Anormalidades laboratoriais
A hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia representam as anormalidades químicas séricas mais consistentes entre cães com hipoadrenocorticismo, particularmente hipoadrenocorticismo primário (1,2 , 10,11,28,29). Essas mudanças podem ocorrer de forma independente ou em conjunto. A hipercalemia ocorre em até 95% dos cães com hipoadrenocorticismo primário e em nenhum dos cães com hipoadrenocorticismo secundário (1). A hiponatremia ocorre em até 86% dos cães com hipoadrenocorticismo primário e em até 34% dos cães com hipoadrenocorticismo secundário (1,10). Em 506 cães com hipoadrenocorticismo, os níveis séricos de sódio variaram de normais (142-155 mmol / L) a severamente diminuídos em 106 mmol / L; o sódio sérico médio foi de 128 mmol / L (1). O potássio sérico nesses cães variou de normal (4,1–5,5 mmol / L) a severamente aumentado em 10,8 mmol / L; a média medida 7,0 mmol / L (1). No mesmo grupo de cães, não foi relatada nem hipocalemia nem hipernatremia (1). A hipocloremia ocorre com frequência (40%), pois os níveis de cloreto sérico freqüentemente são paralelos aos níveis séricos de sódio. As perdas de cloreto ocorrem pelas vias renal e gastrointestinal (1).
No hipoadrenocorticismo primário, a hipercalemia e a hiponatremia resultam principalmente da deficiência de aldosterona, que causa falha dos rins em conservar sódio e excretar potássio (1,6, 7,8). No hipoadrenocorticismo secundário, a hiponatremia resulta de perdas gastrointestinais e inapetência. O efeito mais deletério da hipercalemia ocorre no tecido miocárdico, onde a hipercalemia causa diminuição da excitabilidade miocárdica, desaceleração da condução e paralisação cardíaca (1,6,7,9). A perda renal de sódio é acompanhada por perda renal de água, embora a perda de água possa ser exacerbada por perdas gastrointestinais. Esses mecanismos levam à depleção dos estoques de sódio corporais, com graves reduções no volume do líquido extracelular (1,6,7). Ocorre hipovolemia progressiva, hipotensão, diminuição do débito cardíaco, diminuição da perfusão tecidual e diminuição da taxa de filtração glomerular (1,6,7).
A razão normal de sódio para potássio está entre 27: 1 e 40: 1 (1 , 2,11). Cães com hipoadrenocorticismo primário freqüentemente (95%) apresentam proporções < 27: 1 e, às vezes, < 20: 1 (1,2,11 ) As proporções < 15: 1 sugerem fortemente hipoadrenocorticismo, em vez de outros distúrbios que podem causar a diminuição da proporção, embora o diagnóstico ainda deva ser confirmado com um teste de estimulação com ACTH (31). >
Hipercalemia, hiponatremia, hipocloremia e redução da razão de sódio para potássio representam as alterações eletrolíticas clássicas entre cães Addisonianos e, portanto, o hipoadrenocorticismo deve estar na lista diferencial nesses pacientes. No entanto, essas anormalidades eletrolíticas não são patognomônicas para hipoadrenocorticismo. Os diferenciais para hiponatremia e / ou hipercalemia incluem aumento da perda de sódio com vômitos, diarreia, doença gastrointestinal grave (incluindo perfuração duodenal e torção gástrica), doença renal e do trato urinário (incluindo insuficiência renal aguda intrínseca, insuficiência renal em estágio final, uroabdomen, pós- diurese obstrutiva), insuficiência hepática grave, parasitismo (pseudo-hipoadrenocortismo de tricurídeos), insuficiência cardíaca congestiva, derrame pleural (quilotórax), acidose metabólica grave, como cetoacidose diabética, acidose respiratória grave, lesão por esmagamento de tecido ou lesão de reperfusão, gravidez ou artefato (hemólise especialmente em Akitas, trombocitose, leucocitose grave, lipemia) (1,8,32). História, achados de exame físico e outros diagnósticos devem ajudar a diminuir o tamanho dessa lista diferencial formidável.
Eletrólitos normais não excluem a possibilidade de hipoadrenocorticismo. Alguns cães com hipoadrenocorticismo primário (hipoadrenocorticismo atípico) e mais cães com doença de Addison secundária apresentam eletrólitos normais, pois o hipoaldosteronismo leva à maioria das anormalidades eletrolíticas observadas. O clínico deve manter um índice de suspeita de hipoadrenocorticismo entre este subgrupo de cães.
