Guia prático de medicina clínica da UC San Diego

O exame de pulmão

• Inspeção e observação
• Anatomia
• Palpação
• Percussão
• Auscultação
• Amostra de sons pulmonares

Os 4 componentes principais do exame pulmonar (inspeção, palpação, percussão e ausculta) também são usados para examinar o coração e o abdômen. Aprender as técnicas apropriadas nesta conjuntura, portanto, aumentará sua capacidade de realizar esses outros exames também. Os sinais vitais, uma importante fonte de informação, são discutidos em outro lugar.

Inspeção / observação:

Uma grande quantidade de informações pode ser coletada simplesmente observando um paciente respirar. Preste atenção especial em :

1. Conforto geral e padrão de respiração do paciente. Eles parecem angustiados, diaforéticos, com dificuldade? As respirações são regulares e profundas?
2. Uso de músculos acessórios da respiração ( por exemplo, escalenos, esternocleidomastoi ds). Seu uso significa algum elemento de dificuldade respiratória.
3. Cor do paciente, em particular ao redor dos lábios e leito ungueal. Obviamente, o azul é ruim!
   

   Cianose do leito ungueal

4. A posição do paciente. Aqueles com disfunção pulmonar extrema geralmente sentam-se direito. Em casos de grande angústia, eles se inclinam para a frente, apoiando as mãos nos joelhos, na chamada posição tri-pod.
   Paciente com enfisema curvado na posição Tri-Pod

   

5. Respiração pelos lábios franzidos, frequentemente observada em casos de enfisema.
6. Capacidade de falar. Às vezes, as frequências respiratórias podem ser tão altas e / ou o trabalho respiratório tão grande que os pacientes não conseguem falar frases completas. Se isso ocorrer, observe quantas palavras eles podem falar (ou seja, quanto menos palavras por respiração, pior é o problema!).
7. Qualquer ruído audível associado à respiração, como ocasionalmente, chiado ou gorgolejo causado por secreções em grandes vias aéreas, é audível para o ouvido “nu”.
8. A direção do movimento da parede abdominal durante a inspiração. Normalmente, a descida do diafragma empurra o conteúdo intra-abdominal para baixo e a parede para fora. Em casos de achatamento diafragmático grave (por exemplo, enfisema) ou paralisia, a parede abdominal pode se mover para dentro durante a inspiração, conhecida como respiração paradoxal. Se você suspeitar que seja este o caso, coloque sua mão no abdômen do paciente enquanto ele respira, o que deve acentuar seus movimentos.
9. Qualquer deformidade torácica ou espinhal óbvia. Podem surgir como resultado de uma doença crônica doença pulmonar (por exemplo, enfisema), ocorrem de forma congênita ou podem ser adquiridos de outra forma. Em qualquer caso, eles podem prejudicar a capacidade do paciente de respirar normalmente. Algumas variantes comuns incluem:
   • Pectus excavatum: deslocamento posterior congênito da parte inferior do esterno. Isso dá ao peito uma aparência um tanto “oca”. A radiografia mostra uma aparência côncava sutil da parte inferior do esterno.
     

     

   • Peito em barril: associado a enfisema e hiperinsuflação pulmonar. O raio x que acompanha também demonstra o aumento do diâmetro ântero-posterior, bem como achatamento diafragmático.
     

     

   • Anormalidades da coluna:
     • Cifose: faz com que o paciente se incline para a frente. O raio-X que acompanha o mesmo paciente demonstra claramente uma curvatura extrema da coluna vertebral.
       

       

     • Escoliose: condição em que a coluna vertebral é curvada para a esquerda ou para a direita. Nas fotos abaixo, a escoliose da coluna faz com que a área do ombro direito pareça um pouco mais alta do que a esquerda. A curvatura é mais pronunciada no raio-x.
       

