A primeira surpresa foi o ataque cardíaco fulminante, que atingiu enquanto Debbie Moehnke esperava em uma clínica médica em Vancouver, Washington, no verão passado.
“Ela teve uma consulta porque seus pés estavam muito inchados ”, disse Larry Moehnke, seu marido. “Mas ela entrou lá e foi como, ‘Não consigo respirar, não consigo respirar!’”
Com a vida subitamente em risco, a senhora de 59 anos foi levada às pressas de ambulância, primeiro para um hospital local, onde foi estabilizada, e depois, no dia seguinte, para Oregon Health & Universidade de Ciências do outro lado do rio em Portland para atendimento cardíaco urgente.
Isso significava cirurgia de revascularização do miocárdio, substituição de uma válvula e reparo de outra. Assim que se recuperou disso, Debbie Moehnke desenvolveu uma infecção violenta que exigia antibióticos intravenosos poderosos para tratar. Ela passou um mês no hospital, alguns deles em cuidados intensivos, antes de ela ter alta para casa.
Foi quando ela teve a próxima surpresa: contas totalizando mais de $ 454.000 pelo milagre médico que salvou sua vida. Dessa quantia impressionante, as autoridades disseram que ela devia quase US $ 227.000 depois que seu seguro saúde pagou sua parte.
“Eu gostaria de ter sabido. Eu teria dito ‘não’ ao suporte de vida ”, disse Debbie Moehnke, uma ex-garçonete que sofre de sinais de demência de início precoce. “Vamos perder tudo.”
Grandes “contas surpresa” como os Moehnkes recebidos tornaram-se uma epidemia nacional indignando pacientes e políticos. As soluções têm sido evasivas até o momento, mesmo em um estado progressista como Washington.
Os legisladores em Olympia este ano estão tentando, pela quarta vez, aprovar uma legislação que proíbe a prática que deixa os consumidores com enormes custos diretos.
“Todos concordam que temos que tirar o consumidor do empecilho”, disse Mike Kreidler, comissário de seguros do estado que apoiou repetidamente as propostas.
Embora a proteção seja benéfica para os pacientes, tem havido uma resistência formidável e eficaz de seguradoras, hospitais e médicos.
A questão central é o dinheiro. Essas contas surpresa ou “contas salvas , ”Normalmente ocorrem quando a seguradora de um paciente e um hospital ou médico que não faz parte de sua rede discordam sobre o valor do tratamento. A seguradora – neste caso, o Plano de Saúde LifeWise de Washington – paga o que considera justo. Os provedores então cobram os pacientes pelo saldo, que pode facilmente chegar a dezenas, senão centenas de milhares de dólares.
Em dezembro, 25 estados tinham leis que protegiam contra contas de saldo, de acordo com o Fundo da Comunidade. Essas leis retiram os consumidores do meio em disputas de faturamento e forçam os provedores e seguradoras a negociar diretamente o pagamento.
Quando uma seguradora e um provedor discordam sobre quanto vale um serviço, quem decide a cobrança legítima? Os projetos de lei propostos no estado de Washington usam uma taxa “comercialmente razoável” como padrão. Mas o que isso significa em um país onde os preços dos medicamentos são tão variáveis?
“Precisamos ter certeza de que qualquer lei que seja promulgada não inclina a escala para um lado ou outro ”, disse Chelene Whiteaker, vice-presidente sênior de assuntos governamentais da Washington State Hospital Association.
A legislação do estado de Washington toma emprestado de uma lei de Nova York de 2015 que envia seguradoras e provedores para arbitragem obrigatória no estilo baseball se eles não chegarem a um acordo sobre os custos. Ambas as partes permanecem cautelosas.
“Espero que desistam da ideia de que esta é uma chance de colocá-la nas mãos dos médicos”, disse o Dr. Nathan Schlicher, da Associação Médica do Estado de Washington.
Leonard Sorrin, vice-presidente de assuntos legislativos e congressionais da Premera Blue Cross, que opera a LifeWise, disse em um comunicado que sua organização está trabalhando por uma legislação que impede o faturamento de saldo, mas também “mantém um equilíbrio contratual que permite que os planos de saúde construam redes para os membros e paga ao provedor uma taxa justa. ”
Embora os pacientes geralmente possam evitar o saldo de faturamento permanecendo na rede, uma emergência de vida ou morte como a de Debbie Moehnke pode tornar isso impossível. Além disso, muitos hospitais dentro da rede costumam usar médicos fora da rede, deixando os pacientes vulneráveis a cobranças inesperadas.
Tanto dinheiro está em jogo que, mesmo quando existem, as leis estão cheias de lacunas e oferecem apenas proteção de patchwork. Por exemplo, os hospitais não estão proibidos de enviar contas de saldo; os pacientes precisam saber que estão protegidos por lei e fazer um esforço considerável para contestá-los.
