Resumo
Introdução. O pênis enterrado é uma condição difícil de controlar em crianças e adultos e transmite morbidade física e psicológica significativa. A cirurgia geralmente é recusada devido à obesidade mórbida, forçando os pacientes a viver em desarmonia por anos até que a redução de peso desejada seja alcançada. Nenhuma técnica operatória serve para todos. Apresentamos nossa experiência e abordagem cirúrgica resultando em um algoritmo aprimorado unificando o tratamento de adultos e crianças. Métodos. Realizamos uma análise retrospectiva dos pacientes tratados para pênis enterrado entre 2011 e 2012. Todos os pacientes foram submetidos a desenluvamento peniano e ancoragem basal. A cobertura do eixo peniano foi obtida com enxertos de pele. Lipectomias suprapúbicas foram realizadas em pacientes adultos. Resultados. Nove pacientes foram identificados: quatro crianças e cinco adultos obesos. A permanência pós-operatória média foi de três dias para crianças e cinco para adultos. Três adultos foram readmitidos com problemas de feridas superficiais. Uma criança teve pequena lesão de pele. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com seus resultados. Conclusão. O pênis enterrado é uma condição complexa e o tratamento deve ser oferecido por serviços capazes de lidar com todos os aspectos da reconstrução. A obesidade em si não deve atrasar a intervenção cirúrgica. A consciência local e regional é essencial para gerenciar as expectativas nesses pacientes desafiadores que aspiram a resultados estéticos e funcionais.
1. Introdução
O pênis enterrado é amplamente considerado como uma condição difícil de tratar tanto em crianças quanto em adultos. O pênis enterrado foi descrito pela primeira vez por Keyes em 1919 como segue: “A ausência do pênis existe quando o pênis, sem sua bainha de pele adequada, fica enterrado sob o tegumento do abdômen, coxa ou escroto”. O pênis enterrado tem sido discutido com mais frequência em relação à população pediátrica, com etiologias congênitas e iatrogênicas identificadas. O pênis enterrado em adultos pode ter um componente congênito em alguns casos, mas é amplamente considerado como uma condição adquirida como consequência de obesidade, linfedema, trauma peniano (incluindo circuncisão), e infecção persistente, geralmente na presença de diabetes.
Em crianças, a apresentação costuma ser motivada por preocupações dos pais sobre os sintomas urinários e o tamanho do pênis. Os pacientes adultos apresentam sintomas que têm um impacto profundo em suas vidas. Pacientes pode reclamar de não conseguir urinar em pé – e às vezes sentado – sem se sujar, de ter infecções recorrentes no pênis e urina que não são comuns Desconfortável e anti-social, ou incapaz de alcançar ereções sem dor, ou de conseguir uma penetração vaginal bem-sucedida com as consequências de relacionamentos danificados e baixa auto-estima. O reconhecimento imediato e o tratamento desses sintomas em adultos e crianças são, portanto, essenciais para reconstruir a aparência e a função mais normais.
A complexa interação de sintomas físicos e psicológicos significativos de pacientes com um pênis enterrado significa que o tratamento deve ser adaptado ao indivíduo. Na verdade, na literatura, nenhuma técnica operatória única foi descrita para atender a todas as necessidades dos pacientes. Algoritmos têm sido defendidos para o tratamento de adultos com pênis enterrado para levar em consideração as diferentes abordagens cirúrgicas para esse problema. Apresentamos nossa experiência de tratamento de pênis enterrado em adultos e crianças, usando uma única técnica cirúrgica que incorpora uma compreensão da etiologia do pênis enterrado nas duas populações (Figura 1), unificando o manejo e simplificando nossa prática em um algoritmo de tratamento modificado.
2. Métodos
Uma análise retrospectiva foi realizada para todos os pacientes que foram submetidos a tratamento para um pênis enterrado no James Cook University Hospital entre 2011 e 2012. Todos os pacientes foram tratados por um único cirurgião.