       

Revisão da anatomia pulmonar:

A compreensão do exame pulmonar é bastante aprimorada pelo reconhecimento das relações entre as estruturas superficiais, o esqueleto e os lobos principais do pulmão. Perceba que isso pode ser difícil, pois alguns pontos de referência da superfície (por exemplo, mamilos da mama) nem sempre mantêm sua relação precisa com as estruturas subjacentes. No entanto, os marcadores de superfície fornecem um guia aproximado do que existe por baixo da pele. As fotos abaixo demonstram essas relações. As áreas multicoloridas do modelo pulmonar identificam segmentos anatômicos precisos dos vários lobos, que não podem ser apreciados no exame. Os lóbulos principais são delineados em preto. As seguintes abreviações são usadas: RUL = Lobo superior direito; LUL = lobo superior esquerdo; RML = lobo médio direito; RLL = lóbulo inferior direito; LLL = lóbulo inferior esquerdo.

Palpação:

A palpação desempenha um papel relativamente menor no exame do tórax normal como a estrutura de interesse (o pulmão) é coberto pelas costelas e, portanto, não palpável. Situações específicas em que pode ser útil incluem:

1. Acentuando a excursão torácica normal: coloque as mãos nas costas do paciente com os polegares apontados para a coluna. Lembre-se de primeiro esfregar as mãos para que não estão muito frios antes de tocar o paciente. Suas mãos devem se levantar simetricamente para fora quando o paciente respira fundo. Processos que levam à expansão pulmonar assimétrica, como podem ocorrer quando algo preenche o espaço pleural (por exemplo, ar ou fluido), podem então ser detectado, pois a mão no lado afetado se moverá para fora em um grau menor. Deve haver muita doença plerual antes que essa assimetria possa ser identificada no exame.
   Detectando excursão torácica

   

2. Frêmito tátil: o pulmão normal transmite uma sensação vibratória palpável para a parede torácica. Isso é conhecido como frêmito e pode ser detectado colocando os aspectos ulnares de ambas as mãos firmemente contra os lados do tórax enquanto o paciente diz as palavras “Noventa e Nove.” Esta manobra é repetida até que todo o tórax posterior seja coberto. Os aspectos ósseos das mãos são usados porque são particularmente sensíveis para detectar essas vibrações.
   
   

   Avaliando Frêmito

   Condições patológicas irão alterar o frêmito. Em particular:

   1. Consolidação pulmonar: a consolidação ocorre quando o parênquima pulmonar normalmente cheio de ar torna-se ingurgitado com fluido ou tecido, mais comumente no cenário de pneumonia. Se um segmento grande o suficiente de parênquima estiver envolvido, ele pode alterar a transmissão do ar e do som. Na presença de consolidação, o frêmito torna-se mais pronunciado.
   2. Líquido pleural: o líquido, conhecido como derrame pleural, pode se acumular no espaço potencial que existe entre o pulmão e a parede torácica, deslocando o pulmão para cima. O frêmito sobre uma efusão será reduzido.
   

   

   Em geral, o frêmito é um achado bastante sutil e não deve ser considerado o meio principal de identificar a consolidação ou o líquido pleural. Pode, entretanto, fornecer evidências de apoio se outras descobertas (veja abaixo) sugerirem a presença de qualquer um desses processos.

   

   As efusões e infiltrações talvez possam ser mais facilmente compreendidas usando uma esponja para representar o pulmão. Neste modelo, um infiltrado é representado pela coloração azul que invadiu a própria esponja (esponja à esquerda). Uma efusão é representada pelo fluido azul sobre o qual o pulmão está flutuando (esponja à direita).

3. Investigação de áreas doloridas: se o paciente reclamar de dor em um local específico, é obviamente importante apalpar cuidadosamente ao redor dessa área. Além disso, situações especiais (por exemplo, trauma) exigem palpação cuidadosa para procurar evidências de fratura de costela, ar subcutâneo (parece que você está empurrando Rice Krispies ou papel bolha), etc.

