Ligamento medial do tornozelo

Introdução

O ligamento deltóide (ou o ligamento medial da articulação talocrural) é uma banda forte, plana e triangular. É composto por 4 ligamentos que formam o triângulo, conectando a tíbia ao navicular, o calcâneo e o tálus. Está fixado acima do ápice e das bordas anterior e posterior do maléolo medial. O ligamento calcaneonavicular plantar pode ser considerado como parte do complexo ligamentar medial.

O ligamento deltóide é composto de componentes superficiais e profundos.

Os componentes superficiais:

• O ligamento tibiocalcâneo desce quase verticalmente em todo o comprimento de o sustentáculo do tálus se fixa ao calcâneo inferiormente
• O ligamento tibionavicular passa para a frente até a tuberosidade navicular (para se fixar anteriormente) atrás da qual se fundem com a margem medial do ligamento calcaneonavicular plantar
• O ligamento tibiotalar superficial posterior passa posterolateralmente para o lado medial do tálus e seu tubérculo medial
• O ligamento tibiospring desce verticalmente e se mistura com as fibras do ligamento elástico

Os componentes profundos:

• O ligamento tibiotalar anterior (ATTL) passa da ponta do maléolo medial para a parte não articular da superfície medial do tálus. É cruzado pelos tendões do tibial posterior e flexor longo dos dedos
• O ligamento tibiotalar profundo posterior (PDTL) do maléolo medial ao tálus e é coberto pelos ligamentos tibiotalar posterior superficial e tibiocalcâneo

Os ligamentos tibiotalar anterior e posterior fixam a tíbia ao tálus.

Anatomia clinicamente relevante

O ligamento deltóide anexa o maléolo medial a vários ossos do tarso. Ao contrário da camada superficial deste ligamento, a camada profunda é intra-articular e é recoberta pela sinóvia. Anatomicamente, em geral, os componentes superficiais surgem do colículo anterior do maléolo medial, e os componentes profundos surgem do sulco intercolar (sulco maleolar) e do colículo posterior do maléolo medial.

O deltóide superficial origina-se dos aspectos & inferiores anteriores do maléolo medial espalhando-se & enviando 3 bandas ao navicular e ao longo do calcaneonavicular plantar ligamento (mola), ao sustentenáculo tali do calcâneo e ao tubérculo medial. Também é parcialmente coberto por bainhas de tendão & fáscia crural. Resiste principalmente à eversão do retropé; A porção tibionavicular suspende o ligamento da mola & evita o deslocamento para dentro da cabeça do tálus, enquanto a porção tibiocalcânea evita o deslocamento do valgo.

O deltóide profundo se origina na borda posterior do colículo anterior, sulco intercolicular, & colículo posterior. É orientado transversalmente & insere-se em toda a superfície não articular do tálus medial. O deltóide profundo estende a função do maléolo medial, evita o deslocamento lateral e a rotação externa do tálus (isso é mais significativo na flexão plantar, quando o deltóide profundo tende a puxar o tálus para a rotação interna).

A estabilidade do tornozelo medial é fornecida pelo forte ligamento deltóide, o ligamento tibiofibular anterior e a mortise óssea. Por causa da articulação óssea entre o maléolo medial e o tálus, as entorses do tornozelo medial são menos comuns do que as entorses laterais. Nas entorses de tornozelo medial, o mecanismo de lesão é a eversão e dorsiflexão excessivas.

Lesões isoladas do ligamento deltóide são extremamente raras e geralmente ocorrem em combinação com fraturas do maléolo lateral. Estes são tratados reconhecendo o complexo da lesão e estabilizando a face lateral, certificando-se de que o encaixe é reduzido.

Exame físico

Teste de eversão –
Em neutro, avalia o complexo do ligamento deltóide superficial.
O teste de esforço de rotação externa avalia os ligamentos sindesmóticos e, adicionalmente – o ligamento deltóide profundo;

O teste é realizado por everting e abdução do calcanhar uma mão, enquanto estabiliza a tíbia (e fíbula) com a outra. O aumento da frouxidão ou dor indica um teste positivo.

Diagnóstico radiográfico de lesão

O deltóide é geralmente avulsionado da inserção da tíbia, frequentemente com pequenos fragmentos ósseos visíveis nas radiografias;

• a ruptura do ligamento deltóide pode ser diagnosticada com relativa confiança quando o espaço livre medial entre o tálus & med maléolo é aumentado
• deslocamento lateral do tálus, com aumento do espaço articular medial (> 3 mm), mas isso pode ser aparente apenas na exibição de estresse ou em filmes pós-elenco, depois que o inchaço diminuiu;
• presença de sensibilidade medial & > 5 mm de espaço visível indica lesão substancial do ligamento deltóide;

Tratamento de laceração deltóide

• tais lesões devem ser tratadas como fraturas bimaleolares com ORIF do maléolo lateral;
• a exploração de rotina do lado medial do tornozelo não é necessária a menos que haja evidência de que parte do lig deltóide entrou na articulação & está bloqueando a redução do tálus.

