Resumo
Um homem de 45 anos apresentou massas subcutâneas indolores bilateralmente nas mãos e perda de movimento ou contratura de os dedos. Inicialmente, foi administrada terapia medicamentosa para reduzir o ácido úrico sérico e esperava-se que reduzisse os tofos. Porém, durante a observação na clínica, ocorreu a ruptura espontânea de um tendão extensor, sendo realizada a correção cirúrgica do tendão e a ressecção das massas. A exploração cirúrgica da mão direita mostrou depósitos de cristais hipertróficos de cor branca que circundavam e invadiam o extensor comunal dos dedos indicador, que estava rompido. O exame histopatológico da amostra demonstrou resultados consistentes com tofos gotosos. A gota tofácea pode induzir a ruptura dos tendões durante a observação clínica, e a ressecção cirúrgica dos tofos pode ser necessária para prevenir rupturas.
1. Introdução
A gota é caracterizada por hiperuricemia e ataques de inflamação sinovial aguda secundária à deposição de cristais de urato de sódio. Com as melhorias recentes no tratamento da hiperuricemia, os tofos gotosos raramente são encontrados clinicamente. No entanto, o controle inadequado da hiperuricemia pode resultar em tofos pesados em alguns casos. Em geral, a ruptura espontânea do tendão da mão ocorre em associação com artrite reumatoide, fraturas do rádio distal ou osteoartrite da articulação radioulnar distal. Existem apenas alguns relatos de ruptura do tendão da mão ou do punho devido à gota. Relatamos aqui um caso incomum envolvendo uma ruptura espontânea do tendão extensor secundária a extensa gota tofácea afetando a mão.
2. Apresentação do caso
O paciente era um homem de 45 anos com queixa principal de massas múltiplas nos dedos e nas mãos. A primeira massa foi notada aos 26 anos de idade e, embora o paciente tenha recebido o diagnóstico de gota pelo médico, ela não foi tratada. Seu primeiro exame em nosso hospital foi aos 31 anos, e foi administrado tratamento medicamentoso para hiperuricemia. No entanto, cerca de cinco anos depois, ele interrompeu o tratamento por conta própria, e não há registro de consultas desde então. Aos 45 anos de idade, o paciente foi reexaminado em nosso hospital desejando ser submetido a cirurgia para tofos em ambas as mãos.
O exame físico revelou tofos múltiplos em ambas as mãos (Figura 1) e tofos semelhantes bilateralmente nos cotovelos, joelhos, dedos dos pés e articulações do tornozelo. Nesse momento, a articulação PIP do dedo indicador direito estava contraída. Suspeitou-se de luxação da articulação MP no lado palmar, mas a articulação pode ser totalmente estendida. Os exames de sangue no momento do reexame mostraram que o nível de ácido úrico (UA) estava elevado para 11,2 mg / dl. A radiografia simples mostrou múltiplas sombras em partes moles, indicativas de tumores e erosão óssea nas articulações PIP dos quatro dedos e na articulação MP do dedo indicador (Figura 2). Também foi observada luxação palmar da articulação MP do dedo indicador. Com base nos achados clínicos, o paciente foi diagnosticado com tofos gotosos e a administração oral de Febuxostat (40 mg por dia) para hiperuricemia foi iniciada para reduzir o nível de ácido úrico sérico. Esperava-se que a diminuição do ácido úrico reduzisse os tofos.
Após cerca de dois meses, o paciente queixou-se de uma doença do dedo indicador e foi encaminhado para nossa clínica. Seu dedo indicador direito era difícil de estender ativamente, mas poderia ser estendido passivamente. Suspeitou-se de ruptura do tendão extensor do dedo indicador e planejou-se cirurgia para ressecção da massa e reparo do tendão extensor. Os achados perioperatórios mostraram que o extensor comunis dos dedos indicador na articulação MP foi invadido por uma massa, e suas margens foram identificadas proximal e distalmente. O tendão do músculo extensor indicis estava localizado no lado ulnar da massa e não estava rompido (Figura 3). Após a ressecção da massa, o tendão do músculo extensor indicis foi devolvido à sua posição original e o paciente foi capaz de estender o dedo indicador. Portanto, não foi necessário reparar o extensor digitorum communis. Também ressecamos as massas nas articulações PIP dos dedos indicador, médio e mínimo, bem como nas articulações MP dos dedos médio e mínimo.Os achados macroscópicos mostraram que as massas eram como tofos gotosos. Patologicamente, massas cristalinas circundadas por paliçadas de células gigantes multinucleadas e linfócitos, juntamente com fibrose, também foram encontradas (Figura 4). A mão foi imobilizada com tala por duas semanas, seguida de treinamento de movimento. Além disso, o paciente continuou a receber Febuxostate (40 mg por dia) para hiperuricemia, e o nível de UA seis meses após a cirurgia era de 5,5 mg / dl. Seis meses após a cirurgia, não houve recorrência dos tofos, e embora houvesse alguma limitação na extensão da articulação MP do dedo indicador, que tinha um arco de movimento de 60 ° (variação de -20 ° a 80 °), o paciente ficou satisfeito com as melhorias cosméticas e de movimento dos dedos (Figura 5).
