Até me mudar para a Nova Zelândia, eu honestamente pensava que os sinais vitais ortostáticos estavam mortos. I nunca me preocupei em cobrir as evidências, porque pensei que todos concordávamos que eram bastante inúteis. No entanto, no meu hospital atual, os estagiários parecem fazer ortostáticos rotineiramente, e os médicos internados frequentemente perguntam sobre eles. Em sua defesa, os atuais As diretrizes da AHA recomendam medir os sinais vitais ortostáticos na avaliação de pacientes com síncope (embora sem muitas evidências de apoio). (Shen 2017)
Nunca houve evidências fortes para apoiar os sinais vitais ortostáticos. Se você testar uma amostra aleatória de pacientes idosos assintomáticos, saudáveis, encontrará resultados anormais em um grande número. (Em outras palavras, os ortostáticos não são muito específicos.) Por exemplo, Raiha (1995) analisou uma amostra aleatória de poço pacientes idosos, e encontraram órteses alterações táticas em 28%, sem associação com resultados de 10 anos. Ooi (1997) examinou 911 pacientes assintomáticos em casas de repouso e encontrou hipotensão ortostática em mais da metade. Resultados semelhantes foram observados em pacientes adolescentes. (Steart 2002) A sensibilidade da ortostática pode ser ainda pior. Uma revisão sistemática relata que os sinais vitais ortostáticos têm uma sensibilidade de 22% (IC 95% 6-48%) para perda moderada de sangue. (McGee 1999) Pesquisas anteriores em medicina de emergência também não demonstraram nenhuma relação entre os sinais vitais ortostáticos e as causas de síncope que ameaçam a vida. (Schaffer 2018) O que nos traz ao estudo atual, um olhar observacional sobre os sinais vitais ortostáticos em pacientes idosos com síncope …
O artigo
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Os sinais vitais ortostáticos não predizem resultados graves em 30 dias em pacientes mais velhos do departamento de emergência com síncope: um estudo observacional multicêntrico. O jornal americano de medicina de emergência. 2019; PMID: 30928476
Os métodos
Esta é uma análise secundária de um estudo de coorte prospectivo multicêntrico que analisou pacientes idosos com síncope. (Testes clínicos: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pacientes
Pacientes com 60 anos ou mais que apresentam síncope ou quase síncope.
- Exclusões: intoxicação; intervenção médica ou elétrica para restaurar a consciência; um diagnóstico presuntivo de convulsão, acidente vascular cerebral, AIT ou hipoglicemia; sinais vitais ortostáticos não obtidos ou documentos.
Intervenção
Sinais vitais ortostáticos.
- Os sinais vitais ortostáticos anormais foram definidos como uma queda da pressão arterial sistólica de 20 mmHg após dois minutos de pé OU 10 mmHg em pé OU sintomas de tonturas ou vertigens ao levantar.
Comparação
Nenhum
Resultado
O resultado primário foi um grande composto de eventos graves de 30 dias, que incluiu uma arritmia significativa (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sintomática, doença do seio da face, pausa sinusal por mais de 30 segundos, bloqueio cardíaco Mobitz II, bloqueio cardíaco completo, taquicardia supraventricular sintomática ou bradicardia sintomática inferior a 40 batimentos por minuto), infarto do miocárdio, uma intervenção cardíaca, novo diagnóstico de estrutural doença cardíaca, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, dissecção aórtica, hemorragia subaracnóide, ressuscitação cardiopulmonar, hemorragia interna / anemia que requer transfusão, síncope / queda recorrente resultando em lesão traumática grave ou morte.
Os resultados
Fora de os 6930 pacientes elegíveis, este estudo incluiu 1974 pacientes. Apenas metade dos pacientes incluídos no estudo original tiveram sinais vitais ortostáticos medidos. Esta população tinha uma idade média de 72, com uma taxa relativamente padrão de comorbidades, e 50% dos pacientes incluídos eram do sexo feminino.
Dos 20 eventos adversos diferentes, não houve diferença estatística para 18 deles . Eles relatam valores de P positivos para sangramento GI e AVC, mas com tantas comparações e nenhum ajuste estatístico feito para comparações múltiplas, estes são provavelmente devido ao acaso sozinho. (Não acho que haja muita plausibilidade biológica na previsão de derrame ortostático.)
Meus pensamentos
Embora eu ache que os resultados estão corretos e combinam com tudo o que sabemos sobre ortostática sinais vitais, há uma série de limitações a esses dados. O maior problema prático pode ser simplesmente que a medição dos sinais vitais ortostáticos é inconsistente, com a medição sendo feita em posições e horários diferentes. Embora o estudo tenha definido especificamente como anormal, não podemos ter certeza de quão bem os sinais vitais foram medidos em cada local.
Os resultados do composto sempre me preocupam, e esse composto incluiu uma variedade muito grande de resultados. Por um lado, isso é bom, porque não queremos ignorar nenhum evento adverso importante.Por outro lado, os eventos de grandes nódulos compostos que são claramente muito diferentes e podem resultar é que deixemos de lado uma associação entre os sinais vitais ortostáticos e um diagnóstico específico. Além disso, alimentar o estudo para o composto significa que muitos dos componentes individuais aconteceram muito raramente, e o teste pode ter sido insuficiente para detectar diferenças importantes em eventos adversos individuais.
O viés de seleção também é um grande problema, como houve um grande número de exclusões no ensaio original, e dos inscritos, apenas metade teve sinais vitais ortostáticos medidos e registrados. Como isso afeta os resultados dependerá muito do motivo pelo qual os pacientes não receberam sinais vitais ortostáticos. Eu acho que poderia ir para os dois lados. A ortostática é impossível de ser realizada em pacientes realmente doentes (que não suportam), e não há razão para realizá-la em pacientes que você já decidiu internar no hospital. Por outro lado, os médicos também tendem a ignorar a ortostática em pacientes realmente bem. Realisticamente, os resultados são provavelmente bastante representativos de como a ortostática é usada no mundo real.
Em geral, os testes têm pior desempenho quando aplicados indiscriminadamente. Este estudo analisou a medição de rotina dos sinais vitais ortostáticos e não encontrou nenhum benefício. No entanto, isso não exclui um benefício em um subconjunto de pacientes. Incluir um grande número de pacientes nos quais os médicos sabiam que os ortostáticos não seriam benéficos apenas eliminaria um benefício, se ele existir, no grupo menor onde os médicos pensam que eles são importantes. Portanto, embora este estudo nos diga que não devemos solicitar rotineiramente sinais vitais ortostáticos (e acho que já sabíamos disso), isso não prova que eles sejam inúteis.
Resultado final
Apesar da recomendação da AHA, esta é mais uma evidência de que os sinais vitais ortostáticos de rotina não têm papel na avaliação de pacientes com síncope na emergência.
(Como já discuti anteriormente, as diretrizes que não discutem o qualidade da evidência, omitir a magnitude dos benefícios e misturar recomendações baseadas em evidências com opinião de especialistas são a ruína da medicina moderna.)
Outros ESPUMADOS
REBELEM: ( Dis) utilidade da ortostática na depleção de volume
REBEL EM: ainda sem valor – sinais vitais ortostáticos e resultados em 30 dias
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Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Padrões de alteração da pressão arterial ortostática e correlatos clínicos em uma população idosa frágil. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalência, fatores predisponentes e importância prognóstica da hipotensão postural. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Os sinais vitais ortostáticos têm utilidade na avaliação da síncope? The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS Diretrizes para a Avaliação e Tratamento de Pacientes com Síncope Journal do American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. A hipotensão ortostática transitória é comum em adolescentes. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955