E cerca de 60% dos planos baseados no empregador são regidos por leis federais, e não estaduais. Atualmente não há proibição federal contra o faturamento do saldo, embora um projeto de lei bipartidário para acabar com a prática tenha sido proposto no ano passado.
Oregon, onde Debbie Moehnke foi tratada, tem uma lei que proíbe contas surpresa, que entrou em vigor por último ano. Mas isso se aplica apenas a cobranças fora da rede enviadas a um paciente que recebeu atendimento em um provedor dentro da rede. E cobre apenas seguradoras regulamentadas no estado, o que exclui o plano de Moehnkes, de acordo com funcionários de seguros estaduais.
A legislação proposta de Washington proibiria o faturamento de saldo para a maioria dos quase 6 milhões de consumidores segurados menores de idade do estado. 65. Mas isso poderia ignorar cerca de 2 milhões de pessoas que recebem cobertura de empregadores com planos autofinanciados. Esses planos são regulamentados por uma lei federal, chamada ERISA, abreviatura de Employee Retirement Income Security Act de 1974, que não proíbe o faturamento de saldos.
Empregadores autossegurados seriam permitidos, mas não obrigados, para participar das disposições da nova lei, se aprovada.
Até agora, no entanto, a mudança veio muito lentamente para famílias como os Moehnkes, que se viram enfrentando contas esmagadoras, apesar comprar um plano bem subsidiado na bolsa de seguros do estado. No caso de Debbie Moehnke, a conta total da OHSU e provedores afiliados foi de $ 454.550,54. O seguro dela pagava US $ 227.959,19.
Isso deixou os Moehnkes com contas no total de US $ 226.591,35.
“O que você acha que vai fazer, espremer o sangue de um nabo?” disse Larry Moehnke, 70, um motorista de caminhão grande. Casados há 32 anos, os Moehnke e seus dois cães, Coco e Belle, moram em uma casa móvel de 47 anos no sudoeste rural de Washington. Larry Moehnke não consegue trabalhar desde que seus próprios problemas de saúde surgiram após o ataque do coração de sua esposa. Eles estão sobrevivendo com sua renda de seguridade social de US $ 1.884 por mês.
O porta-voz da LifeWise, Bo Jungmayer, disse que a seguradora pagou por seu atendimento de emergência na medida exigida pelo Affordable Care Act.
Debbie Moehnke foi hospitalizada na OHSU de 14 de agosto a 12 de setembro de 2018. Ela foi inicialmente admitida para tratamento cardíaco de emergência. Enquanto estava lá, ela desenvolveu uma infecção não identificada que exigiu duas semanas adicionais de cuidados.
Só mais tarde o casal soube que ela poderia ter sido transferida para um hospital da rede, potencialmente economizando dezenas de milhares de dólares.
“Eles nunca disseram nada sobre não estar ‘na rede’ nem nada”, disse Larry Moehnke.
Debra Tomsen, diretora de cobrança e codificação hospitalar da OHSU, disse que os funcionários da LifeWise deveriam ter notificado os Moehnkes depois de receber contas de quase US $ 250.000 na metade de sua estadia.
“O seguro deve dizer a eles que estão incorrendo- despesas imediatas “, disse ela.
Jungmayer, da LifeWise, disse que cabia à OHSU informar Debbie Moehnke sobre as contas altas – e sobre a opção de transferência para outro hospital.
“Normalmente permitimos essa conversa entre o provedor e o paciente enquanto eles estão lá”, disse ele. “Não sei por que a OHSU não perguntou a eles.”
No início deste mês, após repetidas perguntas sobre os cuidados de Debbie Moehnke – primeiro de um repórter, depois de um advogado de pacientes alertado pela seguradora do estado de Washington comissão – as contas pendentes do casal foram resolvidas.
Com a ajuda de Jared Walker, que dirige o Dollar for Portland, um grupo sem fins lucrativos, o casal solicitou uma isenção de cuidados médicos de caridade, em si um processo complicado. Funcionários da OHSU concederam a renúncia, apagando a dívida altíssima.
“Seu saldo agora é zero”, a porta-voz da OHSU Tamara Hargens-Bradley confirmou por e-mail.
Os Moehnkes estão aliviados, mas disseram que se ressentem por terem suportado o estresse de contas crescentes e chamadas de cobrança por seis meses quando havia uma solução disponível.
“Ninguém nunca disse nada sobre cuidados de caridade, ”Disse Larry Moehnke.
Não é assim que o processo deveria funcionar, disse Kreidler.
” Não deveria ser aquele em que a roda que range recebe ajuda “, disse ele.” Pronto. deve haver justiça e igualdade no sistema. Você não deveria ter que registrar uma reclamação. Isso deve estar arraigado no sistema para que, quando você tiver um problema e o devido alívio, você o receba. ”
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