O gato asmático: diretrizes de manejo

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

A broncoconstrição é uma característica fundamental da asma felina que resulta em aumento da resistência das vias aéreas. Isso se manifesta como sibilos na ausculta torácica e aumento do esforço respiratório mais perceptível na expiração. Isso também pode ser acompanhado por um maior esforço abdominal, conhecido como “empurrão abdominal”. O aumento da produção de muco também é uma característica proeminente da asma felina, e isso pode contribuir para o estreitamento das vias aéreas e aumento do esforço respiratório.

Em exacerbações agudas, a asma felina pode ser fatal e requerem tratamento de emergência. O tratamento agudo concentra-se na estabilização do paciente conforme necessário e no tratamento da broncoconstrição. O tratamento em longo prazo visa tratar a inflamação das vias aéreas e costuma ser multimodal. Quando não tratada de forma adequada, a inflamação crônica das vias aéreas pode levar à remodelação das vias aéreas, o que pode complicar ainda mais a condição da doença e afetar o prognóstico. Portanto, a inflamação deve ser tratada de forma adequada. Este artigo analisa o manejo do paciente felino asmático agudo e crônico.

MANEJO AGUDA

Emergente Tratamento

Pacientes asmáticos podem apresentar dificuldade respiratória e esses casos requerem uma avaliação rápida e precisa do paciente. No entanto, um exame físico completo pode não ser possível. A caracterização do padrão respiratório (por exemplo, maior esforço na inspiração versus expiração) combinada com anormalidades na ausculta torácica e uma história apropriada podem frequentemente fornecer informações suficientes para orientar a terapia de emergência. Gatos com asma felina geralmente apresentam dificuldade respiratória expiratória (maior esforço na expiração com ou sem empurrão abdominal), e sibilos podem ser ouvidos na ausculta torácica. A terapia para estabilizar os pacientes com dificuldade respiratória deve ser instituída e uma terapia específica para tratar a broncoconstrição deve ser considerada.

A estabilização inclui o fornecimento de oxigenoterapia suplementar e sedação leve para reduzir a ansiedade. Se possível, a colocação de um cateter IV é preferível para garantir o acesso venoso de emergência; no entanto, isso pode não ser possível em todos os casos antes da estabilização. A oxigenoterapia pode ser administrada por fluxo, máscara facial ou gaiola de oxigênio. O fluxo de oxigênio a uma taxa de 2 a 3 L / min fornece um oxigênio inspiratório forçado (FiO2) de aproximadamente 25% a 40%. Recomenda-se uma máscara facial folgada com uma taxa de fluxo semelhante. Estima-se que, com uma máscara facial bem ajustada, pode-se obter FiO2 de 50% a 60%; entretanto, máscaras faciais folgadas são recomendadas devido a preocupações de reinalação de dióxido de carbono com máscaras justas. As gaiolas de oxigênio podem atingir uma FiO2 mais alta do que qualquer uma das outras opções e permitir o ajuste da FiO2 fornecida. Recomenda-se que a taxa de fluxo de oxigênio seja ajustada para manter uma FiO2 de 40% a 50%. Também é essencial monitorar os níveis de temperatura e umidade dentro das gaiolas de oxigênio. Uma discussão mais detalhada sobre isso pode ser encontrada em outro lugar.1,2

Essas opções podem variar de acordo com o paciente, dependendo de sua estabilidade e tolerabilidade. Sedação leve para aliviar a ansiedade é recomendada se não houver contra-indicações com base na história ou avaliação clínica. O butorfanol pode ser usado com risco mínimo e, se for necessária sedação adicional, pode ser combinado com uma dose baixa de um benzodiazepínico.

