Infecções do espaço pleural / empiema

Tabela 2.

	Derrames parapneumônicos simples	Derrames parapneumônicos complicados	Empiema
Aparência	Claro ou ligeiramente turvo	Normalmente nublado	Pus
pH	≥7,20	< 7,20	Normalmente não medida
Glicose	≥40mg / dL (2,2mmol / L)	< 40mg / dL (2,2mmol / L)	Normalmente não medido
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Normalmente não medido
Positividade microbiológica	Não	~ 25%	~ 70%

Quais estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de infecção pleural ecção?

Radiografia de tórax

Derrames parapneumônicos geralmente são detectáveis em radiografias de tórax, geralmente com consolidação. Derrames parapneumônicos / empiemas complicados são frequentemente loculados, às vezes com níveis de ar-líquido. Dada uma apresentação infecciosa, o achado de um novo derrame encapsulado em uma posição não dependente é sugestivo de infecção pleural (Figura 1).

Figura 1.

Ultrassonografia torácica

A ultrassonografia pleural pode detectar baixos volumes de líquido pleural com maior sensibilidade do que a radiografia torácica. A ultrassonografia pleural facilita a localização precisa do líquido pleural, o que é particularmente importante, visto que os derrames infecciosos costumam ser loculados. Diretrizes recentes do grupo British Thoracic Society Pleural Diseases, entre outros, sugerem que a orientação por ultrassom deve ser utilizada ao amostrar o líquido pleural. Essa orientação reduz o risco de perfuração de órgãos e pneumotórax iatrogênico, melhorando as taxas de recuperação de fluidos (Figura 2).

Figura 2.

As características do líquido pleural ultrassonográfico informam ainda mais a natureza do derrame: o líquido pleural ecogênico é exsudativo e o líquido densamente ecogênico sugere pus franco ou hemorragia intrapleural (Figura 3). Septações estão associadas a exsudatos e derrames com baixo pH do líquido pleural, glicose baixa e LDH alto. Estudos sugeriram uma correlação entre septações significativas evidentes na ultrassonografia e sucesso de drenagem, embora derrames septados ainda possam drenar bem (Figura 4).

Figura 3.

Figura 4.

Tomografia computadorizada torácica

A TC torácica com contraste de fase pleural é útil em pacientes com radiografia de tórax ou aparência ultrassonográfica ambígua. A TC frequentemente mostra que o líquido tem forma lenticular com compressão do parênquima pulmonar circundante e espessamento pleural ocorrendo em 56-100 por cento dos casos. Além disso, a atenuação aumentada é freqüentemente observada na gordura subcostal extrapleural.

A TC é útil para distinguir entre um abscesso pulmonar periférico e infecção pleural. O sinal de “pleura dividida” encontrado na infecção pleural descreve realce pleural visceral e parietal ao redor do líquido pleural infectado que não está presente no abscesso pulmonar. No entanto, ao contrário da ultrassonografia, a TC é relativamente insensível na detecção de septo pleural. point

Embora várias características de imagem do líquido pleural possam sugerir infecção pleural, a ausência de tais achados não descarta a infecção, e a maioria dos médicos recomendaria a realização de uma toracocentese diagnóstica no líquido pleural com profundidade maior que 1 cm.

Quais estudos de diagnóstico pulmonar não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de infecção pleural?

A ultrassonografia de tórax é o estudo diagnóstico com mais sensibilidade na identificação de derrame pleural em associação com pneumonia.

Quais procedimentos de diagnóstico serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de infecção pleural?

A toracentese com análise do líquido pleural é o teste mais importante na detecção de infecção do espaço pleural.

Que patologia / citologia / estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de infecção pleural?

A análise do líquido pleural com cultura de líquido e coloração de Gram é a maneira mais direta de estabelecer um diagnóstico de infecção pleural infecção. Frank plural pus também estabelece a presença de infecção. Outros testes do líquido pleural, como pH baixo do líquido pleural, glicose baixa e LDH alto, fornecem evidências presumíveis de infecção.

Se você decidir que o paciente tem infecção pleural, como o paciente deve ser tratado?

