminuíram, no entanto, quando os pesquisadores compararam pacientes com transtorno bipolar ou esquizofrenia com seus irmãos não afetados. Isso sugeriu que a vulnerabilidade genética compartilhada ou elementos comuns do ambiente social, como pobreza e exposição precoce à violência, eram pelo menos parcialmente responsáveis pelo comportamento violento. No entanto, as taxas de violência aumentaram drasticamente naqueles com um diagnóstico duplo (consulte “Taxas de violência comparadas”).
Em conjunto com o estudo de MacArthur, esses artigos pintaram um quadro mais complexo sobre doença mental e violência .Eles sugerem que a violência praticada por pessoas com doenças mentais – como a agressão na população em geral – decorre de múltiplos fatores sobrepostos interagindo de maneiras complexas. Isso inclui história familiar, fatores de estresse pessoais (como divórcio ou luto) e fatores socioeconômicos (como pobreza e falta de moradia). O abuso de substâncias geralmente está fortemente entrelaçado neste tecido, tornando difícil separar a influência de outros fatores menos óbvios.
Taxas de violência comparadas
Porcentagem de pessoas condenadas por pelo menos um crime violento, 1973–2006
Fonte: Fazel S, et al. Journal of the American Medical Association. 20 de maio de 2009.
Porcentagem de pessoas condenadas por pelo menos um crime violento, 1973–2004
Fonte: Fazel S, et al. Arquivos de Psiquiatria Geral. Setembro de 2010.
Avaliando o risco de violência
Atos de violência amplamente divulgados por pessoas com doenças mentais afetam mais do que a percepção pública. Os médicos estão sob pressão para avaliar seus pacientes quanto ao potencial de agir de forma violenta. Embora seja possível fazer uma avaliação geral do risco relativo, é impossível prever um ato de violência individual e específico, visto que tais atos tendem a ocorrer quando o agressor é altamente emocional. Durante uma sessão clínica, a mesma pessoa pode ser cautelosa, menos emocional e até pensativa, mascarando assim quaisquer sinais de intenção violenta. E mesmo quando o paciente expressa explicitamente a intenção de prejudicar outra pessoa, o risco relativo de agir de acordo com esse plano ainda é significativamente influenciado pelas seguintes circunstâncias de vida e fatores clínicos.
História de violência. Indivíduos que foram presos ou agiram com violência no passado têm maior probabilidade do que outros de se tornarem violentos novamente. Grande parte da pesquisa sugere que esse fator pode ser o maior preditor individual de violência futura. O que esses estudos não podem revelar, entretanto, é se a violência passada foi devido a doença mental ou algum dos outros fatores explorados abaixo.
Uso de substâncias. Pacientes com diagnóstico duplo têm maior probabilidade do que pacientes com transtorno psiquiátrico sozinho de se tornarem violentos, então uma avaliação abrangente inclui perguntas sobre o uso de substâncias, além de perguntas sobre sintomas de um transtorno psiquiátrico.
Uma teoria é que O abuso de álcool e drogas pode desencadear comportamento violento em pessoas com ou sem transtornos psiquiátricos porque essas substâncias simultaneamente prejudicam o julgamento, mudam o equilíbrio emocional de uma pessoa e removem as inibições cognitivas. Em pessoas com transtornos psiquiátricos, o abuso de substâncias pode exacerbar sintomas como a paranóia, grandiosidade ou hostilidade. Pacientes que abusam de drogas ou álcool também têm menos probabilidade de aderir ao tratamento para uma doença mental, e isso pode piorar os sintomas psiquiátricos.
Outra teoria, no entanto, é que o abuso de substâncias pode estar mascarando , ou associados a, outros fatores de risco para violência. Uma pesquisa de 1.410 pacientes com esquizofrenia que participam do Clinical Antipsychotic Trials of Int O estudo de eficácia da prevenção (CATIE), por exemplo, descobriu que o abuso e a dependência de substâncias aumentaram o risco de comportamento violento auto-relatado quatro vezes mais. Mas quando os pesquisadores ajustaram outros fatores, como sintomas psicóticos e transtorno de conduta durante a infância, o impacto do uso de substâncias não foi mais significativo.