Broncodilatadores para tratamento agudo são administrados por inalação ou injetáveis rotas. Os β2 agonistas de curta ação (por exemplo, albuterol, terbutalina) estão amplamente disponíveis e são apropriados para terapia de “resgate”.A administração de albuterol pode ser realizada por meio de um inalador dosimetrado conectado a uma câmara de aerossol com máscara facial (FIGURA 1) (Aerokat; trudellmed.com) ou como solução nebulizada (TABELA 1). A terbutalina também está disponível em várias formas, mas é mais útil como medicamento injetável neste cenário. A terbutalina (0,01 mg / kg) pode ser administrada como injeção SC, IM ou IV (Tabela 1) .3 Quando a restrição para acesso IV não é possível até que a estabilização seja alcançada, a injeção SC ou IM é preferível, e o início da ação geralmente ocorre dentro de 15 minutos após a injeção.3

Manejo doméstico

O manejo agudo também inclui o tratamento doméstico de ataques agudos de asma que não são graves o suficiente para justificar a apresentação de emergência a uma instalação veterinária. As exacerbações agudas podem resultar da exposição aos gatilhos da asma. Isso geralmente se manifesta como episódios de tosse espasmódica e aumento do esforço expiratório. Os prestadores de cuidados domiciliares devem ser treinados para administrar terapia broncodilatadora durante episódios envolvendo aumento do esforço respiratório. Uma opção é o uso de albuterol inalado fornecido por meio de um inalador dosimetrado com uma câmara de aerossol acoplada. No entanto, isso funciona melhor quando os gatos foram treinados para aceitar a câmara e a máscara que a acompanha; alguns gatos não toleram o aparelho. Como alternativa, os proprietários podem ser treinados para administrar uma injeção de terbutalina SC durante esses eventos. Além de controlar esses eventos quando eles ocorrem, os clientes devem saber como contatar seu veterinário quando os gatos asmáticos apresentarem esses eventos regularmente ou quando a frequência deles aumentar. Isso pode indicar que a doença está mal controlada e que o manejo de longo prazo deve ser ajustado, ou que uma condição secundária ou simultânea deve ser tratada.

GESTÃO DE LONGO PRAZO

O principal os objetivos do manejo em longo prazo incluem a redução da inflamação e da resistência das vias aéreas. Embora muitas terapias tenham sido investigadas, os principais alicerces para atingir esses objetivos continuam sendo os glicocorticóides e broncodilatadores. Esta seção discute bases terapêuticas, bem como terapias que se mostraram promissoras em modelos experimentais de asma alérgica felina.

Terapia antiinflamatória

Lidar com a inflamação das vias aéreas é um componente essencial da terapia em felinos asma alérgica. Os glicocorticóides são a terapia de primeira linha para fazer isso e são agentes antiinflamatórios potentes. Os glicocorticoides orais, como a prednisolona, são amplamente disponíveis e baratos, o que os torna a primeira escolha ideal para muitos pacientes. Os resultados dos estudos que usaram prednisona (2 mg / kg q24h) em gatos com asma alérgica induzida experimentalmente indicam que os glicocorticóides orais reduzem a inflamação eosinofílica das vias aéreas.4,5 No entanto, um estudo retrospectivo avaliando terapia com esteróides orais em altas doses (prednisona / prednisolona, 2 mg / kg q24h) em gatos com doença crônica das vias aéreas inferiores de ocorrência natural indicou que os sinais clínicos podem remitir em alguns gatos enquanto a inflamação das vias aéreas persistir.6 A inflamação persistente é clinicamente relevante porque pode levar à remodelação das vias aéreas. Infelizmente, sem repetir a amostragem das vias aéreas (por exemplo, lavagem broncoalveolar), não há como identificar os pacientes com inflamação persistente e repetir a amostragem não é clinicamente viável na maioria dos casos. Portanto, isso simplesmente precisa ser considerado na tomada de decisão terapêutica.