Percussão:

Esta técnica faz uso do fato de que atingir uma superfície que cobre uma estrutura cheia de ar (por exemplo, pulmão normal) produzirá uma nota ressonante, enquanto a repetição da mesma manobra sobre uma cavidade preenchida com fluido ou tecido gera uma relativa som aborrecido. Se o tecido normal cheio de ar foi deslocado por fluido (por exemplo, derrame pleural) ou infiltrado com células brancas e bactérias (por exemplo, pneumonia), a percussão gerará um tom amortecido. Alternativamente, os processos que levam ao aprisionamento de ar crônico (por exemplo, enfisema) ou agudo (por exemplo, pneumotórax) no pulmão ou espaço pleural, respectivamente, produzirão notas hiper-ressonantes (ou seja, mais semelhantes a tambor) na percussão. Inicialmente, você descobrirá que essa habilidade é um pouco difícil de realizar. Permita que sua mão balance livremente no pulso, martelando o dedo no alvo na parte inferior do golpe para baixo.Um pulso rígido força você a empurrar o dedo contra o alvo, o que não produzirá o som correto. Além disso, leva um tempo para desenvolver um ouvido para o que é ressonante e o que não é. Algumas coisas a serem lembradas:

1. Se você “está batendo com a mão direita mão, fique um pouco para o lado esquerdo das costas do paciente.
2. Peça ao paciente para cruzar as mãos na frente do peito, segurando o ombro oposto com cada mão. Isso ajudará a puxar a escápula lateralmente, para longe do campo de percussão.
3. Trabalhe no “beco” que existe entre a escápula e a coluna vertebral, o que deve ajudá-lo a evitar percussão sobre o osso.
4. Tente se concentrar em golpear a articulação interfalangeana distal (ou seja, a última articulação) de seu dedo médio esquerdo com a ponta do dedo médio direito. O impacto deve ser nítido, então você pode cortar as unhas para manter o sangramento mínimo!
5. As últimas 2 falanges do dedo médio esquerdo devem estar firmemente apoiadas nas costas do paciente. Tente evitar que o restante dos dedos toque o paciente, ou descanse apenas as pontas sobre eles, caso contrário muito estranho, a fim de minimizar qualquer amortecimento das notas de percussão.
6. Ao percorrer qualquer ponto, 2 ou 3 toques bruscos devem bastar, embora fique à vontade para fazer mais se quiser. Em seguida, mova sua mão para baixo vários espaços e repita a manobra. Em geral, a percussão em 5 ou mais locais diferentes deve cobrir um hemitórax. Depois de percorrer o tórax esquerdo, mova as mãos e repita o mesmo procedimento com o lado direito. Se você detectar alguma anormalidade em um lado, é uma boa ideia deslizar as mãos para o outro para comparação. Dessa forma, um tórax serve de controle para o outro. Em geral, a percussão é limitada aos campos pulmonares posteriores . No entanto, se a ausculta (veja abaixo) revelar uma anormalidade nos campos anterior ou lateral, a percussão sobre essas áreas pode ajudar a identificar sua causa.
   Técnica de Percussão

   

7. O objetivo é reconhecer que em algum ponto, conforme você se move em direção à base dos pulmões, a qualidade do som muda. Isso normalmente ocorre quando você sai do tórax. Não é particularmente importante identificar a localização exata do diafragma, embora se você for capaz de notar uma diferença de nível entre a inspiração máxima e a expiração, tanto melhor. No final, você desenvolverá uma sensação de onde o pulmão normal deve terminar simplesmente olhando para o tórax. O nível vertebral exato em que isso ocorre não é realmente relevante.
8. “Percussão de velocidade” pode ajudar a acentuar a diferença entre áreas opacas e ressonantes. Durante esta técnica, o examinador move a mão esquerda (isto é, a que não está percutindo) a uma taxa constante descendo pelas costas do paciente, batendo nela continuamente conforme ela avança em direção à parte inferior do tórax. Isso tende a fazer o ponto de inflexão (ou seja, muda de ressonante para opaco) mais pronunciado.

Pratique percussão! Tente encontrar sua própria bolha estomacal, que deve estar ao redor da margem costal esquerda. Observe que devido à localização do coração , tocar no tórax esquerdo produzirá um som diferente do que quando tocado no direito. Percorra as paredes (se forem uma pedra) e tente localizar as vigas. Toque em tupperware com várias quantidades de água. Isso não apenas ajuda você a desenvolver uma noção dos diferentes tons que podem ser produzidos, mas também permite que você pratique a técnica.

