Geral (incluindo evidências de eficácia)
Inotrópicos e vasopressores
Inotrópicos e / ou vasopressores são essenciais no manejo de choque cardiogênico complicando infarto do miocárdio / isquemia e no tratamento de instabilidade hemodinâmica que ocorre durante intervenções coronárias. Eles ajudam a estabilizar os pacientes em risco de colapso hemodinâmico progressivo ou servem como uma ponte de sustentação da vida para uma terapia mais definitiva.
Diferenças entre os medicamentos dentro da classe
Inotrópicos
Os inotrópicos aumentam a contratilidade cardíaca e deslocam a curva de Frank-Starling em uma direção para cima e para a esquerda, de modo que o trabalho de AVC e o débito cardíaco em qualquer pressão de enchimento sejam aumentados. Embora isso ocorra às custas do aumento do consumo de oxigênio do miocárdio, a hipotensão grave compromete acentuadamente a perfusão miocárdica. Assim, os benefícios hemodinâmicos de inotrópicos e vasoconstritores geralmente superam esse risco quando usados como uma ponte para terapias mais definitivas.
Inotrópicos comumente usados incluem agentes catecolaminérgicos, como dopamina, dobutamina e os inibidores de fosfodiesterase (por exemplo, milrinona ) A norepinefrina e a epinefrina são catecolaminas com propriedades inotrópicas, mas geralmente são classificadas como vasopressoras devido aos seus potentes efeitos vasoconstritores.
A seleção de agentes no laboratório de cateterização é amplamente orientada pela opinião de especialistas, o padrão de comprometimento hemodinâmico, e preferência do médico. No choque cardiogênico, infarto agudo do miocárdio complicador, dopamina ou dobutamina podem ser usados como agentes de primeira linha em pacientes com hipotensão moderada (pressão arterial sistólica (PAS) 70 a 100 mm Hg), enquanto a norepinefrina é geralmente a terapia preferida para pacientes com graves hipotensão (SBP < 70 mm Hg)
Usar combinações de agentes em doses moderadas pode ser potencialmente mais eficaz do que doses máximas de um medicamento individual.
As catecolaminas aumentam a inotropia e cronotropia miocárdica ao se ligar aos receptores beta-1-adrenérgicos e aumentar a atividade da adenilato ciclase nos miócitos. O aumento da formação de cAMP promove o fluxo de cálcio intracelular através dos canais de cálcio dependentes de voltagem.
Isso desencadeia a liberação adicional de cálcio do retículo sarcoplasmático e aumenta a disponibilidade de cálcio citosólico para o sistema actina-miosina-troponina, o que resulta em aumento da contratilidade cardíaca . Os inibidores da fosfodiesterase também aumentam o AMPc, mas o fazem mais distalmente na via, inibindo sua degradação.
Vasopressores
O objetivo agudo no choque cardiogênico é garantir um sistema nervoso central e coronário adequado pressão de perfusão. Os vasopressores podem fornecer suporte hemodinâmico inicial e manter temporariamente a perfusão para esses órgãos vitais até que terapias mais definitivas, como revascularização ou suporte mecânico, possam ser instituídas.
Administração
Inotrópicos
Dopamina
A dopamina é administrada por infusão IV. A dose deve ser ajustada para atingir o efeito hemodinâmico desejado. As doses intermediárias são geralmente utilizadas para o tratamento da insuficiência cardíaca, enquanto que altas doses são necessárias para a hipotensão. As doses não devem exceder 20 a 30 µg / kg / min.
As infusões contínuas devem ser administradas por acesso venoso central para reduzir o risco de extravasamento. No caso de extravasamento de dopamina, a fentolamina subcutânea deve ser infiltrada em toda a área isquêmica.
Dobutamina
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A dobutamina é geralmente iniciada a 2 µg / kg / min e titulado para otimizar o débito cardíaco (dose máxima: 40 µg / kg / min)
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A meia-vida é de aproximadamente 2 minutos, e os níveis de estado estacionário geralmente são atingidos em 10 minutos .
Inibidores da fosfodiesterase
A milrinona intravenosa é comumente iniciada com um bolus de 50 µg / kg, seguido por uma infusão contínua a uma taxa de 0,375 para 0,75 µg / kg / min. O comprometimento renal grave requer uma redução da dose.
Isoproterenol
A dose inicial usual é 2 µg / min de infusão IV e pode ser aumentada para 5 a 10 µg / min dependendo do coração taxa de resposta.
Vasopressores
Norepinefrina
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Doses típicas de norepinefrina IV são de 5 a 20 µg / min (faixa de 0,5 a 30 µg / min).
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As infusões contínuas devem ser administradas por acesso venoso central para reduzir o risco de extravasamento.
Epinefrina
Para o tratamento do choque, pode-se administrar uma infusão intravenosa de 2 a 10 µg / min. As infusões contínuas devem ser administradas por acesso venoso central para reduzir o risco de extravasamento.