Sob anestesia geral com cobertura de antibiótico (Co-amoxiclav), o pênis é liberado removendo as luvas dos tecidos circundantes. Um cateter uretral pode ser inserido para permitir o controle do pênis e algum grau de proteção da uretra ventral durante a dissecção, se necessário. Um ponto de náilon 4-0 é colocado na glande para dar maior controle e permitir a tração do pênis. A haste peniana é circunferencialmente desenluvada de uma incisão coronal distal, deixando 1 cm do manguito subcoronal, até a base peniana ao longo do plano subdartos, permitindo que qualquer chordee encontrado seja liberado e preservando o feixe neurovascular dorsal (Figura 2). O tecido infectado ou cicatrizado é removido conforme necessário e enviado para análise laboratorial.Os ângulos penopúbico e penoscrotal são reconstruídos usando suturas PDS 3-0 entre a túnica albugínea e fáscia dartos e derme na base do pênis, colocados nas posições de 12, 7 e 4 horas.
Em adultos, que são todos obesos em nossa população, o procedimento incorpora uma lipectomia suprapúbica. Marcado no pré-operatório, os pacientes são submetidos à lipectomia suprapúbica por meio de uma incisão em forma de “W” com base em 2-3 cm cranial à base do pênis (Figura 3). Se a pele for necessária para o revestimento da haste e / ou glande, a pele é colhida dessa região usando um dermátomo (configuração 12) como um enxerto de folha. O excesso de tecido é pesado e a ferida é fechada com fáscia de Scarpa e suturas de pele de duas camadas com PDS e monocryl. Um ou dois drenos de sucção são inseridos e fixados com seda.
A pele do pênis é refeita conforme necessário com nativos pele, com prioridade para a extremidade proximal do pênis, pois isso vai facilitar a fixação peniana. A pele é unida na superfície ventral para imitar a rafe ventral. Onde a pele foi removida ou a pele nativa está insuflada suficiente, a cobertura peniana é completada usando enxertos de pele de espessura total colhidos preferencialmente da virilha em crianças ou enxerto de pele dividida da pele suprapúbica excisada ou da coxa em adultos (Figura 3). Os enxertos são mantidos no local com suturas circunferenciais e acolchoadas vicryl rapide 5-0 (Figura 2). A incisão coronal distal é fechada circunferencialmente com uma sutura interrompida de vicryl rapide 5-0. O curativo peniano é obtido usando um curativo Jelonet impregnado de vaselina não aderente coberto com um curativo de suporte de gaze embebido em proflavina. O abdômen é vestido com fitas esterilizadas e um curativo aderente. Um curso de antibióticos é prescrito por uma semana, e as feridas são revisadas no terceiro dia pós-operatório com alta para casa se houver boa mobilização, voltando para verificação do enxerto e remoção do cateter após uma semana. Os pacientes são acompanhados ambulatorialmente dentro de seis semanas, seis meses, e permanecem sob revisão por pelo menos mais um ano.
3. Resultados
Um total de nove pacientes foram tratados para pênis enterrado entre 2011 e 2012 (Tabela 1). Cinco pacientes eram homens adultos com idade média de 51 anos (variação de 28-76). Os cinco adultos tinham um IMC médio de 45. A apresentação pelo grupo de adultos consistia em uma gama de sintomas que eram em todos os casos multifatoriais e incluíam dificuldade para urinar () e infecções urinárias recorrentes (), disfunção sexual, incluindo dor na ereção e penetração impossível (), preocupações estéticas () e infecções recorrentes do próprio pênis, incluindo fimose recorrente e líquen esclerose e atrófico (balanite xerótica obliterante, BXO) () e gangrena de Fournier (). Quatro pacientes foram submetidos a circuncisões anteriores, e os mesmos pacientes eram diabéticos, mas não fumantes.
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Os quatro pacientes restantes eram crianças com idade média de 6 anos (variação de 8 meses – 12 anos). Nenhum era obeso ou havia passado por cirurgia peniana anterior; na verdade, de outra forma, eles estavam em forma, estavam bem e com desenvolvimento normal. Todos os quatro apresentavam fluxos urinários mal controlados e os pais estavam uniformemente preocupados com o tamanho do pênis de seus filhos. As comorbidades incluíram hipogonadismo (), hipospádia glandular () e fimose ().
Todos os pacientes tinham remoção de luvas e fixação peniana, e todos, exceto a criança mais nova, precisaram de enxertos de pele para cobrir a haste peniana. Quatro dos adultos foram submetidos à lipectomia suprapúbica com uma média de aproximadamente um quilograma de tecido removido. Procedimentos adultos adicionais durante a operação incluíram uma glansectomia parcial () após BXO recorrente e liberação de ligamento suspensor para outro para atingir um comprimento de haste funcional. Os procedimentos intraoperatórios adicionais para as crianças incluíram uma frenuloplastia (), um reparo de hipospádia de Snodgrass de estágio único () e uma megaprepucectomia ().
