O melanoma é uma doença maligna dos melanócitos, as células responsáveis pela produção de pigmentos no corpo. Embora os melanomas possam ocorrer em muitos locais do corpo, o comportamento biológico desse tumor pode variar enormemente com a localização. Neste artigo, gostaríamos de discutir alguns dos melanomas mais comuns que vemos em nossos pacientes. O melanoma é muito mais comum em caninos, então este artigo se concentra principalmente no melanoma canino, mas faremos uma breve revisão do melanoma em gatos também.
Apresentação clínica e comportamento biológico
Melanoma oral
Em média, 80% dos melanomas que vemos em cães serão diagnosticados na cavidade oral (inclui gengiva, língua, dura ou palato mole, lábio). Eles são normalmente vistos em cães com 10 anos ou mais, e raças pequenas correm maior risco de desenvolver melanoma. Poodles em miniatura, cocker spaniels, chows e golden retrievers são as raças mais prováveis de serem afetadas, embora qualquer raça possa ser diagnosticada com melanoma. Esses são tumores tipicamente solitários, no entanto, eles podem ser bastante invasivos, estendendo-se até os tecidos moles e ossos subjacentes. Embora muitos melanomas orais exibam pigmentação escura e apareçam na cor preta, nem sempre é esse o caso. Alguns tumores podem ser rosados ou apresentar coloração mista. Além disso, nem todos os melanomas se apresentarão como uma massa distinta. Alguns se apresentarão mais como uma lesão de placa plana do que uma massa.
Os pacientes com melanoma geralmente se apresentam porque o proprietário notou halitose ou uma massa protuberante ou edema. Muitos outros são diagnosticados no exame oral durante a profilaxia dentária.
Os melanomas orais são considerados tumores agressivos e geralmente apresentam uma alta taxa de metástases para os nódulos linfáticos locais e os pulmões. Mesmo com a remoção completa do tumor oral local, aproximadamente 80-85% dos cães com melanomas orais desenvolverão doença metastática. Alguns fatores associados a um comportamento menos agressivo são tumores localizados rostralmente, tumores com menos de 2 cm de tamanho no momento do diagnóstico, tumores sem invasão óssea e tumores de lábio ou junção mucocutânea.
Melanoma de leito ungueal
A segunda localização mais comum é o leito ungueal ou crista subungueal. Eles ocorrem em 15-20% dos cães, novamente como uma lesão solitária. Os cães costumam apresentar claudicação no pé afetado ou o proprietário notou inchaço, sangramento ou secreção no dedo do pé afetado.
Os melanomas da crista subungueal se comportam de maneira muito semelhante aos melanomas orais, com uma taxa metastática equivalente aos tumores localizados na boca. A metástase geralmente ocorre inicialmente no linfonodo de drenagem local, portanto, uma avaliação cuidadosa desses linfonodos deve ser incluída no estadiamento inicial. Isso incluiria os nódulos cervicais superficiais e nódulos axilares, se o tumor estiver localizado em um pé anterior, e os nódulos poplíteos, se o tumor estiver localizado em um pé traseiro.
Melanoma dérmico
Os melanomas dérmicos costumam aparecer como uma massa dérmica de pigmentação escura e podem ser solitários ou múltiplos. Em casos raros, os melanomas dérmicos podem invadir mais profundamente os tecidos subcutâneos ou, ainda menos comumente, podem ocorrer melanomas subcutâneos.
Os melanomas dérmicos confinados à pele com pelos são benignos em 85-90% dos casos e, portanto, curado com remoção cirúrgica completa. Existem certas características em um relatório de biópsia que indicariam um comportamento mais agressivo, como uma alta taxa mitótica (3 ou mais figuras mitóticas / 10 HPF), invasão vascular ou linfática ou um padrão de crescimento invasivo. Qualquer melanoma cutâneo que ocorre em uma junção mucocutânea (vulva, ânus, margem labial, etc …) tem um potencial muito maior para se comportar de forma agressiva e deve ser tratado como um melanoma maligno. Portanto, a localização do tumor e o relatório da biópsia ajudarão a determinar se terapia adicional seria necessária após a remoção cirúrgica.
