Estafilococos coagulase negativos

VISÃO GERAL: O que todo médico precisa saber

Existem mais de 45 espécies reconhecidas de estafilococos coagulase negativos (CoNS). CoNS são cocos gram-positivos que se dividem em cachos irregulares “parecidos com uvas” e são diferenciados de S. aureus por sua incapacidade de produzir coagulase e coagular plasma de coelho. As espécies de CoNS que têm características importantes e estão mais frequentemente associadas a doenças clínicas são S. epidermidis (infecções baseadas em biomateriais e dispositivos protéticos), S. lugdunensis (infecções da pele e dos tecidos moles, bacteremia, endocardite), S. saprophyticus (infecções não complicadas do trato urinário em mulheres sexualmente ativas) e S. haemolyticus (frequentemente menos -susceptível à vancomicina).

Qual é o melhor tratamento?

• A vancomicina é geralmente a pedra angular para o tratamento de infecções devido a S. epidermidis e outros CoNS, porque 80-90% das cepas responsáveis por infecções nosocomiais são resistentes a penicilinas semissintéticas estáveis à penicilinase, como oxacilina e nafcilina. A dosagem de vancomicina é baseada no peso real e na função renal. O benefício de maior- A dose de vancomicina (níveis mínimos de 15-20 ug / mL) não está bem definida para infecções por CoNS e pode levar a um risco aumentado de nefrotoxicidade. Muitos médicos adicionam rifampicina (600 mg / dia) a regimes contendo vancomicina no tratamento de uma infecção baseada em biomaterial (infecção de prótese articular, endocardite de válvula protética, etc.).

• Uma característica de infecções de CoNS envolvendo dispositivos médicos (cateteres intravasculares, enxertos vasculares, articulações protéticas, shunts de LCR, etc.) é a presença de biofilme e células “persistentes”. CoNS associado a biofilme são geralmente muito menos suscetíveis a antibióticos do que células planctônicas e, muitas vezes, a terapia eficaz de infecções baseadas em biomateriais requer a remoção do dispositivo.

• Os CoNS responsáveis por infecções nosocomiais quase sempre são resistentes a várias classes de agentes antimicrobianos.

  Aproximadamente 95% das cepas de S. epidermidis isoladas de infecções associadas à saúde bem definidas são resistentes às penicilinas devido à produção de beta-lactamase. A maioria das cepas também é resistente à meticilina devido à produção mediada por mecA de PBP2A. Para complicar ainda mais o quadro, está o fato de que a expressão fenotípica da resistência à meticilina é muito mais heterotípica do que a observada em S. aureus. Além disso, a resistência a outras classes de antibióticos é comum, incluindo resistência a fluoroquinolonas, macrolídeos, lincosamidas e sulfametoxazol-trimetroprim.

  Para detectar resistência heterotípica à oxacilina em CoNS, o ponto de corte de MIC é menor para CoNS ( exceto S. lugdunensis) do que S. aureus (0,5 ug / mL versus 4 ug / mL, respectivamente). Os ensaios comerciais estão disponíveis para a detecção de mecA ou PBP2A. Os sistemas de identificação automatizada e de teste de suscetibilidade disponíveis comercialmente (por exemplo, MicroScan, Vitek, etc.) funcionam adequadamente na definição de suscetibilidade a outras classes de antibióticos.

  Felizmente, vários antibióticos mais novos foram introduzidos com atividade contra vários -resistente CoNS. Esses novos antibióticos incluem linezolida, daptomicina, tigeciclina quinupristina-dalfopristina, televancina e ceftarolina.

Como os pacientes contraem essa infecção e como evito a disseminação para outros pacientes?

• Epidemiologia

  CoNS são flora comensal da pele humana e membranas mucosas e raramente causam doença primária. Seu potencial patogênico reside em sua capacidade de colonizar biomateriais e causar infecções em dispositivos médicos. CoNS, principalmente S. epidermidis, são a principal causa de infecções nosocomiais da corrente sanguínea e são responsáveis por aproximadamente 30% dessas infecções, que são principalmente devidas a cateteres intravasculares. Da mesma forma, o CoNS é a principal causa de várias outras infecções associadas ao dispositivo, incluindo enxertos vasculares, shunts do líquido cefalorraquidiano (CSF), articulações protéticas e válvulas cardíacas artificiais. Como o uso de tais dispositivos aumentou em países desenvolvidos, a incidência de infecção devido a CoNS aumentou simultaneamente.

