Equino: seu papel surpreendente nas patologias dos pés

Embora mais suave do que os casos de equino induzidos por espasticidade, tornozelo limitado a dorsiflexão na população não neurológica é cada vez mais reconhecida como uma fonte de tensão excessiva em todo o pé e um fator na patogênese de muitas doenças do pé.

Por Nicholas V. DiMassa e Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus foi investigado extensivamente em toda a literatura e pode ser descrito como uma incapacidade de dorsiflexão a articulação do tornozelo o suficiente para permitir uma deambulação normal sem dor. Equino do pé é a deformidade mais comum em crianças com paralisia cerebral espástica e, já na década de 1920, o cirurgião ortopédico sueco Nils Silfverskiöld defendia o uso de uma recessão gastrocnêmio como forma de tratar pacientes com paralisia cerebral que sofriam de uma contratura do músculos posteriores da panturrilha.1,2 Os médicos, no entanto, estão começando a enfatizar uma forma de equino de tecido mole que ocorre como resultado de uma contratura isolada do músculo gastrocnêmio na população adulta saudável.3-5

Embora mais branda do que os casos de equino espástico neuroinduzido, a contratura do gastrocnêmio na população sem deficiência neurológica está sendo destacada como uma fonte de deformidade que levará ao esforço excessivo em todo o pé. Acredita-se que seja um fator primário na patogênese de muitas doenças comuns nos pedais, incluindo fasceíte plantar, hálux valgo, metatarsalgia, tendinopatia de Aquiles, fadiga dos músculos extensores anteriores, úlceras e uma variedade de outras patologias que são vistas em clínicas diariamente .3,5-7

A prevalência relatada é surpreendente. Em um artigo de 1995 no Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA), Hill afirmou que 96,5% dos pacientes examinados em sua clínica reduziram a dorsiflexão da articulação do tornozelo, exigindo compensação durante a marcha.8 Patel e DiGiovanni corroboraram esse achado avaliando cada paciente que apresentado com fascite plantar aguda ou crônica. Eles revelaram que 83% dos pacientes sofriam de equino, com 57% sendo diagnosticados como uma contratura gastrocnêmio isolada.9

Identificação

Figura 1. Se o paciente conseguir obter mais dorsiflexão do tornozelo com o joelho flexionado (superior) do que com o joelho estendido (inferior), é provável que haja uma contratura gastrocnêmio isolada. Se a flexão do joelho não afetar significativamente o grau de dorsiflexão do tornozelo, então um complexo gastroc-sóleo equino é provável.

O compartimento crural posterior superficial é separado do compartimento posterior profundo pelo transverso profundo septo fascial da perna. Os músculos do compartimento posterior superficial são poderosos flexores plantares da articulação do tornozelo e incluem o músculo gastrocnêmio e o músculo sóleo. Juntos, o gastrocnêmio e o sóleo são chamados de tríceps sural. O tríceps sural origina-se de três cabeças separadas e converge para o tendão de Aquiles, que serve como a fixação combinada dos músculos gastrocnêmio e sóleo na porção posterior do calcâneo.

A rigidez do músculo da panturrilha é geralmente uma característica hereditária que se manifesta mais tarde na vida, mas também pode ser causado por lesões nervosas, diabetes e acidente vascular cerebral.10,11 De acordo com Hill, a alta incidência de equino aponta para “deformidade adquirida” relacionada a fatores de estilo de vida que deixam os músculos da panturrilha em uma situação fisiológica desvantagem.8 Em 2002, DiGiovanni e colegas escreveram um estudo que mostrou 88% dos pacientes saudáveis com patologias do antepé ou mediopé ou ambos apresentavam rigidez do grupo muscular posterior.5 Mais especificamente, eles, como outros, descobriram que a maioria dos pacientes sofria de um gastrocnêmio equino isolado, em oposição a um complexo gastroc-sóleo equino.3-6,9

Embora o equino seja definido como a incapacidade de dorsiflexar a articulação do tornozelo o suficiente para al baixo para o movimento normal, não há um consenso absoluto sobre o grau de dorsiflexão necessário para uma deambulação normal sem dor.5,10,13 A literatura geralmente reconhece o equino como presente quando menos de 10 ° da dorsiflexão da articulação do tornozelo é atingível. 13 O uso do teste de Silfverskiöld permite determinar se a rigidez se origina do complexo gastroc-sóleo ou estritamente devido a uma contratura isolada do músculo gastrocnêmio.2,10

Para realizar o exame, os médicos devem posicionar o pé e o tornozelo em uma posição que imita o ponto no ciclo da marcha quando a dorsiflexão máxima do tornozelo é necessária. Isso pode ser feito com o paciente em posição supina e o joelho totalmente estendido.O examinador coloca o pé em posição neutra da articulação subtalar, eliminando qualquer supinação ou pronação. A congruência deve ser sentida nos lados medial e lateral quando o navicular está centrado no tálus. Uma força dorsiflexora deve ser aplicada ao pé, concentrada na face medial para evitar a pronação, até que a dorsiflexão máxima seja atingida. Para medir o grau de dorsiflexão, um goniômetro ou tractografo pode ser usado. As linhas de referência para a medição devem ser a bissecção do terço inferior da face lateral da perna e a superfície plantar de uma linha correlacionada com o quinto raio.6 O teste é então repetido com o joelho em posição flexionada usando o mesmo linhas de referência e técnica.