A duração da cirurgia sem lipectomia foi de 2,6 horas em média, enquanto a operação média aqueles que fizeram lipectomia foi de 3,8 horas. As crianças permaneceram no hospital por 3 dias em média e os adultos permaneceram por 5,5 dias. O paciente com gangrena de Fournier teve uma internação hospitalar mais longa (14 dias) devido à sua doença aguda. Três adultos foram readmitidos: dois devido à má higiene corporal resultando em infecções superficiais da ferida e o terceiro que apresentou alguma deiscência da ferida ao fazer exercícios. A criança que não foi submetida a enxerto de pele teve alguma perda de pele do eixo ventral que cicatrizou por segunda intenção (Tabela 2).
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Todos os pacientes foram acompanhados, variando de 6 a 30 meses; o seguimento mais curto deve-se à escolha do paciente após má adesão (Tabela 3). Todos os pacientes relataram uma melhora significativa da função urinária, principalmente em relação à micção em pé, que todos se sentiram capazes de realizar após a cirurgia. A sensação sobre os enxertos variou significativamente. Nenhum relatou infecções do trato urinário ou recorrência de BXO. Os adolescentes e adultos relataram ereções eficazes e indolores, e os poucos que eram sexualmente ativos conseguiram uma penetração vaginal eficaz e indolor (Figuras 4 e 5). Não houve recorrência de pênis enterrado e todos os pacientes afirmaram que estavam satisfeitos ou muito felizes com o resultado.
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4. Discussão
A clareza na abordagem do controle do pênis enterrado é prejudicada pelo uso confuso de terminologia intercambiável para descrever a condição. Um pênis pode ser referido como enterrado, alado, escondido, imperceptível ou preso. Micropênis é uma condição totalmente distinta com características etiológicas e anatômicas distintas e deve-se ter cuidado para confundir as diferentes patologias. Além das alterações no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, os pacientes com micropênis não têm o comprimento coroporal normal visto no pênis enterrado. A classificação de Maizels et al. é amplamente referido, particularmente em referência ao pênis enterrado pediátrico, e identifica o pênis enterrado como um dos três subgrupos de pênis oculto, junto com alado e preso. Pênis enterrado é definido como um pênis de tamanho normal que está oculto no tecido púbico devido à falta de fixação da pele na base do pênis.Em contraste, um pênis preso é secundário a cicatrizes após a cirurgia peniana, como a circuncisão, e o pênis alado é o resultado do desaparecimento do ângulo penoscrotal devido à extensão anormalmente distal da pele escrotal sobre a superfície ventral do pênis. Elder esclarece sua definição de pênis enterrado (usado alternadamente com pênis oculto) em crianças como sendo causado por uma inelasticidade da fáscia dartos na infância e por gordura abundante na parede abdominal em crianças mais velhas. Oh et al. distinguir ainda entre o pênis oculto e enterrado, afirmando que a etiologia do pênis oculto reside em uma deficiência da pele peniana ou inelasticidade da fáscia dartos. Por outro lado, o pênis enterrado é secundário à má fixação da pele peniana na base peniana ou ao excesso de gordura suprapúbica. O consenso geral é, portanto, que o pênis enterrado na infância é principalmente uma condição congênita que também pode ser observada com cicatrizes pós-circuncisão.
Ehrlich e Alter sugerem que o termo pênis enterrado para adultos se refere a uma haste peniana que é enterrado abaixo da superfície da pele pré-púbica e de um pênis parcialmente ou totalmente obscurecido devido à obesidade ou à circuncisão imprudente. O pênis enterrado em adultos é visto em grande parte como uma condição adquirida com uma fisiopatologia diferente daquela das crianças, embora alguns autores considerem que algumas formas mais brandas de faixas dartos fasicais disgênicas podem não estar presentes até a idade adulta, o que de certa forma confunde a distinção. Warren argumenta que, enquanto nos meninos o excesso de gordura é apenas um fator que contribui para a invasão do pênis, é causal nos homens. O ganho de peso masculino envolve preferencialmente a região abdominal e suprapúbica, e essa gordura, uma vez presente, é difícil de perder com dieta ou exercícios. A fixação peniana ao púbis resulta em uma aparente perda de comprimento à medida que a camada adiposa suprapúbica aumenta de tamanho. Essa gordura envolvente estimula um ambiente úmido ideal para o crescimento bacteriano que resulta em um ciclo de infecções que resulta não apenas na contratura da pele ao redor do pênis distal, mas também no recrutamento da pele pré-púbica para invaginar a haste, criando uma cicatriz circular que prende o pênis. As infecções são ainda agravadas pela presença de diabetes e suas sequelas. A inflamação do tecido circundante através do linfedema genital e cicatrizes induzidas por trauma ou circuncisões servem para promover e perpetuar esses processos.