A azotemia pré-renal resulta da diminuição da perfusão renal e diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) (1,6,7). Um aumento de BUN pode ocorrer secundário a sangramento gastrointestinal, e isso pode causar um aumento de BUN em proporção à creatinina. A azotemia pré-renal está presente na maioria (66% a 95%) dos cães com hipoadrenocorticismo primário no momento do diagnóstico inicial (1,2,10,11,28). Hiperfosfatemia é relatada em 66–85% dos cães com hipoadrenocorticismo primário (2,28). Isso provavelmente resulta da redução da TFG e da excreção renal de fósforo inorgânico, secundária à hipovolemia.
Idealmente, uma amostra de urina deve ser obtida antes da fluidoterapia. Em um cão com azotemia pré-renal, a gravidade específica da urina deve ser normal ou aumentada (> 1,030).Um cão com insuficiência renal primária e azotemia renal normalmente exibe uma densidade urinária específica entre 1,008 e 1,020. Um número substancial (60% a 88%) de cães Addisonianos mostra diminuição da capacidade de concentração urinária, com gravidade específica da urina < 1,030 (1,2,10,11). A perda crônica de sódio urinário pode levar ao washout medular renal, que pode resultar na perda do gradiente normal de concentração medular, diluindo a urina (1,6,7). Pode-se esperar que um cão Addisonian tenha uma densidade urinária mais alta, pois acredita-se que a azotemia no hipodrenocorticismo seja pré-renal (1,6,7). A azotemia, juntamente com a gravidade específica da urina diluída, sugere insuficiência renal intrínseca, que é um diferencial importante para o hipoadrenocorticismo e carrega um prognóstico muito diferente. Em cães Addisonianos, o BUN e a creatinina freqüentemente melhoram prontamente, rapidamente e completamente com suporte de fluido IV apropriado e reposição hormonal. Se isso não ocorrer, aumentará a preocupação sobre o suporte insuficiente de fluidos, um problema renal intrínseco simultâneo e primário ou dano renal secundário à hipovolemia e hipoperfusão renal.
A falta de aldosterona prejudica a capacidade do túbulo renal de excretar íons de hidrogênio (1,4,6, 7). Essa anormalidade – juntamente com hipovolemia, hipotensão e hipoperfusão – contribui para a acidose metabólica em pouco menos de 50% dos cães com hipoadrenocorticismo (1,10,28). A maioria dos cães apresenta acidose metabólica leve a moderada com nível de bicarbonato sérico de 13–17 mmol / L. Um número menor (< 10%) mostra acidose metabólica grave (bicarbonato sérico 9-12 mmol / L) (1). A acidose metabólica leve a moderada geralmente remite com aumento do volume circulante e da perfusão, embora em casos graves também possa ser necessário suplementar os fluidos com bicarbonato. A acidose metabólica exacerba ainda mais a hipercalemia, pois causa um deslocamento do potássio do espaço intracelular para o extracelular em troca de íons de hidrogênio (1,6,7,9). A acidose metabólica severa pode contribuir para mais problemas com a função cardiovascular, incluindo diminuição do débito cardíaco, diminuição da pressão arterial, diminuição do fluxo sanguíneo hepático e renal e diminuição da contratilidade cardíaca (33). A acidose metabólica grave pode predispor o coração a arritmias ventriculares (33).
Cálcio sérico total aumentado ocorre em até 30% dos cães com hipoadrenocorticismo (1,2,11,28). O cálcio ionizado pode ou não estar aumentado (1). O desenvolvimento de hipercalcemia parece estar correlacionado com os cães que desenvolvem hipercalemia e apresentam desidratação grave (1,2). O mecanismo de hipercalcemia permanece incompletamente compreendido, mas pode resultar de uma combinação de fatores, incluindo hemoconcentração, diminuição da taxa de filtração glomerular e diminuição da excreção renal de cálcio (1,2,11). A hipercalcemia em cães addisonianos geralmente não causa sinais clínicos e remite rapidamente após o início da fluidoterapia IV e reposição hormonal (1,2,11). O uso de medicamentos específicos, como furosemida ou pamidronato, para promover a calciurese, geralmente não é necessário. Diagnósticos diferenciais importantes para hipercalcemia incluem neoplasia, hiperparatireoidismo primário, insuficiência renal, intoxicação por vitamina D, hipercalcemia de cães em crescimento e doença granulomatosa (1,2,11). Entre as doenças que causam hipercalcemia, o hipoadrenocorticismo parece ser o segundo em frequência, depois da malignidade (1,11). Essas doenças podem ter sinais clínicos sobrepostos e, portanto, o hipoadrenocorticismo deve estar na lista diferencial em qualquer cão com hipercalcemia.