Tendo diagnosticado a infecção pleural, os médicos devem abordar vários objetivos do tratamento;

• Início da terapia prolongada com antibióticos de amplo espectro

• Drenagem pleural imediata

• Referência cirúrgica precoce quando necessário

• Suporte nutricional

• Profilaxia contra venotromboembolismo

Terapia antibiótica

Os pacientes devem ser tratados inicialmente com terapia antibiótica empírica de amplo espectro, principalmente devido às técnicas de cultura pode ser negativo e levar vários dias para produzir um resultado. A duração do tratamento com antibióticos não foi objeto de ensaios clínicos randomizados formais, mas é comum dar um total de pelo menos três semanas de antibióticos para infecção pleural.

A terapia inicial é geralmente com antibióticos intravenosos por cerca de uma semana, orientado pelo curso clínico e índices laboratoriais (por exemplo, contagem de leucócitos e proteína C reativa). A antibioticoterapia empírica deve ser determinada considerando se a infecção é adquirida na comunidade ou associada a cuidados de saúde, a prevalência local de bactérias e seu padrão de resistência.

Patógenos adquiridos na comunidade são frequentemente cobertos por um beta-lactâmico antibiótico em conjunto com o inibidor da beta-lactamase, como amoxicilina e ácido clavulânico ou piperacilina-tazobactam. O metronidazol é freqüentemente administrado para aumentar a cobertura anaeróbia. A infecção pleural associada à assistência médica é frequentemente associada a bactérias resistentes, incluindo bactérias entéricas gram-negativas e MRSA. Uma escolha razoável de antibiótico é um carbapenem combinado com vancomicina.

Dada a excelente penetração pleural da maioria dos antibióticos intravenosos e orais, a administração intrapleural de antibióticos não é usada.

Drenagem pleural rápida

A infecção pleural (derrames parapneumônicos complicados ou empiema) requer drenagem imediata por tubo para evitar aumento da morbidade. Derrames parapneumônicos simples não infecciosos geralmente não requerem drenagem. Tradicionalmente, os tubos torácicos de calibre largo eram usados para drenar pus de empiema, mas evidências recentes e a prática clínica sugerem que os tubos torácicos de calibre pequeno (< 15 F) têm uma eficácia semelhante, e são associado a menos dor.

Os tubos torácicos devem ser inseridos com orientação por imagem (geralmente ultrassom) porque os espaços pleurais infectados costumam ser loculados. O exame clínico, por si só, prevê mal a localização do líquido pleural e causa perfuração do órgão em cerca de 10 por cento dos casos. Drenos torácicos inseridos por ultrassom estão associados a menos complicações, particularmente pneumotórax iatrogênico.

Um regime de drenagem torácica (como 20mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% a cada seis horas) costuma ser usado com um dreno torácico de pequeno calibre. e a sucção torácica usando uma unidade de sucção torácica dedicada deve ser considerada.

Medicação intrapleural adjuvante

Pesquisas recentes examinaram o papel potencial dos fibrinolíticos intrapleurais na melhoria da drenagem de infecções pleurais de resolução insuficiente, particularmente aqueles que estão fortemente septados. Pequenos estudos sugeriram que a estreptoquinase, um fibrinolítico derivado de bactérias, pode melhorar a drenagem do líquido pleural quando instilada no espaço pleural. No entanto, um grande ensaio randomizado, MIST-1 (ensaio multicêntrico de sepse intrapleural), mostrou que a estreptoquinase não melhorou a mortalidade, a necessidade cirúrgica, a internação, a função pulmonar ou o resultado radiológico.

Apesar deste primeiro estudo negativo , a hipótese científica e as evidências de apoio de modelos animais para fibrinolíticos foram consideradas fortes. O ensaio MIST-2 subsequente examinou um fibrinolítico diferente (ativador do plasminogênio tecidual tPA) em combinação com DNase humana recombinante (desoxirribonuclease) para diminuir a viscosidade do fluido. Esta combinação de terapia intrapleural com t-PA-DNase melhorou a drenagem de fluidos e reduziu a frequência de encaminhamento cirúrgico e a duração da internação hospitalar. O tratamento com DNase ou t-PA sozinho foi ineficaz.

A terapia intrapleural com t-PA – DNase agora é usada em alguns centros para pacientes que não respondem à terapia inicial de antibióticos intravenosos com drenagem torácica e onde a terapia cirúrgica é inadequada ou há um atraso previsto.

Um estudo piloto investigou o uso da irrigação do espaço pleural com solução salina fisiológica (0,9%) para quebrar as septações. O estudo PIT instilou 250 ml de solução salina a 0,9% no espaço pleural por meio de um dreno torácico três vezes ao dia, permitindo que drenasse livremente. Esta técnica foi encontrada para melhorar a drenagem do líquido pleural e reduzir encaminhamentos cirúrgicos. Estudos futuros são necessários para apoiar essas descobertas encorajadoras iniciais.

