E. O periósteo e sua relação com as epífises, metafises e diáfises
O periósteo é amplamente reconhecido por desempenhar um papel importante na formação do osso cortical pelo mecanismo intramembranoso. É composto por uma camada fibrosa externa e uma camada interna osteogênica ou cambial. Menos amplamente apreciado, entretanto, é o fato de que o periósteo também tem um papel importante de suporte em relação à estabilidade na junção fisária-metafisária, bem como um papel na aplicação de forças de tração apropriadas à fise durante os anos de crescimento. A camada fibrosa externa do periósteo passa além da fise e se liga à cartilagem epifisária. Ele serve como uma camada contínua da cartilagem epifisária da extremidade proximal de um osso longo até a cartilagem epifisária da extremidade distal desse osso.
O periósteo está frouxamente preso ao osso cortical subjacente no criança em desenvolvimento. As razões para isso estão relacionadas às diferentes taxas de crescimento dentro do próprio osso e dentro do periósteo. O osso cresce por aposição de tecido em cada extremidade, mas foi demonstrado que o periósteo cresce uniformemente em todo o seu comprimento por mecanismos de células intersticiais (364). Além disso, uma extremidade de qualquer osso longo cresce mais rapidamente do que a extremidade oposta. A fixação frouxa do periósteo ao osso subjacente permite que os mecanismos de crescimento diferencial ocorram simultaneamente sem dificuldade. O crescimento intersticial do periósteo também serve para manter a relação das inserções musculares com o periósteo, uma ocorrência que seria muito mais difícil se o próprio periósteo crescesse apenas em suas extremidades proximal e distal. A camada fibrosa externa do periósteo é contínua da cartilagem epifisária à cartilagem epifisária, enquanto a camada osteogênica interna costuma ser descontínua na região da zona de recorte metafisária, particularmente onde essa zona é bastante angulada. O periósteo está firmemente aderido ao osso em crescimento em qualquer extremidade epifisária. Lacroix indica que a única área entre essas regiões em que o alongamento periosteal e o alongamento ósseo são iguais é no chamado “ponto nulo” de crescimento periosteal, que está mais distante da placa de crescimento mais ativa e mais próximo do crescimento menos ativo placa (204). Isso ocorreria, por exemplo, na tíbia em cerca de 35% do comprimento tibial acima da placa de crescimento porque apenas 35% do crescimento tibial ocorre na extremidade distal do osso.
O suporte extrínseco que o periósteo fornece para a placa de crescimento na periferia do sulco da região de Ranvier é considerável. John Poland, em seu tratado clássico sobre fraturas da placa de crescimento epifisária, relata um experimento de John Wilson na década de 1820 em que pesos foram aplicados a espécimes anatômicos de fêmures humanos distais da infância (273). Quando os tecidos periosteais circunferenciais foram removidos da região da placa de crescimento, a quantidade de peso necessária para desalojar a epífise da metáfise foi de apenas um fi quinto tão grande quanto quando os tecidos estavam intactos. Um suporte estrutural considerável é fornecido pelos tecidos periosteal e pericondrial. Amamilo e associados também mostraram que uma força consistentemente maior foi necessária em ratos para produzir deslocamento epifisário com o periósteo intacto (5). Alexander (4) documentou a ocorrência de fraturas epifisárias radiais distais em épocas de crescimento mais rápido e implicou mudanças nas características mecânicas das fisias abertas em diferentes idades.
Os músculos e tendões estão ligados diretamente ao periósteo no crescimento criança, em vez do osso cortical subjacente. Há uma mudança distinta em adultos, no entanto, nos quais o periósteo é muito mais fino, está firmemente aderido ao córtex subjacente e demonstra fibrilas musculares e tendinosas que passam por ele para obter ligação direta ao córtex subjacente pelas fibras de Sharpey.
Foi postulado que existe um forte efeito de manga periosteal fibroelástica na fise que não só aplica um certo grau de tensão através dela, mas pode servir como um freio ao crescimento longitudinal irrestrito. Há muito que foi reconhecido e continua a ser mostrado que a divisão circunferencial da manga periosteal, especialmente se for realizada perto das regiões metafisárias-epifisárias, permitirá o aumento do crescimento longitudinal desses ossos (61, 80, 151). O que não está claro, no entanto, é se o aumento do crescimento é devido à diminuição da restrição mecânica durante o tempo em que a manga periosteal é descontínua ou devido a um aumento na vascularização na região peri-epifisária que ocorre rs conseqüente a lesão e durante a fase de reparo. A ausência de supercrescimento quando cortes longitudinais foram feitos no periósteo, embora apóie os efeitos mecânicos (80). Uma divisão hemicircunferencial medial do periósteo tibial proximal leva a um supercrescimento medial e deformação em valgo (64, 164).Quando a remoção do periósteo foi feita circunferencialmente em tiras de 4 mm de largura, na região diáfise média de ratos de 4 semanas, o supercrescimento foi visto, mas foi mínimo: apenas 1,5% maior do que o lado oposto (119). Haasbeek et al. mostraram que, quando o periósteo é engrossado adjacente a uma fise, ele serve como uma amarra para causar deformidade angular (134). Eles demonstraram o fenômeno em dois casos clínicos e experimentalmente. Em resumo, o periósteo mostra afetar o crescimento do corpo mecanicamente porque embainha o corpo e se insere além dele na cartilagem epifisária. Quando a tensão periosteal é reduzida, o crescimento do osso longitudinal aumenta e, quando a tensão aumenta, o crescimento diminui ligeiramente.