Se o paciente for capaz de atingir dorsiflexão suficiente (normalmente cerca de 10 °) quando o joelho é flexionado, mas não quando está estendido, o equino é considerado uma contratura gastrocnêmio isolada , provavelmente devido a uma contratura no ventre muscular ou aponeurose.2,5,14 Se, no entanto, o paciente não consegue obter mais dorsiflexão com o joelho flexionado do que estendido, então o equino é considerado um gastroc- sóleo complexo equino e é mais provavelmente devido a uma deformidade óssea ou contratura dentro do próprio tendão de Aquiles.10

Compensação e alterações de marcha

Muitas manifestações patogênicas do equino ocorrem devido ao centro de pressão disp lacimento que é visto em estados de doença. Normalmente, o centro de pressão no pé pode ser medido 6 cm anterior ao tornozelo durante a marcha, mas com equino, ele é deslocado distalmente e lateralmente.15,16 A tração do tendão de Aquiles não pode compensar adequadamente o novo distal e lateral centro de pressão e, como resultado, uma força pronatória geral permanece.

Geralmente, três estágios de compensação devido ao equino são reconhecidos clinicamente. Em um equino descompensado, o paciente parecerá andar sobre os dedos ou a planta do pé, com o calcanhar parecendo flutuar do chão.15,17 Esta é a manifestação mais drástica e é responsável por uma porcentagem muito pequena dos casos. Embora possa ser visto em alguém que sofre de um gastrocnêmio equino isolado, é mais frequentemente indicativo de um equino induzido por paralisia cerebral espástica. As patologias esperadas no andador verdadeiro incluem tilomas submetatarsais e contraturas digitais devido à necessidade de substituição extensora.13 Em geral, o equino relacionado ao gastrocnêmio é visto em suas formas parcialmente compensadas ou totalmente compensadas, o que pode tornar mais difícil a identificação .

As compensações para o aperto na panturrilha podem ocorrer proximalmente e incluir genu recurvatum, flexão do quadril e lordose lombar.15,19,20 O calcanhar precoce será observado em um equino parcialmente compensado e aparecem como uma “marcha saltitante”. No equino totalmente compensado, o pé provavelmente aparecerá gravemente pronado com abdução anormal e dorsiflexão necessária para permitir que o calcanhar repouse no chão. Freqüentemente, hipermobilidade do mediopé e do primeiro raio pode ser observada devido à dorsiflexão não natural nas articulações naviculocuneiforme e tarsometatarsal. o enfraquecimento da tração do músculo fibular longo leva à incapacidade de travar a articulação médio-tarso e tem sido atribuída a tais causas de hipermobilidade da coluna medial.13,21 Essas compensações demonstraram estar associadas a uma variedade de patologias do pé, incluindo neuropática úlceras, metatarsalgia, hálux, abduto valgo e até mesmo neuroartropatia de Charcot em pacientes com diabetes.22

Tratamento

O tratamento para equino deve ter como objetivo aumentar a dorsiflexão da articulação do tornozelo para facilitar a mecânica normal da marcha. Na maioria dos casos, as formas não espásticas de equino tendem a ser mais tratáveis e facilmente corrigidas do que as formas espásticas neuroinduzidas de equino.13 Uma variedade de c medidas conservativas podem ser empregadas, incluindo alongamento, órtese e dispositivos ortopédicos.

Os méritos do alongamento manual para o músculo gastrocnêmio têm sido um tópico de debate, mas estudos demonstraram que resultados favoráveis são possíveis quando o alongamento é feito corretamente, mesmo por curtos períodos de tempo. Grady e Saxena descobriram que o alongamento manual por cinco minutos por dia durante seis meses aumentou a dorsiflexão em uma média de 2,7 ° .23,33 Da mesma forma, Macklin e colegas foram capazes de obter excelentes resultados em um grupo de corredores com contraturas equinas. Seus resultados produziram um aumento médio na dorsiflexão da articulação do tornozelo de 5 ° para 16 ° após um programa de alongamento de oito semanas.24