  Eletroforese em gel de campo de pulso (PFGE) é geralmente considerada como o melhor teste para resolver questões de curto epidemiologia molecular de termo. Há uma grande diversidade de padrões de campo de pulso. Encontrar padrões de PFGE indistinguíveis no contexto de um surto ou em situações clínicas complexas é um indicador confiável de clonalidade. A análise de população de longo prazo é mais bem tratada por meio de digitação de sequência de múltiplos locus (MLST).

• Problemas de controle de infecção

  CoNS estão onipresentes na pele humana e não têm a virulência intrínseca de S. aureus. As medidas padrão de controle de infecção (higiene das mãos, limpeza e desinfecção ambiental de rotina) são adequadas.

  A prevenção da infecção por CoNS torna-se mais relevante no contexto de implantação cirúrgica de dispositivos médicos protéticos e inserção e cuidados com cateteres intravasculares. Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos usando-se todas as precauções de barreira estéril após a desinfecção da pele com clorexidina. A inserção e manutenção do cateter podem ser introduzidas com sucesso usando uma abordagem de “bundle”. Na sala de cirurgia, quando um dispositivo protético deve ser colocado, muito cuidado deve ser tomado no preparo da pele no local operatório com ênfase na desinfecção adequada do pele e remoção de cabelo, se necessário, através do uso de tosquiadeiras cirúrgicas. Muitos cirurgiões optam por usar vancomicina como um antibiótico profilático ao colocar um dispositivo protético em que a contaminação e infecção devido a CoNS são relevantes (válvula cardíaca, articulação protética, enxerto vascular, etc).

  Embora esforços para desenvolver uma vacina contra S epidermidis estejam em andamento, atualmente não há vacina comercialmente disponível para CoNS.

Qual hospedeiro fatores protegem contra esta infecção?

• O principal fator do sistema imunológico que protege contra a invasão por CoNS são as barreiras da pele e mucosas intactas e os neutrófilos funcionais.

• Pacientes com maior risco de infecção porque de CoNS são aqueles com cateteres intravasculares e dispositivos médicos protéticos. Além disso, neonatos e pacientes neutropênicos têm maior risco de infecção. S. saprophyticus causa infecção do trato urinário em mulheres sexualmente ativas na pré-menopausa. S. lugdunensis se comporta de forma mais semelhante a S. aureus do que outro CoNS e pode causar infecção invasiva em hospedeiros normais.

• A histopatologia de infecções associadas a biomateriais CoNS frequentemente revela evidências de agudas e crônicas inflamação, bem como reação de corpo estranho (células gigantes multinucleadas). Em modelos animais de infecção associada ao biomaterial CoNS tratada com antibiótico, os organismos são frequentemente eliminados da interface imediata entre o dispositivo e o tecido, mas persistem nos tecidos peri-implantar. Além disso, organismos viáveis são frequentemente recuperados do biofilme que é uma marca registrada das infecções baseadas em biomateriais de CoNS.

Quais são as manifestações clínicas da infecção por este organismo?

S. epidermidis está mais comumente associada a infecções em dispositivos médicos. As infecções costumam ser indolentes e podem ser clinicamente difíceis de definir. Diferenciar a contaminação da cultura da infecção verdadeira pode ser um desafio.

Infecções por cateter intravascular: CoNS, geralmente S. epidermidis, são a causa mais comum de infecções por cateter intravascular. Embora os pacientes com cateteres intravasculares infectados possam apresentar sinais de sepse (bacteremia, hipotensão, etc.), o próprio local do cateter geralmente parece inócuo. Ocasionalmente, há sinais locais de inflamação ou drenagem purulenta no local do cateter. Em geral, cateteres venosos centrais (CVCs) não tunelizados de curto prazo infectados com CoNS devem ser removidos. Em pacientes com CVCs infectados de longo prazo que não apresentam sinais de sepse grave, é razoável tentar o tratamento com o cateter in-situ.

