Esquizofrenia de início muito precoce em um menino de seis anos

A esquizofrenia de início muito precoce é caracterizada por alucinações, delírios e comprometimento cognitivo em crianças com menos de 13 anos anos de idade. A prevalência de esquizofrenia de início muito precoce é desconhecida, mas é estimada em 1: 30.000 crianças. A esquizofrenia de início muito precoce é a contraparte pediátrica da esquizofrenia de início precoce, que afeta adolescentes de 13 a 18 anos e adultos. esquizofrenia de início, que afeta indivíduos com mais de 18 anos (1). Embora o DSM não diferencie entre esquizofrenia de início muito precoce, esquizofrenia de início precoce e esquizofrenia de início na idade adulta, a idade de início da esquizofrenia pode ter ramificações clínicas distintas. A esquizofrenia de início muito precoce tende a se apresentar insidiosamente, com um período pré-mórbido caracterizado por atraso no desenvolvimento e desempenho escolar diminuído. Freqüentemente, crianças com esquizofrenia de início muito precoce são diagnosticados erroneamente com transtorno invasivo do desenvolvimento antes de desenvolverem psicose florida (2). Conforme a esquizofrenia de início precoce progride, ela compartilha mais características clínicas com a esquizofrenia de início precoce e a esquizofrenia de início na idade adulta, incluindo alucinações, delírios e paranóia. No entanto, tende a ser mais grave e incapacitante do que a esquizofrenia de início na idade adulta, resultando em menor desempenho educacional e relações sociais mais precárias (1). Também é caracterizada por uma taxa maior de anormalidades citogenéticas do que a esquizofrenia de início na idade adulta (3), sugerindo que os indivíduos afetados carregam uma predisposição genética ainda mais forte para a esquizofrenia. Descrevemos o caso de um menino de 6 anos com esquizofrenia de início recente, que apresentou comportamento incomum sugestivo de sintomas psicóticos já na infância.

Caso

“Kyle” é um menino de 6 anos com histórico de leve atraso no desenvolvimento que apresentou um mês de comportamento desorganizado, alucinações e regressão do desenvolvimento. Aos 3 meses de idade, ele começou a rastrear objetos que seus pais não conseguiam Veja. Aos 7 meses de idade, ele começou a se fixar visualmente em objetos invisíveis e “abria os olhos amplamente, ficava muito excitado, batia os braços e tensionava as pernas”, de acordo com sua mãe. Ele só começou a andar com 20 meses de idade e foi encaminhado para intervenção precoce para atraso motor grosso. Aos 3 anos, ele começou a conversar com alguém que seus pais não podiam ver, levando-os a acreditar que ele tinha um amigo imaginário. Enquanto aprendia a ler aos 5 anos, ele dizia: “Pare, mãe! As palavras estão respondendo!” Isso possivelmente sugere uma experiência de alucinações auditivas. No jardim de infância, ele foi retido devido à falta de atenção, mas permaneceu socialmente interativo sem comportamento grosseiramente anormal. Então, um mês antes da internação, ele desenvolveu alucinações francas e isolamento social grave. Ele frequentemente sussurrava para ele próprio era absurdo e estava tão preocupado internamente que muitas vezes era incapaz de seguir ordens. A história familiar do paciente era notável por 1) esquizofrenia em um primo materno, dois primos paternos e sua bisavó paterna; 2) transtorno bipolar em dois primos paternos; e 3) autismo em um primo paterno e uma tia-avó paterna. Seu pediatra fez um exame preliminar, incluindo exames laboratoriais de rotina e uma tomografia computadorizada da cabeça, que eram normais. O pediatra encaminhou o paciente para internação em nosso hospital.

Na avaliação inicial, a criança parecia magra e mais jovem do que a idade declarada. Sua mãe afirmou que ele comia apenas intermitentemente, resultando em perda significativa de peso e falta de crescimento (índice de massa corporal = 14,5, peso < 10º percentil; altura < 3º percentil). Seu comportamento era notável por franzir os lábios estereotipado, piscar repetidamente e contato visual inadequado. A criança resmungava para si mesma e, ao ser questionada, sua fala era pobre e desorganizada. Seu afeto era plano e intermitentemente guardado. Ele endossou alucinações visuais de “pessoas nos olhos” que estavam “seguindo em toda parte”, chamadas “Shavonni, James e Jack”, que pareciam “negras com dentes amarelos e olhos verdes”. A mãe da criança endossou que ele tinha um histórico de delírios paranóicos de que as pessoas estavam perseguindo-o ou levando sua comida. Ele expressou uma ideação suicida passiva, dizendo: “Deus disse que é hora de eu ir para o céu”, também como ideação homicida em direção a um alvo pouco claro, dizendo “Vou te cortar; vou te matar.” Ele não exibiu comportamento autoagressor ou violento.

