O Medicaid é um programa federal e estadual conjunto que, junto com o Children’s Health Insurance Program (CHIP), oferece cobertura de saúde para mais de 72,5 milhões de americanos, incluindo crianças, mulheres grávidas, pais, idosos , e indivíduos com deficiência. O Medicaid é a maior fonte de cobertura de saúde nos Estados Unidos.
Para participar do Medicaid, a lei federal exige que os estados cubram certos grupos de indivíduos. Famílias de baixa renda, mulheres grávidas e crianças qualificadas e indivíduos que recebem Supplemental Security Income (SSI) são exemplos de grupos de elegibilidade obrigatórios (PDF, 177,87 KB). Os estados têm opções adicionais de cobertura e podem optar por cobrir outros grupos, como indivíduos que recebem serviços domiciliares e comunitários e crianças em lares adotivos que não são elegíveis de outra forma.
O Affordable Care Act de 2010 criou a oportunidade para os estados expandirem o Medicaid para cobrir quase todos os americanos de baixa renda com menos de 65 anos. A elegibilidade para crianças foi estendida a pelo menos 133% do nível de pobreza federal (FPL ) em todos os estados (a maioria dos estados abrange crianças de níveis de renda mais elevados), e os estados tiveram a opção de estender a elegibilidade a adultos com renda igual ou inferior a 133% do FPL. A maioria dos estados optou por expandir a cobertura para adultos, e aqueles que ainda não o fizeram podem optar por fazê-lo a qualquer momento. Veja se o seu estado expandiu a cobertura do Medicaid para adultos de baixa renda.
Determinando a elegibilidade para o Medicaid
Elegibilidade financeira
O Affordable Care Act estabeleceu uma nova metodologia para determinar a elegibilidade de renda para o Medicaid, que se baseia na renda bruta ajustada modificada (MAGI). O MAGI é usado para determinar a elegibilidade financeira para Medicaid, CHIP e créditos fiscais de prêmio e reduções de compartilhamento de custos disponíveis através do mercado de seguro saúde. Ao usar um conjunto de regras de contagem de renda e uma única inscrição nos programas, o Affordable Care Act tornou mais fácil para as pessoas se inscreverem e se inscreverem no programa apropriado.
O MAGI é a base para determinar a elegibilidade de renda do Medicaid para a maioria das crianças, mulheres grávidas, pais e adultos. A metodologia baseada no MAGI considera a renda tributável e as relações de declaração de impostos para determinar a elegibilidade financeira para o Medicaid. O MAGI substituiu o processo anterior para calcular a elegibilidade do Medicaid, que se baseava nas metodologias do programa de Ajuda a Famílias com Crianças Dependentes que terminou em 1996. A metodologia baseada no MAGI não permite desconsiderações de renda que variam por estado ou por grupo de elegibilidade e não permite um teste de ativo ou recurso.
Alguns indivíduos estão isentos das regras de contagem de renda com base no MAGI, incluindo aqueles cuja elegibilidade é baseada em cegueira, deficiência ou idade (65 e mais velhos). A elegibilidade do Medicaid para indivíduos com 65 anos ou mais ou que tenham cegueira ou deficiência é geralmente determinada usando as metodologias de renda do programa SSI administrado pela Administração da Previdência Social (alguns estados, conhecidos como estados 209 (b), usam certos critérios de elegibilidade mais restritivos do que SSI, mas ainda aplicam amplamente as metodologias SSI). A elegibilidade para os Programas de Poupança do Medicare, por meio dos quais o Medicaid paga prêmios, franquias e / ou custos de cosseguro do Medicare para beneficiários elegíveis para ambos os programas (muitas vezes referidos como elegíveis duplos) é determinada usando metodologias SSI.
Certo Os grupos de elegibilidade do Medicaid não exigem uma determinação de renda pela agência do Medicaid. Essa cobertura pode ser baseada na inscrição em outro programa, como SSI ou o programa de prevenção e tratamento de câncer de mama e colo do útero. As crianças para as quais um acordo de assistência à adoção está em vigor sob o título IV-E da Lei de Previdência Social são automaticamente elegíveis. Jovens adultos que atendem aos requisitos de elegibilidade como ex-recebedores de assistência social também são elegíveis em qualquer nível de renda.
Elegibilidade não financeira
Para se qualificar para o Medicaid, os indivíduos também devem atender determinados critérios de elegibilidade não financeiros. Os beneficiários do Medicaid geralmente devem ser residentes do estado em que estão recebendo o Medicaid. Eles devem ser cidadãos dos Estados Unidos ou determinados não cidadãos qualificados, como residentes permanentes legais. Além disso, alguns grupos de elegibilidade são limitados por idade, gravidez ou condição parental.
Data efetiva de cobertura
Uma vez que um indivíduo é determinado elegível para Medicaid, a cobertura é efetiva em a data de aplicação ou o primeiro dia do mês de aplicação. Os benefícios também podem ser cobertos retroativamente por até três meses antes do mês da solicitação, se o indivíduo teria sido elegível durante esse período se tivesse feito a solicitação. A cobertura geralmente termina no final do mês em que a pessoa não atende mais aos requisitos de elegibilidade.
Necessidade médica
Os estados têm a opção de estabelecer um “programa de carência médica” para indivíduos com necessidades de saúde significativas, cuja renda é muito alta para se qualificarem para o Medicaid em outros grupos de elegibilidade. os indivíduos carentes ainda podem se tornar elegíveis “gastando para baixo” a quantidade de renda que está acima do padrão de renda de carência médica de um estado. Os indivíduos gastam para baixo incorrendo em despesas com cuidados médicos e corretivos para os quais não têm seguro de saúde. as despesas incorridas excederem a diferença entre a renda do indivíduo e o nível de renda de necessidades médicas do estado (o valor de “gastos”), a pessoa pode ser elegível para o Medicaid. O programa Medicaid, então, paga o custo dos serviços que excedem as despesas que o indivíduo teve de incorrer para se tornar elegível.
