A otomicose é uma infecção fúngica superficial subaguda ou crônica do conduto auditivo externo e aurícula. É a infecção fúngica mais freqüentemente encontrada em clínicas de ouvido, nariz e garganta. Os organismos responsáveis por esta entidade clínica são geralmente fungos saprotróficos ambientais, especialmente A. niger. Os fungos são geralmente invasores secundários de tecido já tornado suscetível a infecções bacterianas, lesão física ou acúmulo excessivo de cerúmen no meato acústico externo. Às vezes, é apenas colonização fúngica não patogênica do meato acústico externo.
Perspectiva histórica
Andral e Gavarret em 1843 e Mayer em 1844 descreveram pela primeira vez infecções fúngicas do meato acústico externo e, subsequentemente, Virchow sugeriu a termo ‘otomicose’. Em 1851, Pacini foi o primeiro a descrever uma preparação para o tratamento da otomicose (citado por Tom, 2000). Relatórios adicionais foram publicados no início do século XX (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf descreveu a relação de vários fungos com essa entidade clínica (Wolf, 1947). Postulou-se que a limpeza e a secagem eram aspectos essenciais do tratamento e proporcionavam alívio sintomático, mas se a terapia adicional era necessária permaneceu controversa. Gregson et al perceberam a importância das infecções fúngicas na etiologia da otite externa e a rotularam como uma doença negligenciada (Gregson et al, 1961).
O papel predominante de A. niger na otomicose foi estabelecido em 1960 e 1970 (Damato et al, 1964; Bezjak, 1970). Damato também acreditava que a recorrência era provável se a limpeza e a secagem fossem os únicos regimes de manejo e declarou ainda o papel do tolnaftato em seu tratamento (Damato, 1966 & 1973). Stern et al sugeriram que a maioria dos casos de otomicose seria resolvida com limpeza e secagem meticulosas (Stern et al, 1988). A otomicose tem sido descrita classicamente como uma infecção fúngica do conduto auditivo externo, mas Paulose et al sugeriram que o termo deveria ser expandido e redefinido para incluir infecções fúngicas do ouvido médio e cavidades mastóideas abertas (Paulose et al, 1989). A otite externa maligna (invasiva), a forma mais grave da doença, foi descrita pela primeira vez por Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al atualizaram os achados histopatológicos da otomicose (Harunaet al, 1994), que foram posteriormente elaborados por Vennewald et al (2002).
Epidemiologia
A otite externa é comum e se manifesta como aguda ou crônica Formato. A forma aguda afeta quatro em cada 1.000 pessoas anualmente e a forma crônica afeta 3-5% da população. A doença aguda comumente resulta de supercrescimento bacteriano (90%) ou fúngico (10%) em um canal auditivo sujeito ao excesso de umidade ou a trauma local (Osguthorpe et al, 2006).
Fungos têm sido implicados em geral em ~ 9% dos casos de otite externa. Em vários estudos, estima-se que cerca de 5-25% do total de casos de otite externa são devidos à otomicose (Del Palacio et al, 1993). A doença tem distribuição mundial. A otomicose é mais prevalente em climas quentes e úmidos, principalmente na estação chuvosa, em comparação com climas áridos ou frios. É mais frequente em indivíduos de baixo nível socioeconômico e com más condições de higiene. É mais comumente observada entre a 2ª e a 3ª décadas de vida. Trabalhadores em ambientes mofados ou empoeirados são geralmente mais afetados. A prevalência de otomicose é maior em crianças desnutridas em comparação com crianças normais (Enweani et al, 1997).
Existem muitos fatores locais predisponentes de otomicose, como infecção crônica do ouvido, uso de óleos, gotas para os ouvidos, esteróides, natação e evidência de infecção fúngica em outros lugares, como vaginite ou onicomicose, etc. Lesões locais observadas em otite bacteriana criam condições favoráveis para o crescimento de fungos no ouvido externo e médio, bem como nas cavidades pós-operatórias , principalmente nos casos de cirurgia aberta. Umidade persistente do conduto auditivo externo predispõe à infecção fúngica.
Os médicos precisam ter um alto nível de suspeita de otomicose como causa de otorreia persistente, especialmente após o tratamento com colírios de antibióticos tópicos. A ofloxacina continua sendo uma excelente escolha para otorréia bacteriana, mas parece aumentar a incidência de otomicose (Jackman et al, 2005). Houve um aumento na prevalência de otomicose nos últimos anos, possivelmente relacionado ao uso extensivo de gotas para os ouvidos antibacterianos.