Fenilefrina
A fenilefrina pode ser administrada como uma dose de 100 µg IV em bolus. Se uma infusão contínua for necessária, ela geralmente é iniciada com 100 a 180 µg / min e titulada com base na resposta clínica.Conforme a pressão arterial se estabiliza, a taxa pode ser reduzida para 40 a 60 µg / min.
A dose em casos de parada cardíaca é 1 mg em bolus IV (10 ml de solução 1: 10.000) a cada 3 minutos .
Ação farmacológica
Inotrópicos
Dopamina
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A dopamina é um neurotransmissor de ocorrência natural e o precursor da norepinefrina .
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A dopamina atua em vários receptores diferentes, cada um com diferentes afinidades pela droga:
Em doses baixas (2 a 5 µg / kg / min) , a estimulação de receptores dopaminérgicos leva à vasodilatação nos leitos renal, mesentérico, coronário e cerebral. Nessa dose, a dopamina induz aumento da natriurese, embora não haja evidência definitiva de melhora na função renal.
Em doses intermediárias (5 a 10 µg / kg / min), a dopamina aumenta a contratilidade cardíaca e a cronotropia. Isso ocorre diretamente ao estimular os receptores beta-1 e indiretamente ao liberar norepinefrina dos nervos simpáticos.
Em altas doses (10 a 20 µg / kg / min), a vasoconstrição periférica mediada pelo receptor alfa domina.
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A dopamina é metabolizada no rim, fígado e plasma e é excretada na urina.
Dobutamina
A dobutamina é uma catecolamina sintética que estimula os receptores adrenérgicos beta-1 e beta-2, mas tem pouca ação sobre os receptores alfa. Tem atividade inotrópica potente, com efeito cronotrópico modesto.
A dobutamina aumenta o volume sistólico e o débito cardíaco, e reduz a pressão capilar pulmonar e a resistência vascular sistêmica. Portanto, é especialmente útil para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica descompensada e baixo débito cardíaco, mas nos quais não há hipotensão extrema.
Na presença de hipotensão grave, a vasodilatação periférica induzida por beta-2 pode ser prejudicial e a a adição de vasoconstritores, como dopamina ou norepinefrina, pode ser necessária para sustentar a pressão arterial.
Inibidores da fosfodiesterase
As ações hemodinâmicas da milrinona resultam de uma combinação de propriedades inotrópicas e vasodilatadoras. A milrinona exerce ações inotrópicas positivas ao inibir PDE-3 nos miócitos cardíacos. A inibição de PDE reduz a degradação do cAMP intracelular, aumentando assim a distribuição de cálcio e resultando em aumento da contratilidade. A milrinona também aumenta o cGMP no músculo liso vascular, resultando em vasodilatação periférica. Tende a aumentar ligeiramente a frequência cardíaca.
Isoproterenol
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O isoproterenol é uma amina simpaticomimética sintética. Possui atividade quase exclusiva do receptor beta (principalmente beta 1) com quase nenhum efeito do receptor alfa. Isso resulta em atividade inotrópica e cronotrópica positiva. Tem propriedades vasodilatadoras fracas (efeito beta), o que pode levar a uma leve queda na pressão arterial.
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A meia-vida plasmática é de 2 minutos.
Vasopressores
Norepinefrina
A norepinefrina é uma catecolamina endógena liberada pelos nervos adrenérgicos pós-ganglionares. Tem uma potente atividade do receptor alfa, que leva a uma marcada vasoconstrição periférica. Tem apenas atividade beta-1 modesta e, portanto, propriedades inotrópicas diretas menos potentes.
Epinefrina
A epinefrina é uma catecolamina endógena que atua sobre beta-1, beta-2 e receptores alfa. A atividade beta-adrenérgica predomina em baixas doses (< 0,01 µg / kg / min) de epinefrina e resulta em aumento do volume sistólico, frequência cardíaca e débito cardíaco. Em doses mais elevadas (> 0,2 µg / kg / min), é um vasoconstritor potente devido à vasoconstrição periférica mediada por alfa.
Devido ao seu inotrópico, cronotrópico e efeitos vasoconstritores, a epinefrina é o vasopressor de escolha durante a ressuscitação cardíaca. Aumenta a pressão de perfusão coronariana, que é um dos principais determinantes do retorno da circulação espontânea após uma parada cardíaca.
Fenilefrina
A fenilefrina é um agonista do receptor alfa-adrenérgico sintético, praticamente sem afinidade com receptores beta. Portanto, é um vasoconstritor potente, essencialmente sem efeitos cronotrópicos ou inotrópicos. A fenilefrina é metabolizada no fígado e no trato gastrointestinal e tem duração de ação de 20 minutos.
Ela pode ser usada para controlar hipotensão grave, mas para o coração com insuficiência, o aumento indesejável na pós-carga e no consumo de oxigênio mitiga quaisquer benefícios da estimulação beta-1.