Além dos estados com programas medicamente necessitados, 209 (b) estados também devem permitir um gasto para o níveis de elegibilidade de renda grupos de elegibilidade com base em cegueira, deficiência ou idade (65 e mais velhos), mesmo se o estado também tiver um programa de necessidades médicas. Trinta e seis estados e o Distrito de Columbia usam programas de gastos, seja como programas com necessidades médicas ou como 209 (b) estados.
Recursos
Os estados devem fornecer aos indivíduos a oportunidade de solicitar um audiência justa com relação a uma negação, uma ação tomada pela agência estatal que ele ou ela acredita ter sido errônea, ou se o estado não agiu com prontidão razoável. Os estados têm opções para estruturar seus processos de apelação. Os recursos podem ser conduzidos pela agência Medicaid ou delegados à Exchange ou Exchange Appeals Entity (para recursos de recusas de elegibilidade para indivíduos cuja renda é determinada com base no MAGI). Os recursos também podem ser delegados a outra agência estadual, se um estado obtiver a aprovação do CMS sob a Lei de Cooperação Intergovernamental de 1968.
CIB: Coordenação entre a Entidade de Apelações do HHS e as Agências Medicaid e CHIP – Estados de Avaliação (PDF, 149,92 KB)
Este Boletim Informativo discute os requisitos federais e fornece assistência técnica relacionada à coordenação de recursos entre programas de acessibilidade de seguro em estados que optaram pelo Federally-Facilited Exchange (FFE) para avaliar a elegibilidade para Medicaid e CHIP (“estados de avaliação ”).
Apêndice 1: Estados que tratam as decisões da Entidade de Recursos do HHS como avaliações de elegibilidade (PDF, 65,19 KB) fornece três cenários para ilustrar as etapas específicas que os Estados de avaliação devem seguir ao receber uma Transferência Eletrônica de Arquivo de a Entidade de Apelações do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) se o estado tiver optado por tratar as decisões da Entidade de Apelações do HHS como uma avaliação do Medicaid ou CHIP eli flexibilidade. Veja os fluxos operacionais para os cenários:
- Cenário 1 (PDF, 205,16 KB)
- Cenário 2 (PDF, 208,19 KB)
- Cenário 3 ( PDF, 178,31 KB)
Apêndice 2: Estados que tratam as decisões da Entidade de Apelações do HHS como determinações de elegibilidade (PDF, 50,44 KB) fornece três cenários para ilustrar as etapas específicas que os estados de avaliação devem seguir receber uma Transferência de Arquivo Eletrônico da Entidade de Apelações do HHS se o estado tiver optado por aceitar as decisões da Entidade de Apelações do HHS como uma determinação final da elegibilidade do Medicaid ou CHIP. Veja os fluxos operacionais para os cenários:
- Cenário 1 (PDF, 198,19 KB)
- Cenário 2 (PDF, 168,65 KB)
- Cenário 3 ( PDF, 208,83 KB)
Tópicos relacionados
Empobrecimento conjugal: protege o cônjuge de um solicitante ou beneficiário do Medicaid que precisa de cobertura para serviços e suporte de longo prazo (LTSS) , em uma instituição, casa ou outro ambiente comunitário, de empobrecimento para que o cônjuge com necessidade de LTSS obtenha cobertura Medicaid para esses serviços.
Tratamento de relações de confiança: Quando um indivíduo, seu cônjuge, ou qualquer pessoa agindo em nome do indivíduo, estabelece um trust usando pelo menos alguns dos fundos do indivíduo, esse trust pode ser considerado disponível para o indivíduo para determinar a elegibilidade para o Medicaid.
Transferências de ativos por menos do que o valor justo de mercado: os beneficiários do Medicaid que precisam de LTSS terão negada a cobertura LTSS se tiverem transferido ativos por menos do que o valor justo de mercado durante o período de cinco anos anterior ao seu pedido de Medicaid. Esta regra se aplica quando os indivíduos (ou seus cônjuges) que precisam de LTSS em uma instituição de cuidados de longo prazo ou desejam receber serviços de isenção em casa e na comunidade transferiram, venderam ou presentearam ativos por menos do que valem.
Recuperação de bens: Os programas estaduais do Medicaid devem recuperar do patrimônio de um inscrito no Medicaid o custo de certos benefícios pagos em nome do inscrito, incluindo serviços de enfermagem, serviços domiciliares e comunitários e serviços relacionados a hospitais e medicamentos prescritos.Os programas estaduais do Medicaid podem ser recuperados para outros benefícios do Medicaid, exceto para benefícios de divisão de custos do Medicare pagos em nome dos beneficiários do Programa de Poupança do Medicare.
Responsabilidade de terceiros: Responsabilidade de terceiros refere-se a terceiros que têm uma obrigação legal de pagar parte ou todo o custo dos serviços médicos prestados a um beneficiário do Medicaid. Exemplos são outros programas, como Medicare, ou outro seguro de saúde que o indivíduo possa ter que cubra pelo menos parte do custo do serviço médico. Se um terceiro tiver tal obrigação, o Medicaid pagará apenas por essa parte.
Isenções e demonstrações: os estados podem solicitar ao CMS isenções para fornecer Medicaid a populações além daquelas tradicionalmente cobertas pelo plano estadual. Alguns estados têm programas estaduais adicionais para fornecer assistência médica a certas pessoas de baixa renda que não se qualificam para o Medicaid. Nenhum fundo federal é fornecido para programas apenas estaduais.