Micologia
Em cerca de 75% dos casos de otomicose, o gênero Aspergillus sozinho é o agente causador. A. niger é a causa mais comum, com casos ocasionais causados por A. flavus e A. fumigatus (Than et al, 1980; Mugliston et al, 1985; Paulose et al, 1989; Lucente, 1993). Em outro estudo, Aspergillus foi o gênero predominante de fungos isolados de casos de otomicose compreendendo 92% com A.níger implicado em 71% do total de fungos isolados (Yehia et al, 1990).
Características clínicas
A otomicose geralmente se apresenta com uma história de coceira, irritação, desconforto, dor e secreção escassa do afetado orelha. Há também uma sensação de bloqueio no ouvido devido ao acúmulo de material de detritos no conduto auditivo externo. A irritação é mais acentuada em fungos do que em otite externa bacteriana.
Prurido e secreção são os sintomas mais comuns, com epiderme avermelhada e revestimento da cavidade timpânica sendo comuns (Kurnatowski et al, 2001). Essas manifestações geralmente são unilaterais, mas raramente foi observado envolvimento bilateral. Se houver perfuração simultânea da membrana timpânica e, particularmente, otalgia for uma característica proeminente, a otite média supurativa causada por Aspergillus ou outros fungos deve ser considerada (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Deve-se suspeitar de infecção fúngica em todos os casos de otite externa crônica que não respondem à terapia antibacteriana tópica convencional.
O exame otoscópico revela infecção confinada ao canal auditivo. Há crescimento fuzzy esverdeado ou preto em cerúmen ou detritos semelhantes a “papel mata-borrão” úmido, que pode preencher todo o meato Pode haver surdez de condução leve também devido à obstrução mecânica do meato acústico externo. A área local pode ser hiperêmica e, às vezes, pode ocorrer sangramento. Em pacientes imunocomprometidos, especialmente diabéticos, o Aspergillus pode invadir localmente os sítios anatômicos adjacentes, como osso da mastoide ou mesmo cérebro.
Aspergillus pode causar otite externa invasiva (otite externa necrosante ou maligna) com disseminação local para o osso e cartilagem, que é uma doença grave e potencialmente fatal (Carfrae et al, 2008). Isso pode estar associado à situação de imunocomprometimento subjacente, diabetes mellitus ou paciente em hemodiálise, acarretando alta mortalidade. A otite externa invasiva é mais frequentemente causada por A. fumigatus do que A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). Além disso, timpanomastoidite invasiva por Aspergillus também pode ser encontrada em pacientes imunocompetentes (Bryce et al, 1997). Recentemente, a eficácia da terapia antifúngica com voriconazol 200 mg duas vezes ao dia na otite externa invasiva causada por Aspergillus foi revisada (Parize et al, 2008).
Diagnóstico diferencial
A otomicose precisa ser diferenciada de aparência semelhante entidades clínicas, como otite externa bacteriana, dermatite seborréica, impetigo, furunculose e dermatite de contato.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico clínico de otomicose deve ser complementado por microscopia e cultura de material de detritos retirado do externo canal auditivo ou área mastoide como colesteatoma. A presença de estruturas fúngicas é observada em montagens de hidróxido de potássio (KOH), calcofluor white ou blankophor úmido. O exame microscópico mostra aglomerados discretos de hifas com conidióforos. Na otite externa causada por A. niger, são observadas hifas septadas, vesículas esporuladas e esporos pretos abundantes. A microscopia de imunofluorescência, usando anticorpos monoclonais específicos para fungos, foi realizada como uma técnica de diagnóstico rápida, precisa e sensível (Gurr et al, 1997).
Se for observada perfuração da membrana timpânica, cultura de A. fumigatus local a invasão é clinicamente aparente ou o paciente está imunocomprometido, deve-se suspeitar de otite externa invasiva. Técnicas radiológicas, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são feitas para delinear qualquer envolvimento dos sítios anatômicos adjacentes. Se a infecção parece envolver o ouvido médio e a mastoide, a biópsia deve ser realizada para demonstração direta de infecção fúngica invasiva, bem como cultura fúngica.
Tratamento
A secagem e limpeza cuidadosas do conduto auditivo externo são as primeiras etapa do tratamento, que é feito preferencialmente por evacuação por sucção (Patow, 1995). A injeção do conduto auditivo externo deve ser evitada, pois às vezes pode levar ao agravamento da infecção em locais anatômicos mais profundos, principalmente quando a membrana timpânica é perfurada e não é visível devido ao material de detritos impactados sobre ela. Se as instalações de evacuação por sucção não estiverem disponíveis, a injeção deve ser feita em todas as condições assépticas com solução salina normal misturada com pó antifúngico. A orelha deve ser limpa e completamente seca após a seringa, pois a umidade mantém o crescimento contínuo de fungos. Embora um pouco dolorido, álcool desnaturado pode ser usado para secar a orelha.
