Uma das perguntas mais comuns em relação aos antidepressivos envolve estratégias para troca de medicamentos. Isso não é surpreendente, considerando que os resultados do ensaio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) chamaram a atenção para as altas taxas de falha do tratamento inicial com agentes de primeira linha.1 Mais especificamente, até 65% dos pacientes não conseguiram atingir a remissão, e aproximadamente metade de todos os pacientes não consegue obter uma resposta adequada em seu primeiro ensaio de medicação antidepressiva. As altas taxas de falha do tratamento tornam crítico para os prescritores saberem como trocar os antidepressivos de forma segura e eficaz para garantir que as metas de tratamento do paciente sejam cumpridas.
Compreender as interações medicamentosas
Há uma orientação limitada sobre o eficácia e tolerabilidade de várias estratégias de troca, o que torna essencial que os provedores tenham uma base sólida nas propriedades farmacológicas dos antidepressivos para entender como as interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas afetam os pacientes durante o período de troca. Por exemplo, se um paciente está completando uma redução gradual para a transição de um antidepressivo que é um inibidor potente da enzima metabolizadora do citocromo 450 2D6 (CYP2D6) (por exemplo, bupropiona, fluoxetina, paroxetina) para um novo antidepressivo metabolizado principalmente por CYP2D6, a concentração sérica do novo medicamento será elevada pelo inibidor do CYP2D6 até que o primeiro medicamento seja eliminado. Isso leva a uma titulação mais lenta do segundo antidepressivo.
Um exemplo de interação farmacodinâmica é o período necessário de 2 semanas sem antidepressivos após a interrupção de um IMAO devido ao risco de síndrome da serotonina e crise hipertensiva acumulada monoaminas sinápticas. Além disso, os provedores devem considerar a gravidade dos sintomas de humor de seus pacientes e pesá-los em relação à preocupação de eventos adversos com medicamentos. Isso pode levar a uma mudança mais rápida na esperança de obter os benefícios do novo medicamento o mais rápido possível.
Síndrome de descontinuação
A síndrome de descontinuação pode ocorrer ao parar abruptamente ou reduzir rapidamente o nível de dose de um antidepressivo. Os sintomas da síndrome de descontinuação associados a vários sistemas de neurotransmissores e receptores estão resumidos na Tabela 1. Os fenômenos de abstinência precisam ser considerados com base na farmacologia de como medicamentos antidepressivos específicos afetam a atividade serotonérgica, adrenérgica, histaminérgica e colinérgica. Por exemplo, os TCAs têm propriedades anticolinérgicas significativas. Portanto, a retirada rápida desses agentes pode precipitar o rebote colinérgico, que pode estar associado a vômitos, náuseas, cefaleia, sudorese e espasmos musculares. O rebote colinérgico também pode ser aplicado a outros antidepressivos com propriedades anticolinérgicas que podem ser descontinuados abruptamente, como a paroxetina.2
Os prescritores devem se concentrar na farmacologia envolvida, em vez de em classes de medicamentos específicos, como diferenças na farmacologia dos medicamentos em a mesma classe pode ser significativa o suficiente para induzir síndromes de abstinência díspares. Outro exemplo disso pode ser a descontinuação abrupta dos SNRIs, que pode resultar em abstinência serotonérgica, além de aumento da motilidade gastrointestinal e urgência urinária devido à perda dos efeitos noradrenérgicos.
No caso de descontinuação rápida da mirtazapina, relata incluem hipertensão, taquicardia, insônia e abstinência anticolinérgica leve.3 No caso de descontinuação rápida dos IMAOs, os sintomas potenciais podem incluir sintomas semelhantes aos da gripe, taquicardia, hipertensão, inquietação, disforia, excitação ou psicose.
A necessidade de mitigar o risco da síndrome de descontinuação é particularmente importante ao trocar diretamente de antidepressivos ou diminuir rapidamente a dose do primeiro antidepressivo. Os sintomas parecem ser mais comuns quando os antidepressivos são tomados por mais de 6 semanas, especialmente aqueles com meia-vida curta (por exemplo, paroxetina, venlafaxina), ou são descontinuados abruptamente.4 A fluoxetina tem notavelmente menos propensão a causar a síndrome de descontinuação por causa de sua longa meia-vida de 4 a 16 dias (quando se leva em consideração seu metabólito ativo, norfluoxetina) .5 Os pacientes têm maior probabilidade de apresentar síndrome de descontinuação quando tiveram dificuldade em tolerar um antidepressivo durante a fase inicial do tratamento.5,6
Wilson e Lader6 descrevem várias abordagens de tratamento para minimizar os sintomas da síndrome de descontinuação ao interromper ou diminuir a dose de antidepressivos. No caso de sintomas graves de abstinência, eles recomendam reiniciar o antidepressivo com a dose anterior e iniciar uma redução mais lenta. Embora não tenha havido consenso sobre as melhores práticas, muitos estudos recomendam pelo menos 4 semanas de redução gradual da dose antes de interromper a medicação. No entanto, isso nem sempre é viável na prática clínica.Em última análise, é importante que os provedores monitorem a tolerabilidade das mudanças de medicação e ajustem o processo de titulação de acordo com as reações individuais.