Estimativas de hipoglicemia (glicemia < 3,92 mmol / L) variam, mas pode se desenvolver em até 22% dos cães com hipoadrenocorticismo primário e em até 43% dos cães com doença de Addison secundária (1,10,28). Os sinais clínicos atribuíveis à hipoglicemia – como convulsões ou obtundação mental – parecem ser raros, mesmo em pacientes com hipoglicemia documentada (1,11). Os glicocorticóides aumentam os estoques de glicogênio hepático e aumentam a produção de glicose pela gliconeogênese. Os diagnósticos diferenciais importantes para hipoglicemia incluem sepse, doença hepática, fome ou má digestão grave, hipoglicemia de cachorro, hipoglicemia de cão de caça, tumores pancreáticos secretores de insulina, outras neoplasias, overdose de insulina e artefato. Cães com hipoadrenocorticismo podem apresentar sepse concomitante, particularmente secundária a ulceração gastrointestinal grave e translocação bacteriana.
Hipoalbuminemia moderada a grave é relatada em 17% a 39% dos cães com hipoadrenocorticismo (1,2,11). Síntese de albumina prejudicada, falta de ingestão de nutrientes por anorexia, perda gastrointestinal e absorção prejudicada de nutrientes podem ser fatores contribuintes (11). Outras categorias amplas de hipoalbuminemia incluem diminuição da síntese hepática ou perda pelos rins ou pelo trato gastrointestinal.Um estudo recente observou que os níveis de albumina sérica foram significativamente mais baixos em cães com hipoadrenocorticismo deficiente em glicocorticóide do que em cães com hipoadrenocorticismo deficiente em mineralocorticóide (22).
Aumentos leves a moderados na alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST ) pode ocorrer em 30% a 50% dos casos (1,2,10,11,28). A causa subjacente permanece desconhecida, mas pode resultar de baixo débito cardíaco, hipotensão e má perfusão tecidual (2,10,11,28). Alternativamente, essas alterações podem resultar de uma hepatopatia concomitante atribuível à doença imunomediada (1). Pode-se suspeitar de hepatopatia imunomediada concomitante se houver hipoglicemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia. Este último está presente em 17,5% dos cães com hipoadrenocorticismo (1). Em um cão com azotemia renal e aumento das enzimas hepáticas, uma doença infecciosa como a leptospirose seria considerada.
A anemia não regenerativa leve, normocítica e normocrômica é comum (21% a 25% dos casos) (1,2 , 10,22). A anemia leve pode ser secundária à supressão da medula óssea por falta de glicocorticóides. Em alguns casos, particularmente naqueles com sangramento gastrointestinal abundante, a anemia pode ser grave, ou seja, PCV < 20%. Se houver desidratação grave, no entanto, a hemoconcentração pode mascarar a anemia até que o volume circulante e o estado de hidratação sejam restaurados.
A contagem total de leucócitos geralmente permanece na faixa normal, mas pode variar de normal baixo a moderadamente aumentou (1). Uma contagem de leucócitos levemente aumentada pode resultar de infecção concomitante. A contagem de eosinófilos pode estar diminuída, normal ou aumentada, assim como a contagem absoluta de linfócitos. A eosinofilia absoluta existe em cerca de 10% a 20% dos casos (1,2,10,11,28). A linfocitose absoluta ocorre em 10% a 13% dos pacientes (1,2,10,28). É esperado que um cão doente e estressado sem hipoadrenocorticismo mostre um leucograma de estresse (linfopenia, eosinopenia). Embora não seja uma característica consistente em pacientes addisonianos, a falta de um leucograma de estresse fornece uma pista valiosa na identificação desses suspeitos, particularmente em cães com deficiência de glicocorticóide. Eosinófilos e / ou linfócitos normais ou aumentados em um cão doente devem levar o médico a considerar a doença de Addison.