Para que o alongamento seja eficaz, foi recomendado que seja feito com o pé aduzido para permitir o travamento do articulações subtalar e médio-tarso.25,26 Com as articulações subtalar e médio-tarso travadas, os mecanismos compensatórios distais decorrentes da hipermobilidade ao longo do primeiro raio e uma articulação naviculocuneiforme anormalmente dorsiflexionada são minimizados, de forma que o alongamento concentra-se principalmente na musculatura posterior da panturrilha. Estudos recentes, no entanto, mostraram que um aumento da dorsiflexão pode ser alcançado independentemente de o pé ser alongado em posição pronada ou supinada.27-29 Além do alongamento, pode-se utilizar uma tala noturna. Um estudo de 2001 no JAPMA demonstrou resultados favoráveis em uma série de casos que envolveram um elemento de equino, quando imobilização noturna e alongamento foram usados como terapia combinada.30

Compensações distais, como pronação na articulação subtalar e destravamento inadequado do eletrodo da articulação mediotársica para deformidades do pé plano, que em alguns casos podem ser efetivamente tratadas com órteses de pé31,32. Uma órtese eficaz destinada a corrigir o pé plano secundário ao equino deve fornecer suporte do arco longitudinal medial e corrigir a natureza flexível do a deformidade. Uma órtese típica incluirá uma cunha medial e, mais importante, uma elevação do calcanhar quando o equino estiver presente.32 Os pacientes se sentirão significativamente mais confortáveis com sapatos com calcanhar elevado e terão mais dificuldade para andar descalço ou com sandálias, chinelos ou sapatos baixos que não oferecem elevação adicional. Deve-se ter cuidado para evitar condições em que o retropé possa afundar abaixo do antepé, como caminhar na praia ou na areia. Uma órtese de tornozelo e pé (AFO) oferece uma opção para o paciente que sofre de equino com um elemento de pé caído. AFOs melhoram a caminhada e reduzem o risco de queda em indivíduos com músculos dorsiflexivos paréticos, proporcionando folga durante a fase de balanço da marcha, limitando a velocidade da flexão plantar.33

Quando medidas conservadoras falham em corrigir a deformidade, há Há uma série de opções cirúrgicas para o tratamento do equino. É importante que o procedimento cirúrgico selecionado seja adequado à deformidade específica. Novamente, o uso do teste de Silfverskiöld continua sendo a maneira mais precisa de distinguir um gastroc-sóleo equino global de um gastrocnêmio equino isolado.2

Armstrong e colegas, bem como Sgarlato et al, foram proponentes de um tendão Procedimento de alongamento de Aquiles.17,35 O procedimento é melhor para tratar um tendão encurtado ou deformidade óssea que pode ser vista mais frequentemente com um gastrocnêmio equino do que um gastrocnêmio equino isolado, mas deve-se tomar cuidado para evitar complicações, incluindo alongamento excessivo, ruptura, e perda de força.

Uma recessão gastrocnêmio é normalmente reservada para pacientes com contratura gastrocnêmio isolada. Estudos sugerem que o procedimento é simples e eficaz e aborda quase todas as complicações associadas ao procedimento de alongamento do tendão de Aquiles.36,37 O maior risco associado à recessão do gastrocnêmio é a lesão do nervo sural, que pode ser evitada com dissecção cuidadosa e planejamento da incisão . Maskill e seus parceiros relataram em um estudo de 2010 que 27 de 29 pacientes estavam satisfeitos com os resultados do procedimento.38 Sammarco et al também relataram os resultados de uma recessão gastroc-sóleo, observando um aumento estatisticamente significativo da articulação do tornozelo dorsiflexão com média de 18,3 ° em um grupo de 40 pacientes. Na população de Sammarco, 38 dos 40 pacientes não relataram dor no local da incisão, enquanto dois pacientes tiveram relatos de parestesia associada à área de distribuição do nervo sural.36

Conclusões

Como a literatura médica continua a mostrar que o equino está presente na maioria das populações de pacientes afetadas por patologias comuns nos pés. É crucial que os médicos identifiquem a influência do equino nas avaliações biomecânicas. As abordagens terapêuticas que incluem o tratamento para equinos secundários serão inerentemente mais bem-sucedidas do que o tratamento limitado apenas à patologia apresentada. Uma avaliação clínica precisa deve ser baseada na quantidade de dorsiflexão presente no exame. O cuidado conservador deve sempre ser a base dos planos de tratamento iniciais e deve incluir alongamento, imobilização e aparelhos ortopédicos. Se o cuidado conservador falhar, recessão gastrocnêmio ou procedimentos de alongamento do tendão de Aquiles devem ser
considerados.

Nicholas V. DiMassa é um estudante de medicina podológica e Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, é o chefe da divisão. de Cirurgia Podiátrica e professor associado do Departamento de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Medicina Podiátrica da Universidade Estadual de Kent em Independence, OH.