Melanoma ocular
Os tumores melanocíticos também podem afetar o olho canino, como massas palpebrais e conjuntivais, melanocitomas límbicos e tumores uveais. Embora muitos tumores melanocíticos oculares em cães sejam histopatologicamente benignos, todos eles podem causar problemas para os olhos à medida que aumentam de tamanho. A maioria dos melanomas conjuntivais e alguns melanomas da pálpebra e da úvea são malignos. O índice mitótico pode ser um preditor útil do comportamento clínico. Até 95% dos melanomas uveais são anteriores e envolvem a íris e / ou corpo ciliar. O melanoma maligno em outras partes do corpo também tem o potencial de metástase para o olho. (Informação ocular cortesia do Dr. Sony Kuhn, Diplomate ACVO)
Diagnóstico
Muitos melanomas podem ser diagnosticados por meio de citologia com base na presença de grânulos de melanina e morfologia celular característica. No entanto, a citologia nem sempre é diagnóstica e, portanto, a biópsia pode ser necessária para o diagnóstico definitivo.
Um melanoma parcialmente pigmentado do palato duro exibindo o padrão de crescimento invasivo que esses tumores podem exibir.
Estadiamento
Os testes de estadiamento típicos realizados em cães com diagnóstico de oral ou melanoma da crista subfúngica incluem exames de sangue de rotina, aspirado de linfonodo local e radiografias torácicas em três visualizações. Radiografias do pé podem ser realizadas em casos de melanoma da crista subungueal para determinar se há invasão óssea e se há extensão óbvia além de P3. A ultrassonografia abdominal não é recomendada rotineiramente, pois é raro (mas não impossível!) Que melanomas metastatizem para os órgãos abdominais. No entanto, a ultrassonografia abdominal deve ser incluída no estadiamento se quaisquer sinais clínicos associados estiverem presentes.
Tratamento
Terapia local
O melhor plano de tratamento inicial para melanomas em qualquer a localização é a remoção cirúrgica, se possível. Os melanomas dérmicos muitas vezes podem ser facilmente removidos com cirurgia local, enquanto os melanomas da crista subungueal são tratados com amputação do dedo afetado (a remoção de todas as 3 falanges é recomendada para garantir uma margem cirúrgica adequada). Os melanomas orais da gengiva ou mandíbula requerem maxilectomia local ou mandibulectomia para remoção cirúrgica completa. Os cães se saem muito bem após esses tipos de cirurgias, com impacto mínimo ou nenhum na função ou na qualidade de vida, uma vez que a cura esteja completa. Os cães que têm seus tumores completamente removidos com cirurgia têm a menor chance de experimentar um novo crescimento do tumor durante sua vida.
Infelizmente, existem locais na cavidade oral que impedem a remoção cirúrgica completa, como tumores sublinguais ou de palato duro. Cirurgias de redução são úteis para reduzir a quantidade de doença presente, mas uma terapia adicional deve ser considerada para prevenir o recrescimento, pois os melanomas orais tendem a crescer rapidamente (geralmente dentro de dias a semanas) com a remoção cirúrgica incompleta.
Se os cães forem. com diagnóstico de doença no linfonodo local, o linfonodo deve ser removido no momento da cirurgia. Isso não apenas confirmará o diagnóstico de doença metastática, como diminuirá a carga da doença, tornando a terapia adjuvante mais eficaz.
A radioterapia é um tratamento eficaz para melanomas que não podem ser removidos cirurgicamente devido ao tamanho ou localização. É também um método eficaz de prevenir o recrescimento de doenças nos casos em que o tumor só pode ser removido parcialmente ou retirado. Mesmo melanomas grandes podem responder bem à radioterapia e podem se tornar indetectáveis, enquanto outros simplesmente encolhem significativamente e permanecem estáveis por um período de tempo. Melanomas tratados com radioterapia têm uma chance maior de recorrência, no entanto, em comparação com aqueles tratados com remoção cirúrgica.