Endocardite de válvula protética (PVE): CoNS causa 15-40% de casos de PVE. Os pacientes podem apresentar-se de forma aguda ou mais indolente. As manifestações clínicas incluem febre e evidência de disfunção valvar. O diagnóstico é confirmado pela documentação de hemoculturas persistentemente positivas e pela descoberta de evidências de endocardite por meio de ecocardiograma transesofágico. A cirurgia quase sempre é necessária, e o tratamento com antibióticos geralmente consiste em uma combinação de vancomicina e rifampicina, geralmente com gentamicina nas primeiras 2 semanas.

Infecção por marca-passo: o CoNS é responsável por 50-60% da endocardite por marca-passo. Os pacientes geralmente apresentam evidências de inflamação no local da bolsa do gerador, juntamente com hemoculturas positivas. A ecocardiografia transesofágica é recomendada para todos os pacientes com suspeita de infecção por marca-passo, e o tratamento bem-sucedido geralmente requer a remoção completa do dispositivo.

Infecção do enxerto vascular: 20-30% das infecções do enxerto vascular são causadas por CoNS. As infecções geralmente se apresentam de forma indolente ao longo de semanas a meses com um falso aneurisma, fístula ou trajeto do seio nasal no local do enxerto. As hemoculturas podem ser negativas, pois a infecção pode não se estender para o lúmen do enxerto. A cirurgia é necessária para a cura e a antibioticoterapia prolongada é freqüentemente empregada.

Infecções ortopédicas: CoNS causa 30-45% das infecções articulares protéticas. Embora se acredite que a maioria dessas infecções seja decorrente da contaminação do dispositivo no momento da implantação, a apresentação da infecção pode demorar meses ou anos. Dor nas articulações geralmente é o único sintoma, e febre ou outros sinais ou sintomas sistêmicos são raros. O diagnóstico é apoiado pela descoberta de marcadores inflamatórios elevados (velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa).A cura é mais garantida com um procedimento de troca de duas etapas e 6-8 semanas de terapia antibiótica.

Infecções por shunt do líquido cefalorraquidiano: CoNS causa aproximadamente metade das infecções de shunts do LCR. Os sinais e sintomas de infecção de shunt no LCR geralmente se desenvolvem 2-3 meses após a implantação do shunt e consistem em sinais locais de inflamação, bem como febre, náuseas, vômitos, mau funcionamento do shunt e aumento da pressão intracraniana. O diagnóstico é confirmado pela recuperação de CoNS do LCR obtido do shunt. Como acontece com a maioria das infecções de dispositivos protéticos, a remoção cirúrgica geralmente é necessária e o tratamento com antibióticos com agentes ativos contra cepas resistentes à meticilina é empregado. No caso de infecções por shunt do LCR, a vancomicina e a gentamicina são freqüentemente administradas por via intraventricular e a rifampicina é administrada por via oral.

Peritonite associada ao cateter de diálise peritoneal: CoNS é responsável por 25-50% da peritonite associada à diálise peritoneal. As manifestações de infecção incluem dor e sensibilidade abdominal, febre, náuseas e vômitos. Ao contrário de outras infecções de dispositivos protéticos, a peritonite peritoneal associada ao cateter pode frequentemente ser tratada com sucesso com antibióticos no fluido de dialisato sem a remoção do cateter. Peritonite recalcitrante é, no entanto, uma indicação para a remoção do cateter.

Outras infecções comuns em dispositivos protéticos CoNS:

• Endoftalmite após o implante de lente intraocular

• Infecção de implante mamário

• Infecção de prótese peniana

• Dispositivo de assistência ventricular esquerdo e outro dispositivo cardíaco infecções de dispositivo

• Hardware ortopédico e infecção de dispositivo de fixação de fratura

• Infecção de tela cirúrgica

Infecções causadas por S. lugdunensis presentes de forma aguda semelhante às infecções causadas por S. aureus. As infecções comuns incluem infecção de pele e tecidos moles (por exemplo, celulite, furunculose) e endocardite valvar nativa.