3. Discussão
A gota é uma doença inflamatória caracterizada por uma concentração elevada de urato sérico e crises recorrentes, incluindo articulações doloridas, quentes, vermelhas e inchadas e tecido circundante. Em geral, a hiperuricemia é definida como UA sérico superior a 7,0 mg / dl. Os depósitos de urato eventualmente produzem massas calcárias chamadas tofos gotosos em pacientes com uma longa história da doença. Anteriormente, cerca de 70% dos casos de tofos gotosos ocorriam em pacientes com AU sérico superior a 11,0 mg / dl. No entanto, a ocorrência de tofos gotosos diminuiu devido ao recente desenvolvimento de medicamentos anti-hipertensivos. De acordo com uma pesquisa nos EUA em 2010, tofos gotosos ocorreram em 12% dos pacientes que tinham hiperuricemia. Na França, entre 2008 e 2009, os tofos gotosos ocorreram em 19,4% das pessoas com hiperuricemia. No Japão, a taxa de ocorrência foi menor do que nos países ocidentais; Os tofos gotosos ocorreram em 5% de 422 casos hiperuricêmicos encaminhados ao nosso instituto entre 2007 e 2008.
Os tofos gotosos são geralmente tratados de forma conservadora com medicamentos. O tratamento cirúrgico é realizado raramente, porque se espera que os tofos diminuam com a terapia medicamentosa e há complicações da cirurgia, como infecção, ataques de gota ou excreção de cristais de ácido úrico. As indicações tradicionais para cirurgia para tofos gotosos são descritas como (1) funcionais, que incluem excisão para permitir o uso de roupas e luvas, restauração do movimento e estabilidade articular; (2) sintomático, que inclui redução da dor, descompressão dos nervos, controle da infecção, secreção dos seios da face e ulceração da pele; e (3) restauração cosmética, especialmente para gota tofácea na mão e no punho. Em nosso caso, a cirurgia para tofos foi realizada por razões funcionais e estéticas.
Houve relatos de tofos gotosos na extremidade superior foram ressecados cirurgicamente devido a neuropatia por compressão, deformidade em flexão do dedo ou rupturas de tendão . Até onde sabemos, houve apenas 5 relatos de rupturas de tendão da mão ou do punho devido à gota. Alguns casos de ruptura do tendão extensor foram relatados. Em um caso, um tumor subcutâneo indolor causou ruptura do tendão do músculo extensor digital comum seguida por má extensão do dedo anular. Também existem poucos casos de ruptura do tendão flexor. Um relatório mostrou um tendão flexor digital superficial que foi rompido como resultado de tofos gotosos disseminados no túnel do carpo. Durante a observação de tofos gotosos em uma mão, é muito importante lembrar que eles podem afetar os tendões e podem se romper.
A decisão de remover os cristais de dentro dos tendões ou locais de fixação dos ligamentos é difícil porque muitas vezes é necessário destruir esses tecidos para remover completamente os cristais. Portanto, os cristais não podem ser removidos com freqüência. Relatórios anteriores mostram que os cristais de UA são freqüentemente excretados no pós-operatório.Isso sugere que, dependendo do grau de degeneração do parênquima do tendão, o controle da hiperuricemia pode prevenir rupturas do tendão.
4. Conclusão
Realizamos tratamento cirúrgico para um caso de múltiplos tofos gotosos em dedos complicados por ruptura do tendão extensor do dedo indicador. Deve-se reconhecer que tofos gotosos podem causar ruptura do tendão, e o controle do soro UA é importante para prevenir a ruptura do tendão.
Aprovação ética
As aprovações éticas foram obtidas do Comitê de Ética de Tóquio Women’s Medical University.
Consentimento
O consentimento informado por escrito da paciente foi obtido antes da submissão.
Conflitos de interesse
Os autores declare não haver conflitos de interesse associados a este manuscrito.