Gerenciamento da fisioterapia

Para evitar o tornozelo entorses ou instabilidades de tornozelo, existem exercícios de reabilitação que reforçam ou retreinam os ligamentos mediais do tornozelo. Esses ligamentos são importantes porque evitam a eversão excessiva do tornozelo (trauma por eversão).

As entorses de primeiro e segundo graus são normalmente tratadas com tratamento conservador. Nos estágios iniciais, o tratamento conservador consiste em RICE (repouso, gelo, compressão, elevação) e mobilização para prevenir a perda da amplitude de movimento. Quando a dor e a inflamação são controladas, podemos começar com exercícios terapêuticos para aumentar a amplitude de movimento, estabilidade, força, propriocepção e função.

Para entorses de terceiro grau, danos estruturais provavelmente ocorreram , necessitando de intervenções cirúrgicas. Após a cirurgia, o tornozelo é imobilizado. Caso haja dor ou edema após a imobilização, o primeiro protocolo de tratamento é para cuidar da dor e do edema. Isso seguirá as mesmas diretrizes para o tratamento conservador das entorses de primeiro e segundo grau acima.

Após duas semanas ou quando a dor e o inchaço permitirem, podem ser iniciados exercícios de fortalecimento dos músculos mediais e ligamentos do tornozelo. O programa de fortalecimento pode ser iniciado com exercícios de baixa resistência. Por exemplo, o paciente senta-se em uma cadeira ou mesa de massagem com a perna estendida (sentado por muito tempo). O fisioterapeuta estabiliza a perna com uma das mãos, logo abaixo do joelho. Com o outro, a lateral do tornozelo é mantida. O fisioterapeuta move o pé em inversão e fornece alguma resistência manual. O paciente então deve realizar movimento de eversão, contra essa resistência. A resistência é mantida por 3 a 5 segundos. O exercício é repetido de 10 a 12 vezes.

O exercício acima também pode ser feito sem a resistência de um fisioterapeuta. O paciente se senta em uma cadeira. Um tubo elástico ou faixa de resistência é colocado ao redor do pé, e o outro pé é colocado no tubo elástico, enquanto o tubo elástico é segurado na mão contralateral. O mesmo movimento de exercício é executado, mas usando a banda como resistência. O paciente empurra o pé para fora, com a almofada do pé afastada da linha média do corpo.

Exercícios proprioceptivos podem ser incluídos após 5 semanas. Para dificultar estes exercícios, o terapeuta pode variar as superfícies – no chão / uma prancha de equilíbrio ou qualquer outro terreno instável. Por exemplo, o paciente é levado a sentar-se em uma cadeira, com os pés sobre uma prancha cinestésica para tornozelo (KAB ) O paciente é orientado a manter os joelhos em um ângulo de 90 °, mantendo o contato do topo do CAB com suas respectivas extremidades. Uma vez na posição, o paciente gira a prancha para o lado esquerdo e depois de volta para a direita (= sentido horário e anti-horário), enquanto mantém o lado da prancha em contato com o chão cada vez que move a prancha para a esquerda ou direita . Isso é feito 25 repetições x 3 séries. . A progressão desse exercício é a postura unipodal no prancha de equilíbrio e a manutenção da postura, primeiro com os olhos abertos e depois fechados, 30 segundos em cada manobra. .

Outra maneira de aumentar o nível de dificuldade é tentar os exercícios sem intervenção visual , fechando os olhos durante a execução dos exercícios.
Um exemplo disso é, o paciente realiza uma postura unipodal sobre uma superfície plana primeiro com os olhos abertos e depois fechados. A progressão deste exercício pode realizar a mesma manobra, mas em uma prancha de equilíbrio / oscilação com e sem entrada visual.Cada exercício é executado 15 repetições x 3 séries. Outra progressão usando a prancha wobble pode ser ficar em pé com os dois pés na prancha e realizar movimentos circulares, pois isso não só treinará a eversão, mas também a inversão, dorsiflexão e flexão plantar.

O fisioterapeuta também pode aumentar ainda mais o nível de habilidade dos vários exercícios acima, dando leves perturbações enquanto o sujeito se equilibra no quadro de equilíbrio.

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