S. saprophyticus é uma causa comum de infecção do trato urinário em mulheres na pré-menopausa e se apresenta com sinais e sintomas típicos, como urgência, frequência, disúria e desconforto pélvico. Piúria e hematúria são comuns. Por razões desconhecidas, a infecção do trato urinário por S. saprophyticus tem predileção sazonal no final do verão e outono e frequentemente ocorre após a relação sexual ou menstruação.

Quais complicações comuns estão associadas à infecção por este patógeno?

• As complicações da infecção devido a CoNS são geralmente devido à extensão direta da infecção nos tecidos do dispositivo peri-médico e / ou ao mau funcionamento do dispositivo. Por exemplo, à medida que a endocardite da válvula protética CoNS progride, desenvolvem-se disfunção valvular, insuficiência cardíaca e anormalidades de condução cardíaca. Como o CoNS não produz exotoxinas ou outros compostos pró-inflamatórios (como o S. aureus), raramente os pacientes desenvolvem sinais evidentes de sepse grave ou choque séptico, mesmo com infecções endovasculares associadas a bacteremia de alto grau. Raramente, os pacientes apresentam fenômenos imunológicos associados à bacteremia crônica; a deposição de imunocomplexos nos rins causa nefrite por shunt. Informações mais específicas sobre complicações podem ser encontradas nas seções que tratam de tópicos específicos de infecção de sistema de órgãos.

Como devo identificar o organismo?

CoNS são gram- cocos positivos que se dividem em cachos “parecidos com uvas” e são positivos para catalase. CoNS são prontamente recuperados de amostras biológicas com o uso de sistemas de hemocultura automatizados comercialmente disponíveis ou meio sólido ou caldo padrão (ágar sangue de ovelha, Mueller-Hinton, cérebro -infusão de coração, tripticase de soja, etc.).

Devido ao número de testes bioquímicos necessários, é difícil identificar rotineiramente todos os CoNS em nível de espécie. No entanto, a maioria dos sistemas usados em laboratórios de microbiologia clínica podem identificar com precisão as espécies mais comumente associadas à doença clínica, S. epidermidis, S haemolyticus e S sapophyticus. Um método para identificar rapidamente S. lugdunensis de outro CoNS envolve documentar uma L-pirrolidonil-beta-nafilamida positiva (PYR ) teste um teste de nd ornitina descarboxilase. Métodos moleculares que identificam CoNS em nível de espécie foram desenvolvidos com base na análise filogenética de várias sequências de DNA conservadas.

A recuperação de CoNS de biofilmes e infecções baseadas em biomateriais foi aprimorada por sonicação de dispositivos e protocolos de PCR . No entanto, como os CoNS são organismos comensais normais da pele e membranas mucosas, a detecção de baixos números de CoNS por reação em cadeia da polimerase (PCR) de dispositivos removidos cirurgicamente e aspirados de peri-dispositivo muitas vezes levanta a questão de saber se o achado é consistente com contaminação ou verdadeiro infecção.

Na situação de recuperação de CoNS a partir de hemoculturas, o clínico muitas vezes se depara com a determinação de se o resultado da cultura representa infecção ou contaminação verdadeira.Os fatores que podem auxiliar nessa determinação incluem a situação do hospedeiro (o paciente apresenta maior risco de infecção devido a CoNS); múltiplas hemoculturas positivas com a mesma cepa de CoNS (mesma espécie, mesmo fenótipo – antibiograma ou biótipo – mesmo genótipo – padrão PFGE indistinguível); positividade da cultura em 24 horas (indicativo de maior número de organismos); e tempo diferencial positivo para teste de positividade (DTP).

O teste DTP é útil em pacientes com CVC e baseia-se no princípio de que uma amostra de sangue de um CVC infectado terá um número maior de micróbios presentes do que uma quantidade igual de sangue obtida da periferia. Se a hemocultura obtida da periferia “ficar positiva” por mais de 2 horas a mais do que o sangue obtido do CVC, é um indicador razoavelmente sensível e específico de uma infecção associada ao CVC de CoNS.

Como isso organismo causa doenças?