Indicações e contra-indicações
Inotrópicos
Dopamina
No laboratório de cateterismo cardíaco, a dopamina é indicada no tratamento de choque cardiogênico ou vasodilatador e em pacientes com bradicardia sintomática que não respondem à atropina ou estimulação. A dopamina é contra-indicada em pacientes com fibrilação atrial e outras taquiarritmias.
Inibidores da fosfodiesterase
A milrinona é indicada no tratamento de curto prazo da insuficiência cardíaca sistólica aguda para aumentar o débito cardíaco e reduzir a pressão de enchimento ventricular. Também pode ser útil em casos selecionados de comprometimento hemodinâmico relacionado ao infarto do miocárdio.
Isoproterenol
O isoproterenol é indicado para bradicardia resistente que não respondeu à atropina e dopamina.
Dobutamina
A dobutamina é indicada para pacientes com baixo débito cardíaco e insuficiência cardíaca grave. Tem utilidade limitada no cenário de isquemia aguda porque aumenta significativamente o consumo de oxigênio do miocárdio.
Vasopressores
Norepinefrina
A norepinefrina é indicada para o tratamento de choque cardiogênico. com hipotensão grave e choque refratário a outros simpaticomiméticos. No entanto, é usada predominantemente em choque distributivo / séptico.
Epinefrina
Deve ser evitada em pacientes com isquemia miocárdica nos quais o aumento da frequência cardíaca e da contratilidade aumentaria ainda mais a demanda de oxigênio do miocárdio .
É usado principalmente no cenário de emergências cardíacas, como choque, casos que requerem ressuscitação cardíaca ou reações anafiláticas, devido à sua poderosa atividade inotrópica, cronotrópica e vasoconstritora.
É contra-indicado no paciente com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Fenilefrina
A fenilefrina é usada para tratar hipotensão no laboratório de cateterismo (por exemplo, hipotensão transitória de isquemia relacionada à inflação do balão) através de seu efeito vasoconstritor na vasculatura arterial periférica.
Efeitos indesejáveis
Inotrópicos
Dopamina
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Os principais efeitos adversos incluem provocação de taquicardia e arritmias e isquemia miocárdica.
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Isquemia do tecido periférico e gangrena podem se desenvolver com doses muito altas e infusões prolongadas.
Dobutamina
O principal os efeitos colaterais são um aumento excessivo na frequência cardíaca e arritmias ventriculares, ambos os quais exigem redução da dose ou suspensão do medicamento.
Inibidores da fosfodiesterase
Os efeitos adversos incluem arritmias ventriculares, hipotensão e uma pequena incidência de trombocitopenia (2%)
Isoproterenol
O isoproterenol pode induzir arritmias e aumentar marcadamente a demanda de oxigênio do miocárdio e pode agravar ou induzir isquemia.
Vasopressores
Norepinefrina
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Os efeitos adversos incluem taquiarritmias e precipitação de isquemia miocárdica.
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No evento de extravasamento de norepinefrina, fentolamina subcutânea deve ser infiltrada em toda a área isquêmica.
Epinefrina
Os efeitos adversos incluem taquiarritmias, hipertensão grave ne aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Doses altas e prolongadas podem causar toxicidade cardíaca direta através de danos às paredes arteriais e estimulação da apoptose do miócito.
Fenilefrina
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Pode causar bradicardia reflexa que pode ser bloqueada com atropina.
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Ela pode causar uma resposta hipertensiva excessiva se não for dosada adequadamente.
Abordagens alternativas
A amrinona agora é raramente usada devido à trombocitopenia relacionada à dose.
Quais são as evidências?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Comparison da dopamina e norepinefrina no tratamento do choque ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. pp. 779-89. (Um ECR multicêntrico contemporâneo examinando dopamina vs. norepinefrina como terapia vasopressora de primeira linha em pacientes com choque, e não mostrando nenhuma diferença significativa nas taxas de mortalidade, mas mais eventos adversos com o uso de dopamina. Notavelmente, uma taxa de mortalidade aumentada foi observada no subgrupo pacientes com choque cardiogênico tratados com dopamina.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “Vasopressors for hypotensive shock”. Cochrane Database Syst Rev. 2011 11 de maio. pp. CD003709 (Meta- análises de RCTs comparando vários regimes de vasopressores para choque hipotensivo. Os autores concluíram que não há evidências suficientes de que qualquer um dos seis vasopressores investigados seja claramente superior ao outro.)
Overgaard, CB, Dzavik, V . “Inotrópicos e vasopressores: Revisão da fisiologia e uso clínico nas doenças cardiovasculares”. Circulação. vol. 118. 2008. pp. 1047-56. (Uma revisão oficial que examinou os mecanismos de ação de inotrópicos e vasopressores comuns e as evidências contemporâneas de seu uso em doenças cardíacas importantes.)