Esta imagem de TC demonstra o padrão de crescimento invasivo que muitos melanomas exibem. Este cão tinha uma massa gengival pigmentada de 3 cm presente dentro da boca, juntamente com dor ao abrir a mandíbula e algum inchaço facial. A tomografia computadorizada mostrou invasão significativa da massa através da maxila e do arco zigomático, com invasão extensa de tecidos moles no espaço retrobulbar (delineado).
Os melanomas respondem de forma mais eficaz à radioterapia grosseiramente fracionada (uma dose maior administrada com menos frequência), portanto, o tratamento de radiação é tipicamente administrado uma vez por semana durante 4 semanas. A radioterapia é mais frequentemente utilizada no tratamento de melanomas orais, pois os melanomas dérmicos e subungueais são quase sempre removidos com cirurgia. Os efeitos colaterais desse tipo de radioterapia são mínimos, mas podem incluir irritação leve das membranas mucosas da boca (mucosite). Os efeitos colaterais, se ocorrerem, curam em 1-2 semanas de tratamento e afetam minimamente o paciente. A terapia geralmente inclui o tratamento do linfonodo de drenagem local, especialmente se a doença metastática tiver sido confirmada.
Terapia sistêmica com vacina contra melanoma
Embora a terapia local seja eficaz no alívio dos sinais clínicos (dor , perda de apetite, sangramento de massas orais) em pacientes com diagnóstico de melanoma maligno, não resulta no controle da doença em longo prazo devido ao potencial de metástase. Os cães tratados apenas com cirurgia para remover um melanoma maligno, mesmo se a remoção cirúrgica for completa, geralmente desenvolvem doença metastática em 5-6 meses após a cirurgia. Apenas cerca de 10% dos cães sobreviverão mais de um ano apenas com cirurgia como tratamento.
Dadas essas estatísticas, a terapia adjuvante para controlar a doença metastática deve ser considerada, e o tratamento atual de escolha para retardar a metástase é o vacina contra melanoma. Oncept® é uma vacina de DNA terapêutica aprovada pelo USDA que usa tirosinase humana para induzir uma resposta imune contra a tirosinase nativa expressa em células de melanoma. Portanto, o paciente desenvolve uma resposta imune contra quaisquer células de melanoma remanescentes no corpo e as direciona para eliminação.
A vacina Oncept® é administrada a cada duas semanas para 4 tratamentos para montar a resposta inicial, e uma vacinação de reforço é administrada a cada 6 meses depois disso, se o estadiamento do paciente permanecer negativo. Os efeitos colaterais mais comumente relatados incluem irritação local no local da vacinação e perda de pigmento em áreas fortemente pigmentadas do corpo. A maioria dos proprietários afirma que nunca saberia que seu cão está recebendo qualquer tipo de terapia. A vacina é administrada por via intradérmica com um aparelho sem agulha e é administrada na parte interna da coxa. Atualmente, ela está disponível apenas por oncologistas veterinários ou internistas.
A vacina é rotulada para uso em cães com melanoma oral em estágio II ou III nos quais o controle local eficaz da doença foi alcançado. A pesquisa atual revela que a vacina estende o tempo de sobrevivência para 1-2 anos com controle local do tumor. Menos de 50% dos cães que recebem a vacina sucumbem à doença metastática no prazo de um ano após a cirurgia inicial.
Embora a vacina seja rotulada para uso em cães diagnosticados com o melanoma oral, os estudos pré-clínicos e o uso clínico estendem-se a cães com melanomas malignos em qualquer local, incluindo a crista subungueal ou melanomas cutâneos / subcutâneos malignos. Esses casos respondem tão favoravelmente à vacina quanto os casos de melanoma oral em estudos publicados.
