AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
Nas últimas décadas, a avaliação comportamental tem sido um dos desenvolvimentos mais interessantes surgidos no campo da avaliação psicológica (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Embora suas sementes tenham sido plantadas muito antes de a terapia comportamental se tornar um movimento terapêutico popular, foi com o advento da terapia comportamental que as estratégias de avaliação comportamental começaram a florescer (cf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Como foi observado em outro lugar (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), a avaliação comportamental pode ser conceituada como um reação a uma série de fatores. Entre estes estavam (a) problemas com falta de confiabilidade e invalidez de aspectos dos esquemas de diagnóstico DSM-I e DSM-II, (b) preocupações sobre a relação indireta entre o que foi avaliado em testes tradicionais (por exemplo, os projetivos) e como isso subsequentemente foi usado no planejamento e aplicação do tratamento, (c) aumentando a aceitação da terapia comportamental pela comunidade profissional como uma série viável de modalidades terapêuticas, e (d) desenvolvimentos paralelos no campo do diagnóstico em geral, envolvendo maior precisão e responsabilidade (por exemplo, o registro orientado para o problema).
Consideraremos brevemente cada um dos quatro fatores e veremos como eles contribuíram historicamente para o desenvolvimento da avaliação comportamental. Para começar, o DSM-I e o DSM-II têm sido alvo de críticas consideráveis de psiquiatras (Hines & Williams, 1975) e também de psicólogos (Begelman, 1975). Na verdade, Begelman (1975), em uma veia mais humorística, referiu-se aos dois sistemas como “contos contados duas vezes”. Eles foram “avisados duas vezes” no sentido de que nenhum deles resultou em esquemas de classificação altamente confiáveis quando os pacientes foram avaliados independentemente por entrevistadores psiquiátricos separados (cf. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). Os problemas foram especialmente evidentes quando as tentativas de obter confiabilidade entre avaliadores foram feitas para os agrupamentos de diagnóstico menores dos esquemas DSM. Freqüentemente, psicólogos clínicos seriam consultados para realizar seus procedimentos de teste para confirmar ou desconfirmar as impressões diagnósticas dos psiquiatras com base no DSM-I e DSM-II. Mas, ao fazê-lo, tais psicólogos, atuando muito como técnicos de raios-X, estavam usando procedimentos (testes objetivos e projetivos) que só tinham uma relação tangencial com os descritores psiquiátricos para cada um dos grupos nosológicos de interesse. Assim, com o tempo, a futilidade desse tipo de estratégia de avaliação tornou-se cada vez mais aparente. Além disso, não apenas houve problemas com a confiabilidade para DSM-I e DSM-II, mas estudos empíricos documentaram problemas consideráveis também com relação à validade externa dos sistemas (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Provavelmente mais importante do que qualquer um dos anteriores foi o fato de que a complicada avaliação psicológica uma relação limitada com um eventual tratamento. Pelo menos na arena psiquiátrica, a relação isomórfica usual entre avaliação e tratamento encontrada em outros ramos da terapêutica não parecia se manter. O exame psicológico isolado e extenso frequentemente se revelava um exercício acadêmico vazio resultando em jargão poético no relato que se produziu. Sua utilidade prática era terrivelmente limitada. O tratamento parecia não ter relação com as descobertas nos relatórios.
Todos os itens mencionados acima resultaram em tentativas de psicólogos clínicos para medir os comportamentos de interesse de maneira direta. Por exemplo, se um paciente apresentava uma fobia específica, o objetivo da avaliação não era avaliar o “complexo neurótico” subjacente ou “alegada psicodinâmica”. Muito pelo contrário, o objetivo principal era quantificar a distância o quão perto nosso paciente poderia se aproximar do objeto fóbico (ou seja, a tarefa de abordagem comportamental) e como sua frequência cardíaca (avaliação fisiológica) aumentava conforme ele se aproximava. Além disso, as cognições do paciente (autorrelato) foram quantificadas fazendo-o avaliar seu nível de medo (por exemplo, em uma escala de 1 a 10 pontos). Assim, a tríade de avaliação comportamental, consistindo em sistemas motor, fisiológico e de autorrelato (Hersen, 1973), foi estabelecida como a alternativa à medição indireta.