O paciente recebeu um exame médico abrangente, incluindo ressonância magnética do cérebro, punção lombar (com bandas oligoclonais, proteína básica de mielina, paraneoplásico e teste de anticorpos do receptor de N-metil-D-aspartato), EEG, reumatológico triagem (com anticorpo antinuclear, proteína C reativa, taxa de hemossedimentação, ceruloplasmina, celíaca e teste de tireoide), triagem metabólica (com lactato, piruvato, acilcarnitina, ácido orgânico na urina e teste de aminoácidos plasmáticos), triagem de drogas na urina e painel de metal pesado, que era normal. O psiquiatra consultor adiou o início dos medicamentos antipsicóticos devido à idade do paciente e, em vez disso, iniciou o clonazepam para controle da agitação. Dada a idade incomum de apresentação do paciente, os possíveis sintomas ao longo da vida e uma forte história familiar de doença mental, ele foi encaminhado para teste genético. A análise de microarray de polimorfismo de nucleotídeo único do cromossomo mostrou uma deleção de 22q11.2 (repetição de cópia baixa-A / repetição de cópia baixa-D).

Discussão

22q11. A síndrome de deleção 2 é a síndrome de microdeleção cromossômica mais comum. A região 22q11.2 contém grandes áreas de repetições de cópias baixas, que estão sujeitas a erros meióticos, resultando em recombinação e subsequentes deleções, mais comumente entre repetição de cópia baixa-A e repetição de cópia baixa-D. A síndrome abrange um amplo espectro de manifestações, incluindo defeitos cardíacos congênitos; infecções crônicas; anormalidades palatais, da paratireóide e gastrointestinais; e diferenças comportamentais. Muitas vezes, crianças com síndrome de deleção 22q11.2 apresentam atraso na fala, com as primeiras palavras aos 24 meses (4). Talvez o mais preocupante é que 75% dos indivíduos com síndrome de deleção 22q11.2 são afetados por doenças psiquiátricas, mais comumente autismo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, ansiedade e psicose. Especificamente, os pacientes com síndrome de deleção 22q11.2 têm um risco 25 vezes maior de desenvolver um transtorno psicótico em comparação com a população em geral, e quase 25% desses pacientes desenvolvem esquizofrenia (5).

Gêmeos, família e estudos de adoção têm mostrado que fatores hereditários têm forte influência no desenvolvimento da esquizofrenia (6). No entanto, apenas várias regiões genômicas foram associadas à esquizofrenia e não foram identificados genes causadores individuais. As microdeleções 22q11.2 são a única variação do número de cópias confirmada conhecida por causar esquizofrenia (7). A genética da esquizofrenia parece ser altamente complexa, com vários genes de efeito menor interagindo entre si para produzir o fenótipo. A atenção voltou-se mais recentemente para o papel da epigenética no desenvolvimento da doença (6). Foi hipotetizado que os genes responsáveis pelo desenvolvimento da esquizofrenia podem ser unidades transcricionais anormais que codificam para reguladores de RNA da expressão do gene codificador de proteínas, em vez de anormalidades no próprio genoma codificador (8).

O acima O caso não apenas ressalta a herdabilidade da esquizofrenia, mas também é notável pelos sinais clínicos que precederam o primeiro episódio psicótico de quebra do paciente. Marcos atrasados em todos os domínios, incluindo desenvolvimento motor, fala, social e cognitivo, caracterizam o período pré-mórbido de esquizofrenia. Este efeito é mais pronunciado em pessoas com esquizofrenia de início muito precoce do que em pessoas com esquizofrenia de início precoce ou adulto (9). Comportamentos estereotipados, como agitar e ecolalia, também estão frequentemente presentes e podem levar a um diagnóstico incorreto de transtorno invasivo do desenvolvimento (2). Além disso, o período pré-mórbido da esquizofrenia de início muito precoce é frequentemente pontuado pelo declínio da função acadêmica, w com deterioração acelerada quando a fase psicótica aguda se aproxima. No caso acima, o paciente apresentou quase todos esses sinais clínicos preditivos, incluindo atraso no desenvolvimento, estereotipia e um declínio no desempenho acadêmico, necessitando de retirada do jardim de infância.

Muitos médicos hesitam em fazer um diagnóstico de esquizofrenia de início muito precoce, com uma média de 2 anos desde o início dos sintomas até o diagnóstico. Um desafio ao diagnóstico reside na decisão de atribuir as alucinações a um processo patológico, visto que alucinações não patológicas ocorrem em 8% das crianças. A informação contextual é essencial para fazer essas distinções, com atenção especial para a preservação das relações sociais, funcionamento pré-mórbido superior e sintomas específicos do ambiente (2, 9). Uma vez que o diagnóstico é feito, existe uma controvérsia considerável em torno do uso de antipsicóticos em crianças, devido aos dados limitados sobre segurança e eficácia. Os antipsicóticos são geralmente recomendados para casos graves, com evidências que sugerem que o início precoce melhora os resultados, especialmente o controle dos sintomas positivos.O presente caso destaca que sinais clínicos sutis, incluindo atraso no desenvolvimento, estereotipia, declínio acadêmico e possíveis alucinações, podem anunciar o desenvolvimento de esquizofrenia de início muito precoce.

Pontos-chave / Clinical Pearls