História
Um médico destro de 58 anos apresentou início súbito de dor torácica. Não há história de trauma e há uma história de 6 semanas de sintomas de marcha progressivos e incontinência urinária. Ela também apresenta dormência no lado direito do tronco e nas pernas.
Exame
3+ Reflexos do tendão profundo, ataxia (marcha instável) e tônus retal diminuído. Ela relata dor médio-torácica como 8/10. Ela é ASIA D.
Tratamento anterior
Ela havia tomado esteróides orais.
Imagens pré-tratamento
Figura 1: RNM mostrando grande hérnia de disco em T8-T9 com perda de altura e compressão severa da medula espinhal com alterações do sinal de T2 dentro da medula. Imagem cortesia de Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Figura 2: RM axial mostrando hérnia de disco aguda paracentral T8-T9 do lado direito com direito significativo compressão do cabo nos lados. Imagem cortesia de Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Diagnóstico
O paciente foi diagnosticado com hérnia de disco mole T8-T9 aguda do lado direito com compressão da medula e lesão medular incompleta.
Sugerir tratamento
Indique como você trataria este paciente, respondendo à seguinte pesquisa breve. Sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa a seguir.
Tratamento selecionado
O paciente teve um tratamento minimamente invasivo discectomia torácica extracavitária e fusão (MI-ECTDF).
O paciente foi levado de forma semi-eletiva à sala de cirurgia, onde uma abordagem extracavitária minimamente invasiva foi realizada por meio de uma abordagem tubular. Um grande fragmento de disco paracentral direito mole foi encontrado após a remoção da faceta lateral e da porção superior do pedículo T9 direito. O cordão estava bem descomprimido e pulsante no final do procedimento, que durou 2 horas com 25 cc de perda de sangue.
Seu curso pós-operatório de internação transcorreu sem intercorrências, com dor mínima, e ela estava ambulatorial com fisioterapia e alta para reabilitação aguda da medula espinhal 36 horas após a cirurgia.
Imagens pós-tratamento
Figura 3: RM axial de T8-T9 (esquerda) e RM lateral (direita). Observe que a hérnia de disco desapareceu e o cordão foi descomprimido. Imagem cortesia de Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Figura 4: Os dois pontos (em cada raio-x) indicam a posição adequada do gaiola de fusão intersomática. Imagem cortesia de Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Resultado
No acompanhamento de 24 meses, o paciente não tem mais dores nas costas e está fundido. Ela tem recuperação motora total (ÁSIA E), mas há dormência residual leve à direita nas pernas. Seus problemas de bexiga foram resolvidos.
Discussão de caso
A compressão da medula espinhal torácica de uma hérnia de disco é um problema sério. É importante desenvolver uma estratégia de tratamento que minimize a manipulação da medula espinhal. A abordagem extracavitária minimamente invasiva foi uma escolha excelente para essa paciente, e o resultado foi bom. A RM sugere que pode haver calcificação do disco, e esta pode ser uma hérnia aguda no cenário de um disco calcificado anterior. Esta situação pode ser confirmada com uma TC pré-operatória.
Este disco é bastante lateral e provavelmente poderia ter sido removido com uma abordagem transpediclar, que também poderia ser realizada em uma exposição minimamente invasiva. Se essa via for escolhida e a exposição for considerada inadequada, o cirurgião deve converter prontamente a exposição para uma costotransversectomia.