Os CoNS são capazes de causar doenças devido a duas características: seu nicho natural na pele humana, resultando em fácil acesso a dispositivos médicos implantados ou inseridos na pele, e sua capacidade de aderir a biomateriais e para elaborar biofilme. S. epidermidis possui elementos genéticos, como o elemento móvel catabólico de arginina (ACME), que são importantes em sua capacidade de prosperar em condições relativamente secas e ácidas encontradas na pele humana. Produz antibióticos (por exemplo, epidemia, epilancina , epicidina) que pode desempenhar um papel na interferência bacteriana e na persistência bem-sucedida na pele.

Em contraste com o S. aureus, que produz um grande número de adesinas, toxinas e fatores para evitar a defesa do hospedeiro, o CoNS possui relativel y poucos fatores de virulência definidos. A capacidade de S epidermidis de aderir a biomateriais e formar biofilme parece ser a característica de virulência mais importante. Além disso, a capacidade de secretar ácido poli-gama-DL-glutâmico (PGA) e modulinas solúveis em fenol (PSM) parecem ajudar na capacidade de causar doenças.

Aderência: os biomateriais colocados dentro do hospedeiro humano são rapidamente revestido com um “filme de condicionamento” que consiste em várias proteínas da matriz do soro do hospedeiro, como fibrinogênio, fibronectina e elastina. S. epidermidis é capaz de se ligar diretamente aos plásticos devido à ação das autolisinas e de interagir com o filme de condicionamento devido a vários adesinas.

Biofilme: CoNS crescendo em um biofilme são muito menos suscetíveis a antibióticos e são mais resistentes à defesa do hospedeiro do que as células planctônicas não anexadas. Além disso, acredita-se que as células metabolicamente quiescentes encontradas em biofilmes permitem tolerância a antibióticos e persistência da infecção que é a marca registrada de uma infecção baseada em biomaterial CoNS. DNA extracelular (eDNA) e adesina intercelular de polissacarídeo (PIA) parecem ser os principais componentes funcionais do biofilme de S. epidermidis. Além disso, componentes alternativos do biofilme proteico, como a proteína associada ao acúmulo (AAP) e a proteína associada ao biofilme (Bap), foram descritos. S epidermidis produz PSMs sob regulação global de quorum sensing e são importantes na capacidade dos organismos de se desprenderem do biofilme e se dispersarem para outros locais. Várias espécies de CoNS produzem PGA que parece inibir a defesa do hospedeiro e facilitar a colonização da pele humana.

QUAL É A EVIDÊNCIA para recomendações específicas de manejo e tratamento?

Daroucihe, RO. “Tratamento de infecções associadas a implantes cirúrgicos”. N Engl J Med. Vol. 350. 2004. pp. 1422-9. (Os CoNS são uma das principais causas de infecção de implantes cirúrgicos. Este artigo de revisão descreve os princípios do tratamento e a necessidade de intervenção cirúrgica.)

Hall, KK, Lyman, JA. “Revisão atualizada de contaminação por hemocultura”. Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. pp. 788-802. (Aproximadamente 1-5% das hemoculturas produzem contaminantes e 70-80% dos contaminantes das hemoculturas são CoNS. Hall e Lyman discutem o significado clínico da contaminação da hemocultura, como diferenciar a contaminação da infecção verdadeira e como prevenir a contaminação. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. “Diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e gerenciamento de infecção relacionada a cateter intravascular: atualização de 2009 pela Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis . vol. 49. 2009. pp. 1-45. (CoNS são a causa mais comum de bacteremia nosocomial e infecções de cateter intravascular. Nesta diretriz baseada em evidências da Infectious Diseases Society of America, o diagnóstico e tratamento de cateter intravascular infecções relacionadas devido a CoNS são discutidas.)

Sader, HS, Jones, RN. “Antimicrobial susceptibility of Gram-Positive bact isolated from US medical centres”. Diagnos Microbiol Infect Dis. vol. 65. 2009. pp. 158-62. (Este é um grande estudo de vigilância de 27 centros médicos dos EUA testando 1.153 cepas de CoNS recuperadas de pacientes em 2007 e 2008.Este estudo documenta o fenótipo multirresistente comum em isolados recuperados de pacientes com infecções associadas aos cuidados de saúde.)