Não parece haver dados confiáveis no momento sobre a incidência de pênis enterrado em adultos, e é provável que o número de pacientes com essa condição seja muito maior do que a população que se apresenta ao hospital. Nenhum valor específico de IMC está vinculado à probabilidade de ter um pênis enterrado. Com a obesidade se tornando cada vez mais prevalente em todo o mundo, esta é uma condição que, inevitavelmente, estará presente com mais frequência para tratamento. Certamente, os sintomas de direção descontrolada do fluxo de micção, disfunção sexual grave com ereções dolorosas e incapacidade de alcançar a penetração vaginal, além da incapacidade de manter uma higiene básica ou visualizar o pênis, provavelmente também resultarão em comorbidades psicológicas complexas. A intervenção cirúrgica, entretanto, deve ser empreendida com cautela: está estabelecido que pacientes obesos apresentam alto risco de complicações, principalmente na presença de diabetes, com ruptura da ferida, infecção e complicações pós-operatórias sistêmicas. O papel do aconselhamento pré-operatório para lidar com as consequências psicológicas desta condição e preparar os pacientes para as intervenções pós-operatórias é tremendo e não deve ser esquecido.
O tratamento para pênis enterrado deve ter como objetivo restaurar um pênis estético e funcional. A ampla variedade de abordagens para corrigir esse problema reflete as diferentes percepções da etiologia. Tendo revisado nossos resultados e métodos, adaptamos retrospectivamente algoritmos de tratamento estabelecidos para criar um único caminho comum para pênis enterrado em crianças e adultos (Figura 1). Por comparação com a literatura atual, pode-se ver que cada estágio segue uma compreensão lógica das patologias subjacentes no pênis enterrado. A dissecção dos dartos e da fáscia de Buck com divisão da chordee é comumente realizada, embora a abordagem da dissecção varie, com alguns médicos preferindo fazer incisões na junção penopúbica ou penoscrotal com dissecção distal para liberar a diáfise, alguns trabalhando proximalmente e outros usando uma combinação. Em nossa experiência, a liberação de distal para proximal permite a visualização clara e segura do plano de dissecção e das estruturas neurovasculares, aderências e chordee. Alguns médicos induzem ereções artificiais com solução salina para determinar a adequação da liberação das aderências, mas não adotamos isso em nossa prática.
Borsellino afirma que a chave para a correção é a liberação das inserções dartos anormais e a fixação da pele peniana à fáscia de Buck. O reforço nos ângulos penoscrotal e penopúbico é amplamente praticado, embora a abordagem (por meio de incisões ou dissecção), número de suturas (de 2 a 4) e colocação de suturas (90 graus, 120 graus e 180 graus separados) variem entre clínicos. Achamos que a colocação de três suturas em ângulos de 120 graus é suficiente para o suporte e posicionamento do pênis.
A excisão do excesso de gordura é amplamente reservada para pacientes adultos. Embora a lipoaspiração e a lipectomia púbica tenham sido descritas no tratamento de pênis enterrado em crianças, sentimos que a remoção de gordura em crianças é em grande parte desnecessária porque em uma idade jovem, a obesidade pode ser corrigida com exercícios criteriosos e conselhos dietéticos. Joseph argumenta que a excisão da gordura suprapúbica em crianças não dá resultados satisfatórios porque a posição anormal dos corpos corporais permanece, enquanto outros simplesmente afirmam que a remoção é desnecessária e pode causar uma saliência feia nas crianças. Compreendendo que o excesso de gordura suprapúbica e abdominal é um agente causador e perpetuante significativo no pênis enterrado em adultos, remover pelo menos um pouco de gordura é a chave para um resultado bem-sucedido. A prática varia de lipoaspiração – reconhecida como relativamente ineficaz por si só – até a lipectomia excisional, lipectomia suprapúbica, paniculectomia e abdominoplastia por meio de uma série de abordagens diferentes. O fechamento também varia da ancoragem da fáscia do reto ao periósteo púbico, ao ligamento suspensor, passando pela suspensão da base superficial da fáscia do pênis até a fáscia abdominal profunda. Nós descobrimos que após uma lipectomia suprapúbica, o fechamento em camadas simples aborda a gordura imediatamente sobreposta ao dorso do pênis, permite que um peso significativo de tecido seja removido e permite o fechamento sem tensão da pele para reduzir o risco de ruptura da ferida. Semelhante a outros médicos, o uso de uma incisão em “W” evita de maneira importante uma linha central de tensão na ferida abdominal.