Transtornos de personalidade. Transtorno de personalidade limítrofe, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de conduta e outros transtornos de personalidade freqüentemente se manifestam em agressão ou violência. Quando um transtorno de personalidade ocorre em conjunto com outro transtorno psiquiátrico, a combinação também pode aumentar o risco de comportamento violento (conforme sugerido pelo estudo CATIE, acima).
Natureza dos sintomas. Pacientes com delírios paranóicos, alucinações de comando e pensamentos psicóticos floridos podem ter maior probabilidade de se tornarem violentos do que outros pacientes. Para os médicos, é importante compreender a percepção do próprio paciente sobre pensamentos psicóticos, porque isso pode revelar quando um paciente pode se sentir compelido a revidar.
Idade e gênero. Os jovens são mais prováveis do que os mais velhos adultos a agirem violentamente. Além disso, os homens têm maior probabilidade do que as mulheres de agirem de forma violenta.
Estresse social. Pessoas pobres ou sem-teto, ou de baixo status socioeconômico, têm maior probabilidade de se tornar violento.
Estresse pessoal, crise ou perda. Desemprego, divórcio ou separação no último ano aumenta o risco de violência do paciente. Pessoas que foram vítimas de crimes violentos no ano passado também têm maior probabilidade de agredir alguém.
Exposição precoce. O risco de violência aumenta com a exposição a brigas familiares agressivas durante a infância, abuso físico por parte dos pais ou ter um pai com ficha criminal.
Prevenção da violência
A pesquisa sugere que o tratamento adequado de doenças mentais e abuso de substâncias pode ajudar a reduzir os índices de violência. Por exemplo, em um estudo, os investigadores do CATIE analisaram as taxas de violência em pacientes que haviam sido previamente designados aleatoriamente para tratamento antipsicótico. (As próprias lembranças dos pacientes foram verificadas duas vezes com os membros da família.) Este estudo descobriu que a maioria dos pacientes com esquizofrenia que tomaram antipsicóticos conforme prescrito eram menos propensos a ser violentos do que aqueles que não o fizeram. Uma exceção a essa tendência geral ocorreu em participantes que eram diagnosticado com um distúrbio de conduta durante a infância. Nenhum medicamento se mostrou melhor do que os outros na redução das taxas de violência, mas este estudo excluiu clozapina (Leponex).
Isso é importante porque tanto os investigadores do CATIE quanto outros pesquisadores citam evidências que a clozapina parece mais eficaz do que outros psicóticos na redução do comportamento agressivo em pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Um estudo descobriu, por exemplo, que pacientes com diagnóstico de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico que foram tratados com clozapina tiveram taxas de detenção significativamente mais baixas do que aqueles que tomam outros medicamentos. O estudo não foi projetado para determinar se isso era devido ao próprio medicamento. f ou o fato de que o tratamento com clozapina requer acompanhamentos frequentes que podem encorajar os pacientes a continuar a tomá-la conforme prescrito.
De fato, como ocorre com o tratamento psiquiátrico em geral, o tratamento medicamentoso sozinho não deve reduzir o risco de violência pessoas com doenças mentais. Idealmente, as intervenções devem ser de longo prazo e incluir uma gama de abordagens psicossociais, incluindo terapia cognitivo-comportamental, gestão de conflitos e tratamento do abuso de substâncias.
Claro, esse tipo de tratamento ideal pode ser cada vez mais difícil de alcançar em o mundo real, dadas as reduções nos reembolsos para serviços de saúde mental, permanências hospitalares cada vez mais curtas, planejamento de alta insuficiente, atenção fragmentada na comunidade e falta de opções para pacientes com diagnóstico duplo. As diretrizes da Equipe de Pesquisa de Resultados de Pacientes com Esquizofrenia (PORT), por exemplo, delinearam o tipo de tratamento multimodal necessário para aumentar as chances de recuperação total. A maioria dos pacientes com esquizofrenia não recebe o tipo de atendimento descrito nas recomendações do PORT. As soluções para esses desafios surgirão não dos médicos, mas dos formuladores de políticas.
Siever LJ. “Neurobiology of Aggression and Violence,” American Journal of Psychiatry (abril de 2008): Vol. 165, No. 4, pp. 429–42.
Para obter mais referências, consulte www.health.harvard.edu/mentalextra.
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