Auscultação:

Antes de ouvir em qualquer área do tórax, lembre-se de qual lobo do pulmão é mais ouvido naquela região: os lobos inferiores ocupam 3/4 da parte inferior dos campos posteriores; lobo médio direito ouvido na axila direita; lingula na axila esquerda; lobos superiores na parte anterior do tórax e no topo 1/4 dos campos posteriores. Isso pode ser bastante útil na tentativa de definir a localização de processos patológicos que podem ser restritos por limites anatômicos (por exemplo, pneumonia). Muitos processos de doenças (por exemplo, edema pulmonar, broncoconstrição) são difusos, produzindo resultados anormais em vários campos.

1. Coloque seu estetoscópio para que os fones de ouvido são direcionados para longe de você. Ajuste a cabeça do osciloscópio de modo que o diafragma seja encaixado. Se você não tiver certeza, arranhe levemente o diafragma, o que deve produzir um ruído. Caso contrário, gire a cabeça e tente novamente. Esfregue suavemente a cabeça do estetoscópio na sua camisa para que não fique muito frio antes de colocá-lo na pele do paciente.
2. O aspecto superior dos campos posteriores (ou seja, em direção ao topo das costas do paciente) são examinados primeiro. Ouça um ponto e depois mova o estetoscópio para a mesma posição no lado oposto e repita. Isso novamente faz uso de um pulmão como uma fonte de comparação para o outro.Todo o tórax posterior pode ser coberto ouvindo em cerca de 4 lugares de cada lado. Claro, se você ouvir algo anormal, “precisará ouvir em mais lugares.
   Auscultação pulmonar

   

3. A língua e os lobos médios direitos podem ser examinados enquanto você ainda está de pé atrás do paciente.
4. Em seguida, mova-se para a frente e ouça os campos anteriores em da mesma maneira. Isso geralmente é feito enquanto a paciente ainda está sentada ereta. Pedir às pacientes do sexo feminino que se deitem fará com que suas mamas caiam lateralmente, o que pode tornar esta parte do exame mais fácil.

Reflexões sobre “Gerenciamento de vestimentas” & Tocando seus pacientes de maneira apropriada / respeitosa:

Existem várias fontes de tensão relacionadas ao exame físico em geral, que são realmente trazido à tona durante o exame de tórax. Isso inclui:

• A área a ser examinada deve estar razoavelmente exposta – mas o paciente deve ser mantido o mais coberto possível
• A necessidade de palpar confidencial áreas para realizar um exame preciso – requer tocar em pessoas com as quais você pouco conhece – estranho, especialmente se o sexo for oposto
• Como iniciante na medicina, você está particularmente ciente de que este aspecto do exame é “unnatural” & portanto, muito sensível .. o que é uma coisa boa!

Chaves para realizar um exame delicado, porém completo:

• Explique o que você está fazendo (“por que) antes de fazê-lo → reconhecer” elefante na sala “!
• Exponha a quantidade mínima de pele necessária – isso requer o uso” astuto “de bata & cortinas (masculinas & mulheres)
• Examinando o coração & pulmões de pacientes mulheres:
  • Peça pt para remover o sutiã antes (você não consegue ouvir o coração tecido bem passado)
  • Exponha o tórax apenas na extensão necessária. Para exame de pulmão, você pode ouvir os campos anteriores expondo apenas a parte superior dos seios (veja a imagem abaixo).
  • Conte com a ajuda do paciente, pedindo-lhe que erga o peito em uma posição que aumente sua capacidade de ouvir o coração
• Não se apresse, aja de uma vez moda insensível ou causa dor
• POR FAVOR … não examine as partes do corpo através da bata como:
  • Isso reflete técnica pobre
  • Você sentirá falta de coisas
  • Você “perderá pontos em exames pontuados (OSCE, CPX, USMLE)!

Lembre-se – Não examine as roupas ou” cobra “camisas / aventais de estetoscópio

Boas opções de exame

Algumas coisas adicionais dignas de nota.