Finalmente, a cobertura peniana foi alcançada por meio de diferentes combinações e permutações. Se não houver pele da haste peniana for identificada como anormal, o fechamento direto pode ser possível. Em nossa série, o único paciente adequado para o fechamento direto encontrou ruptura da ferida, sugerindo que a pele do pênis em indivíduos afetados pode ser insalubre, mesmo que pareça normal em um nível macroscópico. Z-plastias pode ser usado, particularmente para correção de teias penoscrotais, assim como o recrutamento de tecido local e retalhos. O enxerto de pele é cada vez mais favorecido, apesar das preocupações com relação à contratura e complicações. Não há consenso sobre se os resultados são melhorados com enxerto de pele de espessura parcial ou enxertos de pele de espessura total, ou se devem ser aplicados em espiral ou não para ajudar na retirada do enxerto. Aplicamos enxertos de espessura total em pequenos defeitos, principalmente em crianças, de forma não espiral direta sobre a superfície ventral do pênis e não encontraram nenhuma perda do enxerto, e nenhuma restrição funcional foi relatada por nossos pacientes. Nosso uso de enxerto em folha de espessura dividida fenestrado à mão para áreas maiores cicatrizou bem e esteticamente com uma recriação anatômica da rafe da linha média. A fenestração manual nem sempre é necessária, pois várias suturas de acolchoado que fazem parte da tala interna permitem a drenagem do fluido. O uso de laços de lã proflavina, cola de fibrina, sistemas de pressão negativa e espuma sugere que um curativo que exerça pressão sobre o enxerto ou a pele substituída é útil. Nossa experiência com laços de lã embebidos em proflavina em enxertos em todo o corpo é fortemente positiva e é aceitável para pacientes no período pós-operatório. O cateter permite um melhor cuidado pós-operatório, com Co-amoxiclav como nossa capa preferida de antibiótico.
5. Conclusão
O pênis enterrado é uma condição difícil de tratar tanto em crianças quanto em adultos. A classificação de pênis enterrado é confusa porque o mesmo termo é aplicado a uma condição congênita que afeta crianças por causa de faixas fibrosas disgênicas como a uma condição adquirida em adultos com raízes na obesidade. No entanto, existe um espectro ligando esses pólos à circuncisão, um fator causal tanto em adultos quanto em crianças, e a possibilidade de que deformidades congênitas leves possam não se manifestar até a idade adulta, quando outros fatores, como obesidade, trauma ou infecção, podem ocorrer e agravar a condição . Com a perspectiva crescente de uma população de pacientes mais obesos, os cirurgiões plásticos, pediátricos e urológicos estão propensos a encontrar essa condição incomum com mais frequência.Sem consenso sobre quando um pênis enterrado deve ser corrigido na infância e sem paradigma universalmente aceito para o tratamento cirúrgico de adultos, mais trabalho é necessário para desenvolver nossa compreensão desta condição que carrega significativa morbidade física e psicológica. Apresentamos um algoritmo de tratamento modificado para unificar e agilizar a prática em adultos e crianças.
O reconhecimento precoce do pênis enterrado é certamente a chave para o tratamento imediato, assim como a consciência local e regional da prestação de serviços de reconstrução. Freqüentemente, esses pacientes perdem o peso desejado para ver o efeito do encolhimento da pele e da aplicação de anestesia segura, o que pode fazer com que os pacientes esperem anos pelo tratamento, agravando assim suas queixas existentes. É muito provável que as unidades que oferecem serviços de reconstrução tenham de tratar esses pacientes que ainda estão com obesidade mórbida, se estiverem anestesicamente aptos, a fim de resolver seus problemas significativos em relação à função e forma.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo.