Um homem de 56 anos apresentou claudicação debilitante e dor em repouso na extremidade inferior esquerda. A história médica pregressa incluía hipertensão, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e tabagismo. No exame físico, o pulso femoral esquerdo era não palpável. Optou-se por proceder à arteriografia por via de acesso inguinal direita para avaliação e possível intervenção.
O paciente apresentou oclusão rente na origem da artéria ilíaca comum esquerda com oclusão ilíaca total do fêmur (Figura 1A). Em imagens atrasadas, um leve realce da artéria femoral profunda esquerda foi observado. As opções de tratamento cirúrgico abertas eram bypass femoral direito para esquerdo profundo versus bypass da artéria femoral-femoral com bypass da artéria femoral poplítea esquerda concomitante. Bypass aortobifemoral foi considerado, mas na face da doença pulmonar obstrutiva crônica grave do paciente, seu risco operatório era que se acredita ser proibido.
Decidimos realizar a revascularização endoluminal por exposição da artéria femoral aberta. Foi realizado corte da artéria femoral comum esquerda e o acesso foi obtido através da artéria femoral comum ocluída com um fio J curto seguido por um fio Glide rígido (Terumo Interventional Systems, Somerset, NJ). O Glidewire e um cateter KMP angulado (Cook Medical, Bloomington, IN) foram usados para cruzar o comprimento do segmento iliofemoral ocluído e reentrar com sucesso no lúmen aórtico. Isso foi confirmado com injeção de contraste através do cateter (Figura 1B ).
Começamos abordando o ponto de oclusão proximal com um balão expansível Omnilink de 8 x 28 mm t (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), que foi colocado na origem da iliacarteria comum esquerda. Isso resultou em uma dissecção significativa na bifurcação aórtica claramente vista através da injeção da bainha ipsilateral (Figura 2A). A injeção pelo acesso femoral contralateral direito não evidenciou preenchimento da artéria ilíaca esquerda secundário à dissecção limitadora de fluxo (Figura 2B). Prosseguimos com a elevação da bifurcação aórtica com stents em beijo (Omnilink direita, 9 X 38 mm; esquerda, Omnilink 8 X 28 mm adicional).
Em seguida, alinhamos o restante da artéria comum esquerda para ao nível da artéria femoral comum esquerda (Figura 3) com um stent autoexpandível Viabahn de 8 x 150 mm autoexpansível (Gore & Associates, Flagstaff, AZ). Nesse ponto, uma arteriotomia longitudinal foi feita no femoral comum, estendendo-se até a artéria femoral profunda. A artéria femoral superficial estava cronicamente ocluída. A artéria femoral profunda foi controlada com uma pinça vascular, enquanto o fluxo da iliacina proximal foi controlado com um balão de oclusão passado pela arteriotomia femoral. O aspecto distal do stent recoberto com Viabahn foi então seccionado de forma abnovada na artéria femoral média comum após a endendarterectomia das artérias femoral comum e femoral profunda. A parede posterior do Viabahn foi ligada à parede arterial usando um Prolenesuture em execução. A angioplastia com remendo de artéria femoral comum femoral profunda foi realizada, com as bordas do remendo de pericárdio bovino sendo suturadas ao stent coberto por Viabahn e a parede arterial sobrejacente no ápice da arteriotomia.
A arteriografia de conclusão demonstrou um iliofemoral amplamente patente segmento com enchimento da artéria femoral profunda (Figura 4). Acreditava-se que esse procedimento melhoraria o influxo de forma adequada para resolver a dor em repouso; intervenção adicional pode ser considerada com bypass femoral-poplíteo ou intervenção endoluminal da artéria femoral superficial.
Nabeel R. Rana, MD, é professor assistente de cirurgia na University of Illinois College of Medicine em Peoria, Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular , HeartCareMidwest / OSF Health System em Peoria, Illinois. Ele revelou não ter interesse financeiro em nenhum produto ou fabricante aqui mencionado. A Dra. Rana pode ser contatada em [email protected].
Jennifer L. Ash, MD, é Professora Assistente de Cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade de Illinois em Peoria, Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular, HeartCareMidwest / OSF Health System em Peoria, Illinois. Ela revelou que não tem interesse financeiro em nenhum produto ou fabricante mencionado aqui.
Syed M. Hussain, MD, é Professor Assistente de Cirurgia na Universidade de Illinois College of Medicine em Peoria, Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular, HeartCareMidwest / OSF Health System em Peoria, Illinois. Ele revelou que não tem interesse financeiro em nenhum produto ou fabricante mencionado aqui.