Comentando sobre o uso da medição direta, Hersen e Barlow (1976) argumenta que
Considerando que na medição indireta uma resposta particular é interpretada em termos de uma disposição subjacente presumida, uma resposta obtida por meio de a medição é simplesmente vista como uma amostra de uma grande população de respostas semelhantes eliciadas sob essas condições de estímulo particulares….Assim, não é surpreendente que os proponentes da medição direta favoreçam a observação de indivíduos em seu ambiente natural, sempre que possível. Quando tais observações naturalísticas não são viáveis, situações análogas que se aproximam das condições naturalísticas podem ser desenvolvidas para estudar o comportamento em questão (por exemplo, o uso de um teste de evitação comportamental para estudar o grau de medo de cobras). Quando nenhum desses dois métodos está disponível ou é possível, os autorrelatos dos sujeitos também são usados como critérios independentes e, às vezes, podem estar operando sob o controle de conjuntos totalmente diferentes de contingências do que aqueles que regem as respostas motoras, (p. 116 )
Já nos referimos ao sistema tripartido de medição direta preferido pelos behavioristas. Mas é no domínio do comportamento motor que os terapeutas comportamentais têm feito as maiores contribuições, além de serem mais inovadores (ver Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Com a crescente aceitação da terapia comportamental, os praticantes das estratégias descobriram que seus serviços eram necessários em uma grande variedade de ambientes educacionais, de reabilitação, médicos comunitários e psiquiátricos. Muitas vezes, eles foram apresentados a casos extremamente difíceis de educação, reabilitação e tratamento, tanto da avaliação quanto da perspectiva terapêutica. Muitos dos clientes e pacientes que requerem remediação exibiram comportamentos que anteriormente não haviam sido medidos de forma direta. Assim, havia poucas orientações sobre como o comportamento poderia ser observado, quantificado e codificado. Em muitos casos, os sistemas de medição “assentes nas calças” foram concebidos no local, mas com pouca consideração pelas qualidades psicométricas apreciadas pelos testadores tradicionais.
Considere o seguinte exemplo de uma estratégia de medição para quantificar “torcicolo espasmódico”, um transtorno semelhante a tique (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Um gravador de vídeo Sony modelo AV-5000A, uma câmera de televisão MRI Keleket modelo VC-1 e um monitor de televisão Conrac de 14 polegadas foram empregados na gravação do torcicolo. Um Gra Lab de 60 minutos Universal Timer foi usado para obter a porcentagem de torcicolo…. Uma lâmpada mais leve serviu como fonte de feedback negativo. Duas a três sessões diárias de dez minutos foram programadas durante o experimento em que o sujeito foi filmado enquanto estava sentado em um arranjo de perfil. Um pedaço de plástico transparente contendo linhas horizontais Chart-Pac sobrepostas (espaçadas de um quarto a meia polegada) foi colocado sobre o monitor. Um observador protegido pressionou um interruptor ativando o cronômetro sempre que a cabeça do sujeito foi posicionada em um ângulo onde a narina estava acima de uma linha horizontal que cruza o meato acústico externo. Essa posição foi definida operacionalmente como um exemplo de torcicolo, com a porcentagem de torcicolo por sessão servindo como medida experimental. Por outro lado, quando a linha horizontal cruzou a narina e o meato auditivo ou quando a narina do sujeito estava abaixo da linha horizontal, ele foi considerado como mantendo a cabeça em uma posição normal, (p. 295)
Se alguém ler as páginas do Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy e Experimental Psychiatry e Behavior Modification, especialmente nas edições anteriores , numerosos exemplos de medidas comportamentais inovadoras e sistemas mais abrangentes podem ser encontrados. Consistente com a abordagem ideográfica, muitos deles se aplicam apenas ao caso em questão, têm alguma validade interna ou aparente, mas, é claro, têm pouca generalidade ou validade externa. (Comentários adicionais sobre este aspecto da avaliação comportamental são feitos em uma seção subsequente deste capítulo.)
Um desenvolvimento final que contribuiu e coincidiu com o surgimento da avaliação comportamental foi o registro orientado para o problema (POR) . Este foi um sistema de manutenção de registros instituído pela primeira vez em enfermarias médicas em hospitais gerais para aprimorar e localizar as práticas diagnósticas (cf. Weed, 1964, 1968, 1969). Posteriormente, esse sistema foi transferido para unidades psiquiátricas (cf. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Milhas, 1974; Escalas & Johnson, 1975 ), com sua relevância para a avaliação comportamental cada vez mais evidente (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Quando aplicado à psiquiatria, o POR pode ser dividido em quatro seções: (a) banco de dados, (b) lista de problemas, (c) plano de tratamento e (d) dados de acompanhamento.Não há dúvida de que esse tipo de registro promove e aprimora a relação entre avaliação e tratamento, obrigando essencialmente o avaliador a cristalizar seu pensamento sobre as questões diagnósticas. A este respeito, apontamos anteriormente que
Apesar do fato de POR representar, para a psiquiatria, uma grande melhoria em relação ao tipo de registro – na manutenção e na prática diagnóstica previamente seguida, o nível de precisão na descrição de comportamentos problemáticos e tratamentos a serem usados corretivamente ainda não se aproxima do tipo de precisão alcançado na análise comportamental cuidadosamente conduzida. (Hersen, 1976, p. 15)
No entanto, o POR certamente pode ser conceituado como um passo importante na direção certa. Na maioria dos contextos psiquiátricos, algum tipo de POR (vinculando-o a planos de tratamento específicos) foi ou está sendo usado e, em grande medida, legitimou ainda mais os princípios da avaliação comportamental ao vincular claramente a lista de problemas ao tratamento específico (cf. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).