Encaminhamento cirúrgico precoce quando necessário

Trinta por cento dos pacientes têm sepse em andamento e líquido pleural de baixa resolução, apesar do tratamento médico ideal. Esses pacientes devem ser considerados para uma opinião cirúrgica precoce. Não há evidências sobre o momento ou os critérios clínicos para tais encaminhamentos, embora a falha do paciente em melhorar clínica e radiologicamente após sete dias de tratamento seja frequentemente usada. Por outro lado, os pacientes que têm algum líquido pleural residual, mas estão bem e apresentam melhora nos parâmetros clínicos e laboratoriais, normalmente veem resolução gradual do líquido pleural ao longo do tempo.

A cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) permite a decorticação da espessamento, divisão da septação e remoção do líquido pleural, permitindo assim a reexpansão pulmonar. VATS é geralmente realizado sob anestesia geral com ventilação pulmonar única, embora alguns centros prefiram anestesia regional (bloqueio peridural ou paravertebral). A toracotomia tem taxas de sucesso ligeiramente maiores do que VATS, embora seja mais invasiva e associada a maior morbidade e mortalidade, particularmente em pacientes mais velhos.

Alguns pacientes que não estão aptos para anestesia geral podem ser considerados para ressecção de costela com anestésico local , permitindo a drenagem cirúrgica aberta crônica e a retirada gradual dos drenos torácicos ao longo de vários meses. Essa estratégia está associada a um risco considerável, incluindo insuficiência ventilatória (agravada por pneumotórax crônico) e infecção secundária.

Vários estudos examinaram o papel da VATS primária versus drenagem torácica na apresentação inicial da infecção pleural. Limitações metodológicas significam que faltam evidências definitivas, embora possa haver uma redução no tempo de internação hospitalar associada a VATS primária.

A drenagem toracoscópica, sob sedação consciente e anestésico local, tem sido usada para pacientes que não são apto para uma anestesia geral por cirurgiões e médicos respiratórios em pequenos estudos.

Suporte nutricional

Perda de peso e baixa concentração de albumina sérica, a última das quais está associada a um pior resultado, são comuns na infecção pleural. Embora a terapia nutricional específica não tenha sido submetida a ensaios formais neste cenário, o suporte nutricional, incluindo alimentação nasogástrica em casos selecionados, é provável que seja importante na neutralização do estado catabólico associado à efusão parapneumônica.

Profilaxia contra venotromboembolismo

Dada a sepse e relativa imobilidade associada à infecção pleural, os pacientes hospitalizados devem receber tromboprofilaxia regular com heparina de baixo peso molecular, a menos que haja contra-indicação.

Qual é o prognóstico para pacientes tratados das formas recomendadas ?

Permanência hospitalar

A duração média do atendimento ao paciente internado é de quinze dias, com 20 por cento dos casos exigindo internação superior a um mês.

Morbidade e mortalidade

A infecção pleural está associada a morbidade e mortalidade significativas, pois cerca de 20 por cento dos pacientes morrem e cerca de 15 por cento dos pacientes requerem cirurgia para tratar a infecção pleural. A infecção associada aos cuidados de saúde tem resultados piores do que a infecção adquirida na comunidade. Mesmo assim, desde que os pacientes sobrevivam até um ano, os resultados em longo prazo são favoráveis. As anormalidades pleurais radiográficas costumam levar muitos meses para se resolver, mas geralmente não estão associadas ao comprometimento sintomático. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem graus variáveis de espessamento pleural, que geralmente não têm significado funcional. O desenvolvimento de fibrose pleural significativa suficiente para causar restrição de atividade é raro.

Um sistema de pontuação de prognóstico, o escore RAPID, foi formulado e validado com os ensaios MIST1 e MIST 2, respectivamente. Idade, uréia, albumina, infecção hospitalar e não purulência previram resultado ruim. Os pacientes foram estratificados em uma pontuação de baixo a alto risco, com uma pontuação de alto risco associada ao aumento da mortalidade.

Que outras considerações existem para pacientes com infecção pleural?

Pacientes com pulmão comprometido função, como ocorre com pneumonia grave, câncer de pulmão ou DPOC, requerem suporte geral para evitar comprometimento respiratório.