1. Pergunte ao paciente respire lenta e profundamente pela boca enquanto você realiza o exame. Isso força o paciente a mover maiores volumes de ar a cada respiração, aumentando a duração, a intensidade e, portanto, a detectabilidade de quaisquer sons respiratórios anormais que possam estar presentes.
2. Às vezes, é útil fazer o paciente tossir algumas vezes antes de iniciar a ausculta. Isso limpa as secreções das vias aéreas e abre pequenas áreas atelectásicas (ou seja, colapsadas) nas bases dos pulmões.
3. Se o paciente não conseguir sentar (por exemplo, em casos de doença neurológica, pós-operatório estados, etc.), a ausculta pode ser realizada enquanto o paciente está deitado de lado. Obtenha ajuda se o paciente não conseguir se mover sozinho. Nos casos em que nem isso pode ser realizado, um exame mínimo pode ser realizado ouvindo lateralmente / posteriormente, enquanto o paciente permanece em decúbito dorsal.
4. Solicitar que o paciente expire com força ocasionalmente ajudará a acentuar os sons respiratórios anormais (em particular, chiado) que podem não ser ouvidos quando ele está respirando em taxas de fluxo normais.

O que você pode esperar ouvir? Alguns sons básicos a serem ouvidos:

1. Um indivíduo saudável respirando pela boca em volumes correntes normais produz um som inspiratório suave conforme o ar entra nos pulmões, com pouco ruído produzido na expiração. Eles são chamados de sons respiratórios vasculares.
2. Sibilos são ruídos do tipo assobio produzidos durante a expiração (e às vezes inspiração) quando o ar é forçado pelas vias aéreas estreitadas por broncoconstrição, secreções e / ou edema de mucosa associado. Como isso ocorre mais comumente em associação com processos difusos que afetam todos os lobos do pulmão (por exemplo, asma e enfisema), é frequentemente audível em todos os campos. Em casos de broncoconstrição significativa, a fase expiratória da respiração (em relação à inspiração) torna-se visivelmente prolongada. Os médicos referem-se a isso como uma diminuição na razão I para E. Quanto maior a obstrução, maior a expiração em relação à inspiração.Ocasionalmente, pode ocorrer sibilância focal quando o estreitamento das vias aéreas se restringe a uma única área anatômica, como pode ocorrer com um tumor obstrutivo ou broncoconstrição induzida por pneumonia. O chiado ouvido apenas na inspiração é denominado estridor e está associado à obstrução mecânica ao nível da traqueia / via aérea superior. Isso pode ser melhor apreciado colocando seu estetescópio diretamente no topo da traquéia.
3. Estertores (também conhecidos como estertores) são sons ásperos que ocorrem em associação com processos que fazem com que o líquido se acumule nos espaços alveolar e intersticial. O som é semelhante ao produzido ao esfregar fios de cabelo próximos à orelha. O edema pulmonar é provavelmente a causa mais comum, pelo menos na população idosa, e resulta em achados simétricos. Isso tende a ocorrer primeiro nas porções mais dependentes dos lobos inferiores e se estende das bases até os ápices conforme a doença progride. A pneumonia, por outro lado, pode resultar em áreas discretas de enchimento alveolar e, portanto, produzir crepitações restritas a uma região específica do pulmão. Estalos muito distintos, difusos e de som seco, semelhantes ao ruído produzido ao separar pedaços de velcro, são causados por fibrose pulmonar, uma condição relativamente incomum.
4. Consolidação densa do parênquima pulmonar, como pode ocorrer com pneumonia, resulta na transmissão de grandes ruídos nas vias aéreas (ou seja, aqueles normalmente ouvidos na ausculta sobre a traquéia … conhecidos como sons respiratórios tubulares ou brônquicos) para a periferia. Nesse cenário, o pulmão consolidado atua como um excelente meio condutor, transferindo os sons centrais diretamente para as bordas. É muito semelhante ao ruído produzido ao respirar por um snorkel. Além disso, se você instruir o paciente a dizer a letra “eee”, será detectado durante a ausculta sobre o lobo envolvido como um “aaa” de som nasal. As mudanças de “para” aaa “são chamadas de egofonia. A primeira vez que você detectá-lo, vai pensar que o paciente está realmente dizendo” aaa “… peça que ele repita várias vezes para ter certeza de que está realmente seguindo sua direções!
5. Secreções que se formam / coletam nas vias respiratórias maiores, como pode ocorrer com bronquite ou outro processo de criação de muco, podem produzir um ruído do tipo gorgolejo, semelhante ao som produzido quando você suga os últimos pedaços de um milk shake por um canudo. Esses ruídos são chamados de ronchi.
6. A ausculta sobre um derrame pleural produzirá um som muito abafado. Se, entretanto, você ouvir atentamente a região acima do derrame, poderá ouvir sons sugestivos de consolidação, originados do pulmão, que é comprimido pelo fluido que sobe por baixo. Derrames assimétricos são provavelmente mais fáceis de detectar, pois produzirão achados diferentes no exame de ambos os lados do tórax.
7. A ausculta de pacientes com enfisema grave e estável produzirá muito pouco som. Esses pacientes sofrem de destruição pulmonar significativa e aprisionamento de ar, resultando em sua respiração em pequenos volumes correntes que quase não geram ruído. Sibilância ocorre quando há um processo inflamatório agudo sobreposto (veja acima).