A vacina não é considerada eficaz em casos que não têm controle local da doença. É extremamente improvável que a administração da vacina sozinha diminua o tumor visível ou mesmo impeça o crescimento progressivo. Portanto, não recomendamos a vacinação sem cirurgia ou radiação para controlar o tumor primário. A vacina pode ser usada nos casos em que a doença microscópica foi atingida, mas o proprietário é sempre alertado que pode ocorrer regeneração local durante o tratamento e, então, exigirá intervenção adicional. A vacina foi usada com sucesso variável para atrasar a progressão da metástase em cães diagnosticados com doença em Estágio IV se a doença metastática não estiver muito avançada no momento do diagnóstico.
Deve-se notar que alguns pequenos retrospectivos estudos foram publicados recentemente que não encontraram nenhuma vantagem de sobrevivência em cães tratados com vacina em comparação com cães tratados apenas com cirurgia. No entanto, na experiência dos oncologistas do UVS e de outros oncologistas, a vacina é considerada eficaz em retardar a doença metastática em comparação com a cirurgia isolada. Além disso, a vacina ainda é recomendada para uso pelas instituições que realizaram os estudos e não encontraram nenhuma vantagem de sobrevivência.
Terapia adicional
Antes do lançamento do Oncept®, o tratamento mais eficaz para retardar a metástase de melanoma maligno foi a quimioterapia com carboplatina. Não foi muito eficaz e apenas estendeu o tempo de sobrevivência por alguns meses na maioria dos cães. Ainda é considerado uma opção de tratamento viável em cães que falharam com a vacina contra melanoma, mas os cães podem não responder por longos períodos.
Os melanomas que não respondem à vacina ou terapia com carboplatina têm mostrado respostas variáveis à terapia com Palladia® . Palladia® é um inibidor da tirosina quinase que tem como alvo vários receptores de membrana que podem resultar no retardo da progressão da doença. Embora o Palladia® seja rotulado para uso em cães com diagnóstico de tumor de mastócitos, ele foi avaliado para uso em muitos tipos de câncer no momento. Curiosamente, alguns cães terão respostas estáveis a parciais ao Palladia por um período de vários meses, enquanto outros não terão nenhuma resposta notável à droga.
Prognóstico
No geral, cães com diagnóstico de o melanoma maligno e tratado apenas com cirurgia apresentam tempos de sobrevivência de 4-6 meses após a cirurgia. Eles eventualmente desenvolvem doença metastática que limita a vida dos gânglios linfáticos locais e / ou pulmões.
A remoção cirúrgica completa do tumor primário seguida pela administração da vacina Oncept® resulta em um tempo médio de sobrevivência de aproximadamente 1,5 anos , com 30-40% de desconto em cães que sobrevivem mais de 2 anos. Cães com tumores localizados no lábio têm maior probabilidade de ter tempos de sobrevivência mais longos em comparação com tumores em outros locais.
Cães que recebem radioterapia combinada com vacina ou cães com doença microscópica no momento da experiência de administração da vacina tempos médios de sobrevivência de aproximadamente 1 ano. Sua doença pode progredir na forma de novo crescimento local ou desenvolvimento de metástase.
Cães diagnosticados com melanomas de estágio I têm tempos de sobrevivência significativamente mais longos do que cães diagnosticados com doença de estágio II-IV, independentemente do tratamento escolhido. Não houve benefício de sobrevivência demonstrado na pequena população de cães no Estágio I que receberam a vacina contra melanoma em ensaios pré-clínicos. Portanto, normalmente recomendamos apenas o monitoramento regular de rotina desses pacientes após a remoção cirúrgica do tumor.
Melanoma felino
Observamos com mais frequência melanomas malignos da íris em gatos, embora os melanomas orais também ocorram raramente. A vacina foi avaliada quanto à segurança e eficácia em gatos após cirurgia local ou radioterapia (cirurgia oral, enucleação, etc.) e demonstrou ser uma opção de tratamento eficaz. O calendário da vacina é o mesmo. Os tempos médios de sobrevivência variam, mas espera-se um tempo de sobrevivência de aproximadamente 1 ano com o uso de cirurgia e vacina.