Outro método para administrar glicocorticoides a pacientes felinos é por meio de um inalador dosimetrado com uma câmara de aerossol acoplada e máscara facial, conforme mencionado anteriormente. Os glicocorticoides inalatórios são uma opção atraente para gatos que não toleram a administração de medicação oral. Com o treinamento apropriado com a câmara de aerossol e máscara, a maioria dos gatos tolera o dispositivo muito bem. Além disso, gatos com condições médicas concomitantes para as quais os esteróides sistêmicos são indesejáveis (por exemplo, diabetes mellitus) e gatos que requerem administração de esteróides em longo prazo podem se beneficiar da terapia com glicocorticóides inalados.

Um estudo que avaliou o efeito da fluticasona no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPAA) em gatos não mostrou supressão do eixo com 3 doses disponíveis (tratamento q12h com 44 μg por ativação, 110 μg por ativação ou 220 μg por ativação) .7 Este estudo também descobriu que todas as 3 doses as doses foram igualmente eficazes para reduzir a inflamação eosinofílica das vias aéreas na asma alérgica induzida experimentalmente. Este último achado pode permitir uma redução significativa do custo associado à terapia com fluticasona inalada. Outro estudo avaliou a budesonida inalada (400 μg q12h) em gatos e, embora o agente suprimisse o HPAA em alguns gatos, nenhuma manifestação clínica dos efeitos colaterais dos glicocorticóides foi observada.8 A budesonida inalada melhorou os sinais clínicos e reduziu a limitação do fluxo de ar; no entanto, este estudo não avaliou a inflamação das vias aéreas.8

Finalmente, o uso bem-sucedido da ciclosporina para o tratamento da asma felina foi relatado em um único relato de caso no qual os glicocorticóides foram contra-indicados por causa de diabetes mellitus concomitante e doença cardíaca grave.9 Tratamento com ciclosporina neste caso sinais clínicos resolvidos e inflamação das vias aéreas.9 Embora mais estudos sejam necessários com esta terapia, pode ser uma alternativa útil em casos complexos nos quais os esteróides são contra-indicados.

Broncodilatadores

Quando há evidência de A limitação do fluxo de ar existe historicamente, no exame físico ou nos testes de diagnóstico, os broncodilatadores devem ser considerados como um componente da terapia. Eles não devem ser usados como uma terapia isolada porque não tratam da inflamação das vias aéreas, que é a força motriz por trás do processo asmático e da broncoconstrição. Portanto, é necessário usá-los em combinação com a terapia antiinflamatória discutida acima. Várias categorias e tipos de broncodilatadores estão disponíveis, incluindo β2 agonistas de curta ação, β2 agonistas de longa ação, metilxantinas e anticolinérgicos. Numerosas opções estão disponíveis comercialmente, mas este artigo cobre aquelas comumente usadas ou investigadas na medicina veterinária.

Agonistas β2 de ação curta incluem o albuterol (também conhecido como salbutamol ), levalbuterol e terbutalina. A forma inalatória dosimetrada de albuterol é um broncodilatador de resgate, comumente usado para tratar episódios agudos de broncoconstrição (TABELA 1). Embora o salbuterol inalado seja útil em episódios agudos, ele não deve ser usado como terapia de longo prazo. O albuterol inalante é composto por 2 enantiômeros: o enantiômero R e o enantiômero S. O enantiômero R é responsável pelos efeitos broncodilatadores do albuterol, e o enantiômero S foi considerado inerte. No entanto, a administração de longo prazo do enantiômero S promoveu inflamação das vias aéreas e broncoespasmo em um modelo experimental de asma felina.10 O uso excessivo de salbutamol inalado em humanos com asma também está associado a um risco aumentado de morte.11 Por essas razões, o albuterol inalado deve ser limitado ao tratamento da broncoconstrição aguda e os proprietários devem ser alertados quanto ao uso excessivo.