A maioria das técnicas acima são complementares. O embotamento detectado na percussão, por exemplo, pode representar consolidação pulmonar ou derrame pleural. A ausculta na mesma região deve ajudar a distinguir entre essas possibilidades, uma vez que a consolidação gera sons respiratórios brônquicos, enquanto uma efusão está associada a uma relativa ausência de som. Da mesma forma, o frêmito aumentará durante a consolidação e diminuirá durante um derrame. Como tal, pode ser necessário repetir certos aspectos do exame, usando uma descoberta para confirmar a importância de outra. Poucos achados são patognomônicos. Eles têm seu maior significado quando usados juntos para pintar o quadro mais informativo.

Exemplos de sons pulmonares

(cortesia do Dr. Michael Wilkes, MD – UC Davis e UCLA Schools of Medicine )

• Sons de respiração brônquica
• Sons de respiração vesicular
• estalidos
• Sibilo
• Estridor
• Voz normal E
• Egofonia

O Assistente de Auscultação – Uma amostra limitada de sons pulmonares podem ser encontrados neste site.

Muitas vezes, um paciente se queixa de um sintoma que é induzido por atividade ou movimento . A falta de ar aos esforços, um exemplo, pode ser um marcador de disfunção cardíaca ou pulmonar significativa. O exame inicial pode ser relativamente pouco revelador.Nesses casos, considere a deambulação observada (com o uso de um oxímetro de pulso, um dispositivo que mede continuamente a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio, se disponível) como uma extensão dinâmica dos exames cardíaco e pulmonar. Quantificar a tolerância de um paciente ao exercício em termos de distância e / ou tempo de caminhada pode fornecer informações essenciais para a avaliação dos sintomas induzidos pela atividade. Também pode ajudar a desmascarar doenças que seriam inaparentes, a menos que o paciente fosse solicitado a realizar uma tarefa que desafiasse seus reservas prejudicadas. Preste atenção especial à taxa de caminhada do paciente, duração da atividade, distância percorrida, desenvolvimento de dispneia, alterações na frequência cardíaca e saturação de oxigênio, capacidade de falar durante o exercício e qualquer outra coisa que o paciente identifique como limitando sua atividade . Os dados objetivos derivados deste teste de baixa tecnologia podem ajudá-lo a determinar a gravidade da doença e dos sintomas, ajudando a criar uma lista de possíveis diagnósticos e auxiliando no uso racional de testes adicionais para delinear ainda mais a natureza do problema. particularmente útil no fornecimento de informações objetivas quando os sintomas parecem desproporcionais aos achados. Ou quando os pacientes relatam poucas complicações Os santos ainda parecem ter uma quantidade considerável de doenças. Ele também irá gerar uma medição que você pode consultar durante as avaliações subsequentes, a fim de determinar se houve alguma mudança real no status funcional.