Um homem de 76 anos com histórico de doença arterial coronariana , diabetes e hipertensão foram trazidos por sua esposa com dois dias de letargia, fala arrastada e fraqueza no braço direito. Na apresentação, o paciente estava acordado e continuamente envolvido em uma conversa. Ele estava afebril, com pulso de 90 e pressão arterial de 166/98. Seu exame era notável para disartria, orientação apenas para pessoa, pupilas pontiagudas, desvio da língua para a esquerda, 3/5 força motora no membro superior direito, 4/5 força motora na extremidade inferior direita proximal e hiperreflexia do lado direito. Uma TC de crânio sem contraste revelou uma hemorragia talâmica esquerda aguda com edema circundante e desvio da linha média. A paciente foi avaliada por neurocirurgia, mas dada a localização do sangramento, nenhuma cirurgia foi indicada. A transfusão de plaquetas foi recomendada, pois o paciente apresentava disfunção plaquetária induzida por medicamento. A esposa do paciente recusou a transfusão de plaquetas porque o paciente era uma Testemunha de Jeová de longa data. Ela tinha uma cópia de suas Diretivas Avançadas, nas quais era nomeada procuradora de cuidados de saúde e estava claramente explicado que ele não aceitaria qualquer transfusão de hemoderivados. Foi solicitada uma consulta de ética.
Perguntas:
1. Do ponto de vista ético e legal, como o médico deve lidar com essas situações?
2. Se o paciente puder indicar que deseja aceitar plaquetas neste momento, suas Diretrizes Avançadas devem ser desconsideradas?
3. A situação seria diferente se o paciente fosse menor e os pais recusassem a transfusão?
-Alana Choy-Shan PGY-3
Comentário por: Sathya Mahaswaren, coordenadora do Programa de Ética Integrada de MD , VA New York Harbor Healthcare System
O cuidado das Testemunhas de Jeová levanta questões éticas quando a liberdade religiosa e a autonomia de um paciente competente para recusar um tratamento conflitam com o compromisso do médico de fornecer cuidados benéficos, evitando danos. Os médicos devem tomar cuidado para evitar coerção e engano que podem negar a autonomia do paciente e podem resultar em acusações de agressão.
Ao avaliar a necessidade de transfusão em uma Testemunha de Jeová, considere o seguinte:
Determine se o paciente ainda acredita nos ensinamentos das Testemunhas de Jeová. Uma família Testemunha de Jeová não pode forçar seus pontos de vista religiosos sobre o paciente Os pacientes mudaram de ideia para se submeter à transfusão na ausência de uma igreja ou membro da família. Portanto, a discussão com um paciente competente sobre a transfusão deve ocorrer em particular. Se um paciente mudar de ideia, o médico precisa avaliar se essa mudança pode ser consequência de uma doença que prejudica a capacidade de decisão do paciente. Se a Testemunha de Jeová não tiver capacidade de tomada de decisão, verifique se o paciente completou uma diretiva antecipada que pode orientar os tomadores de decisão. A maioria das Testemunhas de Jeová carrega cartões de orientação antecipada que documentam explicitamente a recusa do indivíduo à transfusão de sangue sob quaisquer circunstâncias. Certifique-se de que o paciente esteja baseando suas decisões em fatos específicos. A Torre de Vigia lista todos os produtos sanguíneos e sanguíneos inaceitáveis e alternativas não sanguíneas que podem ser usados como substitutos do sangue.
No caso de pacientes adultos, os tribunais têm apoiado consistentemente o direito de recusar sangue em religiosos motivos. A recusa ao tratamento é protegida pela Primeira Emenda e pela garantia constitucional de liberdade religiosa. A common law do estado de NY estabeleceu o direito de um adulto competente de determinar o curso de seu próprio tratamento médico em 1914. (Schloendorff v. Society of N.Y. Hosp., 211 N.Y. 125, 129-130, 105 N.E. 92). Este direito foi adotado e preservado pelo Legislativo (Lei de Saúde Pública §§ 2504, 2805-d)
Em 5 de novembro de 1990, os Estados Unidos aprovaram a Lei Federal de Autodeterminação do Paciente. Esta lei exige que os profissionais de saúde informem os pacientes sobre seu direito de determinar a extensão dos cuidados que recebem e o direito de que suas decisões sejam respeitadas pelo pessoal de saúde. O tratamento, mesmo se considerado pelos médicos como salvador de vidas, não pode ser realizado em pacientes competentes sem o seu consentimento.
A lei é bastante clara em relação à transfusão de menores. Transfusões que salvam vidas podem ser dadas a menores contra a vontade dos pais. Em tais casos, proceda reconhecendo a vontade dos pais e informando os pais da responsabilidade do médico de notificar as autoridades de bem-estar infantil (as agências são obrigadas a fornecer consentimento administrativo para o tratamento) e de transfundir a criança em uma emergência conforme exigido por lei. A consulta com o advogado é aconselhável em tais casos.
A principal responsabilidade do médico reside na falha em informar o paciente completamente sobre as consequências potenciais da recusa do tratamento e na falha em fornecer alternativas que possam estar disponíveis.Todas essas conversas devem ser totalmente documentadas no prontuário do paciente.
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