O levalbuterol é uma forma de R-enantiômero albuterol. Esta pode ser uma opção para uso de longo prazo em pacientes que requerem tal terapia. A terbutalina, que está disponível nas formas injetável e oral, é outra opção para broncodilatadores dessa classe. A terbutalina injetável foi discutida como uma terapia de resgate na seção anterior sobre tratamento de emergência. Como um medicamento injetável com rápido início de ação, pode aliviar rapidamente a broncoconstrição e evitar o estresse potencial do uso de um medicamento inalado (por exemplo, um gato não treinado para aceitar uma máscara facial).

Longa ação β2 os agonistas estão disponíveis em formas inalantes, mas são mais amplamente disponíveis em combinação com um esteróide. Esses medicamentos são menos comumente usados no tratamento da asma felina. No entanto, o salmeterol, sozinho ou em combinação com o propionato de fluticasona, foi avaliado em um modelo experimental de asma felina. Embora um estudo avaliando salmeterol sozinho não tenha mostrado melhora nas medidas de resistência das vias aéreas ou inflamação das vias aéreas, a combinação de salmeterol com propionato de fluticasona reduziu a inflamação das vias aéreas além do tratamento com fluticasona sozinho.5,12 Foi sugerido que a broncodilatação com salmeterol pode ter promovido melhor deposição da fluticasona nas vias respiratórias. Esses estudos avaliaram a administração muito breve do medicamento (4 dias); portanto, é difícil avaliar os efeitos observados com o uso de longo prazo.

As metilxantinas, como a teofilina e a aminofilina, são mais comumente administradas como medicamentos orais no tratamento da asma felina (TABELA 1). Estudos farmacocinéticos demonstraram que a teofilina de liberação prolongada administrada a gatos a cada 24 horas atinge concentrações plasmáticas terapêuticas.13,14 Um estudo de acompanhamento determinou que as concentrações plasmáticas de teofilina eram mais altas após a administração noturna.15 Um estudo ex vivo documentou a eficácia da teofilina na produção de relaxamento brônquico , mas o agente foi menos eficaz do que outros broncodilatadores avaliados.16 Como esse achado extrapola para pacientes clínicos é incerto, particularmente com a administração de longo prazo.

Embora o broncodilatador anticolinérgico ipratrópio tenha se mostrado promissor como um broncodilatador eficaz em Em condições experimentais ex vivo, um modelo experimental de asma felina mostrou que não conseguiu melhorar as medidas de broncoconstrição.16,17

Outro manejo

Os clientes devem ser aconselhados sobre a eliminação ou redução de irritantes das vias aéreas, como fumaça de cigarro, poeira e maca de gato que cria poeira, da casa sempre que possível.Além disso, é importante garantir que os gatos estejam recebendo controle adequado do parasita – dirofilariose e outros parasitas também podem induzir doenças pulmonares, conforme mencionado brevemente.

Finalmente, pacientes com asma felina podem ser mais propensos a doenças secundárias infecções das vias aéreas, e é importante considerar essa possibilidade na avaliação inicial do paciente e durante as exacerbações agudas da asma felina. Quando as amostras das vias aéreas são coletadas como parte da investigação diagnóstica, culturas apropriadas das vias aéreas devem ser submetidas para avaliar esta possibilidade.

TERAPIAS EXPERIMENTAIS

Muitas terapias foram investigadas em modelos experimentais felinos, e esta seção descreve brevemente as terapias pertinentes que demonstraram alguma eficácia e / ou são terapias futuras promissoras.

Ácidos graxos ômega-3

Suplementação com uma gordura poli-insaturada ômega-3 de cadeia longa A combinação de ácido (PUFA) e antioxidante (luteolina) resultou na diminuição da hiper-responsividade das vias aéreas em gatos com alergia induzida experimentalmente.18 No entanto, a inflamação das vias aéreas não diminuiu significativamente. Portanto, a suplementação pode ter algum benefício clínico, e isso poderia ser usado como um coadjuvante da terapia de base. Mais pesquisas são necessárias para determinar se esses efeitos se aplicam a outros suplementos de PUFA ômega-3 e, em particular, se há um efeito em pacientes com asma de ocorrência natural.