Terapia tópica
O tratamento antifúngico da otomicose depende da natureza da doença, especialmente se é simples ou complicada na região da culatra superfície do meato acústico externo. A terapia tópica com antifúngicos ou outros antimicrobianos também é necessária.As escolhas eficazes incluem anfotericina B (3%), flucitosina (10%), creme econazol (1%), creme de clotrimazol, pó ou solução (1%), tiomersal (Mertiolato) ou solução de acetato de cresila. O ácido salicílico, a griseofulvina e o cetoconazol são menos eficazes. A solução de Econazol (1%) é muito eficaz in vivo no tratamento da otomicose em 1-3 semanas (Bassiouny et al, 1986). Isso pode ser valioso em casos de otite externa mista, devido à atividade antifúngica de amplo espectro como o tratamento de escolha na otomicose e pode ser usado com segurança como colírios óticos. Se a membrana timpânica estiver perfurada, deve-se usar solução de tolnaftato a 1% (Tinactina) para prevenir a ototoxicidade.
A outra forma de tratamento é a aplicação de pomada antifúngica no conduto auditivo externo. A única desvantagem do pó e da pomada é que o próprio paciente não consegue aplicá-los corretamente e precisa consultar o otologista. O método mais simples é após o pequeno corte inicial de algodão / calibre no canal externo e continua derramando gotas antifúngicas sobre ele em intervalos regulares. Uma alternativa é simplesmente pedir ao paciente para colocar 4-6 gotas e ele deve ficar deitado em posição lateral com a orelha afetada para cima por 10-15 minutos. O paciente é examinado após um intervalo de uma semana para acompanhamento.
O mercurocromo, um composto mercurial orgânico solúvel em água, é comumente usado como um agente antibacteriano e também conhecido por ter propriedades antifúngicas na aplicação tópica. É frequentemente usado como solução de 1-2% (Chander et al, 1996) e tem sido usado especificamente em casos com ambientes úmidos com uma faixa de eficácia relatada entre 96% e 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ) No entanto, não é mais aprovado pelo FDA devido ao fato de conter mercúrio.
Nas áreas rurais de alguns países em desenvolvimento, as pessoas tradicionalmente colocam vários tipos de óleos em seu canal auditivo externo. No entanto, muitos estudos têm mostrado que esses óleos são antifúngicos por natureza, endossando a relevância terapêutica dessa tradição. Os agentes ceratolíticos com atividade inespecífica, como o ácido bórico, são amplamente utilizados. A administração de solução de ácido bórico a 4% em álcool e a limpeza frequente por sucção do conduto auditivo podem ser um tratamento custo-efetivo para otomicose, uma vez que 77% dos pacientes foram tratados com eficácia dessa forma (del Palacio et al, 2002). Um ensaio clínico randomizado e controlado do tratamento da otite externa descobriu que o gel de nitrato de prata a 1% é útil em 92% dos pacientes (van Hasselt et al, 2004).
Colírios antifúngicos, administrados três ou quatro vezes ao dia durante cinco a sete dias, geralmente são adequados para completar o tratamento. Como a infecção pode persistir assintomática, o paciente deve ser reavaliado ao final do tratamento. Neste momento, qualquer limpeza adicional pode ser realizada conforme necessário. As infecções por Aspergillus podem ser resistentes ao clotrimazol e podem exigir o uso de itraconazol oral.
Terapia antifúngica sistêmica
A terapia antifúngica sistêmica só é necessária se os pacientes falharem na terapia tópica ou apresentarem otite externa invasiva. O itraconazol pode ser usado para otite externa superficial, mas qualquer invasão, incluindo perfuração da membrana timpânica, deve ser tratada com voriconazol. A timpanoplastia pode ser necessária se as perfurações não cicatrizarem espontaneamente (Wang et al, 2005).
A resistência ao itraconazol em A. fumigatus e A. niger é descrita em isolados que causam otomicose (Kaya et al, 2007) como bem como mais amplamente (Snelders et al, 2008). Não se sabe se tais isolados são resistentes ao econazol, mas isso é provável. Alguns podem ser resistentes ao voriconazol e posaconazol.
Professor Jagdish Chander
Departamento de Microbiologia, Hospital da Faculdade de Medicina do Governo,
Setor 32, Chandigarh, Índia – 160030.
fevereiro de 2009