Estratégias de mudança
As estratégias de mudança que discutimos estão listadas na Tabela 2. A abordagem de troca direta pode ser empregada se o primeiro agente foi usado por um curto período (< 1 semana) ou ao alternar entre alguns SSRIs, SNRIs e TCAs (para mais detalhes , consulte a Tabela 3). É melhor mudar para uma dose equivalente, quando possível. Se o agente foi usado por um longo período, ou o paciente estava tomando uma alta dose da medicação, o método de redução gradual é recomendado. A redução gradual é benéfica para indivíduos que apresentam alto risco de recaída devido a qualquer melhora obtida com a primeira medicação, ou são propensos a sintomas de descontinuação. Como estratégia geral, é melhor diminuir gradualmente ao longo de pelo menos 4 semanas se o agente foi tomado anteriormente por 6 semanas ou mais e reduzir a dose do primeiro medicamento em 25% por semana.7 O primeiro medicamento pode ser reduzido em um taxa mais lenta se os sintomas de descontinuação foram experimentados anteriormente, ou se o paciente não está tolerando a estratégia de troca inicial.
Ao completar uma redução gradual, também é importante estar ciente das formulações de dose disponíveis para evitar instruir o paciente a tomar doses que não são viáveis durante a redução gradual. Tanto a troca direta quanto os métodos de redução gradual aumentaram o risco de interações medicamentosas quando comparados com uma estratégia de troca conservadora que utiliza um período de washout sem medicação. Na prática, essa abordagem raramente é tentada, com exceção da interrupção de um IMAO. A fluoxetina também tem recomendações específicas por causa de sua meia-vida longa, conforme detalhado na Tabela 3. Embora não seja abrangente, a Tabela 3 pode ser usada como um guia geral para alternar entre medicamentos antidepressivos.
Conclusão
Existem muitos fatores específicos do paciente que afetam a rapidez com que um antidepressivo é trocado ou retirado quando são feitas mudanças na medicação; os médicos devem tratar os pacientes de forma individualizada. Fatores como retirada do antidepressivo antigo, síndrome de descontinuação ou períodos de washout podem prolongar a obtenção da remissão, e a troca bem-sucedida pode levar várias semanas a meses. Isso pode parecer opressor para uma população já em risco, uma vez que leva a uma resposta ao tratamento ainda mais prolongada.
Os médicos devem encorajar fortemente os pacientes a monitorar de perto os efeitos adversos ao trocar de agente. Os eventos adversos mais leves se dissiparão com o tempo, mas os eventos graves com risco de vida requerem atenção médica imediata. Cada estratégia de mudança deve ser adaptada ao paciente e expectativas realistas devem ser fornecidas para ajudar a otimizar o sucesso do tratamento. Soreide é uma estudante do terceiro ano de farmácia na University of Michigan College of Pharmacy. O Dr. Ward é Professor Assistente Clínico da Faculdade de Farmácia da Universidade de Michigan e Farmacêutico Clínico em Psiquiatria, Michigan Medicine, Ann Arbor. O Dr. Bostwick é Presidente Associado e Professor Associado Clínico, Departamento de Farmácia Clínica, Universidade de Michigan College of Pharmacy e Farmacêutico Clínico em Psiquiatria, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G., Kolivakis T, Margolese HC. Transtorno de pânico rebote tardio persistente, ansiedade de rebote e insônia após a retirada da paroxetina: uma revisão dos fenômenos de abstinência de rebote. Pode J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potenciais efeitos adversos da suspensão de drogas psicotrópicas: parte 2: drogas antidepressivas. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Síndrome de descontinuação de antidepressivos. Am Fam Physician. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Switching and stopping antidepressants. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Uma revisão da gestão dos sintomas de descontinuação de antidepressivos. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Orientação para a descontinuação ou troca de terapias antidepressivas em adultos. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potenciais efeitos adversos da suspensão de drogas psicotrópicas. Parte 1: Drogas adrenérgicas, colinérgicas e histamínicas. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.