Imunoterapia específica para alérgenos

A asma alérgica na medicina humana geralmente é tratada identificando alérgenos aos quais os indivíduos são sensibilizados, evitando os alérgenos (quando possível) e / ou imunoterapia. A identificação de alérgenos aos quais um gato é sensibilizado pode ser um desafio. Embora o teste cutâneo intradérmico (IDST) seja possível em gatos, a interpretação dos resultados é difícil. A avaliação das concentrações de IgE específica do alérgeno é outra opção para o teste de alergia que requer apenas uma amostra de sangue. Em um estudo que avaliou o IDST e o teste de IgE específica do alérgeno sérico em gatos, tanto o IDST quanto um ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) à base de FcεR1α foram específicos o suficiente para a seleção de alérgenos para imunoterapia.19 Um ELISA separado (ensaio imunoenzimático ) avaliada neste estudo não era confiável; 19 portanto, a confiabilidade dos ELISAs disponíveis para a detecção de IgE específica de alérgeno sérico pode variar. Uma vez que os alérgenos são identificados, pode-se considerar evitar os alérgenos. No entanto, é improvável que isso tenha sucesso em pacientes felinos.

Um modelo alérgico experimental felino avaliou a imunoterapia específica para alérgenos. Vários estudos conduziram a imunoterapia acelerada (imunoterapia “rápida”) usando vários protocolos e descobriram que reduziu a inflamação eosinofílica das vias aéreas.20,21 Embora essa terapia pareça ser eficaz no modelo experimental, faltam dados em pacientes clínicos. Estudos futuros em pacientes clínicos são necessária para determinar a utilidade clínica.

Terapia com células-tronco

Em estudos que avaliaram a eficácia da terapia com células-tronco mesenquimais (MSC) para asma alérgica felina, os benefícios potenciais parecem estar principalmente direcionados à redução de remodelação das vias aéreas. A remodelação das vias aéreas é uma consequência da inflamação de longa data das vias aéreas e, embora a terapia com MSC não tenha resultado na diminuição da inflamação eosinofílica ou hiper-responsividade das vias aéreas, foram observados efeitos positivos nos índices de tomografia computadorizada. Especificamente, atenuação pulmonar e espessamento da parede brônquica as pontuações foram menores nos animais tratados nos últimos momentos dos estudos (8 a 9 meses) .22,23 Esta terapia ainda está em curso e estágios iniciais de investigação; no entanto, pode oferecer uma via adicional para a terapia direcionada às consequências de longo prazo da doença inflamatória das vias aéreas.

Conclusão

A asma alérgica felina é uma condição inflamatória das vias aéreas que resulta em vias aéreas eosinofílicas inflamação e broncoconstrição. A terapia costuma ser multimodal. A inflamação das vias aéreas deve ser tratada com terapia antiinflamatória. Atualmente, os glicocorticóides são a base da terapia antiinflamatória. Os broncodilatadores também podem ser necessários em casos que demonstram evidência de broncoconstrição, incluindo aumento do esforço respiratório expiratório, sibilância e / ou episódios de dificuldade respiratória expiratória. Novos tratamentos estão sendo procurados para o controle da asma alérgica felina, e alguns se mostraram promissores em modelos experimentais. Ainda há trabalho adicional para traduzir essas terapias potenciais em prática clínica.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, é professor assistente de medicina interna de pequenos animais na Auburn University College of Veterinary Medicine. Sua principal área de interesse são as doenças das vias aéreas de pequenos animais, com foco de pesquisa em doenças das vias aéreas inferiores em felinos. Ela é autora de vários capítulos de livros e numerosos artigos de pesquisa relacionados a esses tópicos. Dr.Lee-Fowler recebeu seu DVM em 2005 da Mississippi State University. Ela concluiu uma residência em medicina interna de pequenos animais na Universidade de Missouri e obteve o status de diplomata em 2009.