PMC (Português)

Discussão

Os legisladores e o público continuam continuamente preocupados com o aumento do preço dos cuidados médicos . É, portanto, surpreendente observar que a taxa anual de inflação de 1977 a 2004 foi maior para os cuidados em lares de idosos (variação: 6,7% a 7,6%, dependendo do pagador e da fonte de dados) do que para os cuidados médicos (6,6%), ambos os quais agora ultrapassou a taxa de inflação geral (4,4%) (Tabela 2). Em várias fontes de dados, há evidências de que a taxa de crescimento pode ter desacelerado entre 1999 e 2004. No entanto, mesmo para esses períodos mais recentes, a inflação de preços para cuidados em lares de idosos (faixa: 4,5% a 6,9%) permaneceu mais alta do que cuidados médicos (4,2%) e inflação geral de preços (2,5%). Além disso, a renda familiar média cresceu a uma taxa mais lenta do que os preços das casas de repouso, ressaltando os problemas de acessibilidade ao longo do tempo e a incapacidade do aumento da renda familiar para explicar o aumento dos preços das casas de saúde.

O crescimento persistente do preço é um tanto surpreendente do ponto de vista da literatura existente sobre a demanda de lares de idosos, que identificou uma série de fatores que provavelmente exerceram pressão para baixo sobre os preços. Em particular, as taxas de mortalidade e deficiência na população idosa diminuíram nos últimos 25 anos.16-18 Como os idosos correm o maior risco de uso de lares de idosos, e as pessoas agora estão vivendo vidas mais longas e saudáveis, 16, 17 essas tendências são prováveis diminuiu a demanda por cuidados em lares de idosos e levou a um menor crescimento dos preços.19 Além disso, a expectativa de vida masculina aumentou em uma taxa mais rápida do que a expectativa de vida feminina, diminuindo a lacuna na longevidade entre homens e mulheres. Essa tendência manteve os casais juntos por mais tempo e manteve alguns idosos deficientes fora das casas de repouso19. Os cônjuges vivos funcionam como substitutos importantes para o cuidado em uma clínica de repouso: um indivíduo que adoece tem uma chance muito maior de entrar em uma clínica de repouso se for solteira do que se for casada.20, 21

Nos últimos dez a quinze anos, o surgimento de formas alternativas e menos caras de cuidados de enfermagem, incluindo vida assistida, pensão e creches e creches para adultos pode ter exercido pressão para baixo no crescimento dos preços dos lares de idosos. Os consumidores de cuidados de longa duração desejam receber cuidados no ambiente menos restritivo possível, 22 e essa preferência se reflete no crescimento dos gastos privados em serviços como vida assistida. A expansão na oferta de alternativas aos lares de idosos deveria ter atuado como um freio ao crescimento dos preços, pelo menos teoricamente. Por outro lado, a expansão da oferta de alternativas “pode ter sido sobrecarregada pelo aumento da demanda por cuidados. A Pesquisa de Custos de Vida Assistida da MetLife indicou que o preço anual dos cuidados de vida assistida cresceu de $ 25.910 em 2002 para $ 35.616 em 2006, representando um 8,3 % taxa de crescimento anual.23, 24 Esta grande taxa de crescimento sugere que a crescente demanda por vida assistida ultrapassou a oferta de curto prazo neste período.

O trabalho teórico também postulou que a variação nos preços de pagamento privado será positiva correlacionada à variação nas taxas de pagamento público.25 Houve mudanças importantes nas políticas de pagamento do Medicaid e do Medicare para cuidados em lares de idosos durante o período de nosso estudo. Do lado do Medicaid, tem havido ampla adoção de sistemas de pagamento ajustados de combinação de casos que podem ter levado ao aumento da acuidade dos pacientes do Medicaid na casa de repouso.26 Do lado do Medicare, a adoção de pagamento prospectivo para cuidados hospitalares em 1983 forneceu um incentivo para os hospitais dispensarem os pacientes “mais rapidamente e doentes” para unidades de lares de idosos qualificados, causando um enorme crescimento nos cuidados de enfermagem de curta duração financiados pelo Medicare. 27, 28 Em 1998, o governo federal adotou o pagamento prospectivo para lares de idosos qualificados do Medicare serviços com o objetivo de desacelerar a taxa de crescimento do pagamento.29 Apesar dessas mudanças importantes, tem havido relativamente pouca pesquisa examinando o efeito das mudanças nas taxas de pagamento do Medicaid e do Medicare sobre os preços das casas de repouso com pagamento privado.30

A melhoria da qualidade das casas de saúde pode ser um fator importante no aumento dos preços das casas de saúde públicas e privadas. Por exemplo, descobrimos que quase o dobro de casas de saúde tinham áreas dedicadas para residentes com deficiência cognitiva em 2004 em comparação com 1995. Fornecer espaço adequado e níveis de pessoal para esses residentes pode exigir recursos adicionais, especialmente porque certos residentes com deficiência cognitiva podem exigir supervisão adicional para várias atividades diárias.31 Também descobrimos que os níveis gerais de pessoal de enfermagem medidos por completo – os equivalentes de tempo aumentaram entre todos os tamanhos de lares de idosos entre 1995 e 2004. No entanto, a maior parte do crescimento da equipe de enfermagem ocorreu entre CNAs e auxiliares de enfermagem com salários mais baixos, que normalmente têm altas taxas de rotatividade. 32, 33 O aumento dos níveis de pessoal pode ter um impacto positivo na qualidade do lar de idosos, se os pacientes receberam cuidados de enfermagem mais diretos. 34, 35 No entanto, se o aumento da equipe de CNAs e auxiliares de enfermagem “estivesse associado a uma maior rotatividade de pessoal, o impacto na qualidade seria mais ambíguo.

A Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus do governo federal de 1987 (OBRA ) que exigia que os lares de idosos usassem o Resident Assessment Instrument (RAI), um instrumento de coleta de dados padronizado que mede o “estado físico e emocional dos residentes, bem como as preferências do paciente para o atendimento, 36 pode ter facilitado a melhoria da qualidade, permitindo que os lares de idosos identificassem mais facilmente áreas onde os cuidados de enfermagem podem ajudar os residentes a melhorar ou manter a função atual. Vários estudos relataram uma melhoria na qualidade em vários aspectos dos cuidados após a implementação dos regulamentos da OBRA.37–39

Dado o grande aumento em lares de idosos com pagamento privado preços ao longo do tempo, será importante incorporar esta medida em pesquisas futuras em lares de idosos. Fontes potenciais de data de pagamento privado incluem pesquisas de uso público, dados administrativos e dados em nível de mercado coletados por empresas privadas, como o Met Life Survey of Nursing Homes40 e a pesquisa Genworth Financial sobre o custo atual do cuidado.41 Cada uma dessas fontes tem pontos fortes e fracos do ponto de vista da pesquisa. Optamos por usar o NNHS devido ao seu grande tamanho de amostra e amostra nacionalmente representativa de lares de idosos. No entanto, o NNHS tem várias limitações. Conforme observado anteriormente e na tabela 1 do apêndice, o NNHS freqüentemente alterava a definição e a medição das variáveis-chave nas ondas de pesquisa nos arquivos dos residentes atuais e das instalações. Essas mudanças tornam mais difícil ajustar os preços das casas de repouso e provavelmente há algum erro em nossas estimativas devido a essas definições variáveis.

Além disso, o conteúdo do NNHS mudou com frequência, impedindo o uso de algumas variáveis como localização geográfica, status de certificação, status de propriedade e tamanho da cama como variáveis de controle em nosso modelo. Também não tínhamos medidas constantes de pessoal da casa de saúde em todas as ondas de pesquisa do arquivo da instalação e limitamos essas análises à década mais recente. Embora os dados privados de preços tenham sido coletados em cada ano, esses dados foram recodificados em algumas ondas e não em outras, o que pode resultar em algumas inconsistências. Também não sabemos quais serviços estão incluídos nos preços privados pagos. Além disso, o NNHS não coleta informações sobre quartos privados versus quartos semiprivados em nenhuma das ondas, o que é provavelmente um componente importante dos preços de pagamento privados. Finalmente, os arquivos de dados de uso público do NNHS não permitem que os pesquisadores vinculem os dados entre os diferentes arquivos, portanto, não foi possível estimar o efeito das mudanças nas características do lar de idosos identificadas no arquivo da instalação com os preços do arquivo dos residentes atuais. do NNHS pode querer considerar a padronização dos instrumentos de pesquisa e permitir a ligação dos conjuntos de dados para permitir melhores comparações ao longo do tempo.

Em termos de dados administrativos, os relatórios de custos de lares de idosos Medicaid podem ser usados para construir preços privados em as instalações, o mercado ou o nível estadual.42,43 No entanto, as barreiras para o uso desses dados são geralmente altas.Por exemplo, para obter relatórios de custos de lares de idosos Medicaid, os pesquisadores devem solicitar dados individualmente de cada estado e o sistema de coleta de dados e relatórios de cada estado é único. Grabowski e seus colegas vincularam os dados dos relatórios de custos de sete estados ao MDS e OSCAR sistemas, 44 mas a maioria das análises empregou dados de relatórios de custos de um único estado. Além disso, tem havido relativamente pouco esforço para produzir informações econômicas resumidas no mercado ou no nível estadual a partir desses relatórios de custos.

Os usos potenciais de dados de preços pagos privados são bastante variados. Em certas aplicações de pesquisa, os preços privados são uma variável potencial do lado direito omitida. Por exemplo, há uma grande literatura de lares de idosos examinando as taxas de pagamento de Medicaid e a qualidade dos lares de idosos.45 Um problema em esta literatura envolve a inclusão do preço pago pelo privado no quadro empírico. Com base no modelo canônico da casa de saúde, 46 o preço e a qualidade do pagamento privado são escolhidos em conjunto por lares de idosos individuais. No entanto, quase todos os estudos da literatura adotaram uma abordagem de “forma reduzida” e excluíram os preços de pagamento privado endógenos do modelo. Se uma medida dos preços de pagamento privado estivesse amplamente disponível, os pesquisadores poderiam adotar uma abordagem mais estrutural, incorporando um instrumento medida na análise de qualidade de pagamento do Medicaid.

Em outras aplicações de pesquisa, os preços de pagamento privado serviriam como um resultado importante. Por exemplo, uma grande literatura de lares de idosos examinou diferenças em enfermagem sem fins lucrativos e com fins lucrativos residências, com a maioria das pesquisas recentes concluindo que as organizações sem fins lucrativos fornecem qualidade superior.47 No entanto, como Hirth (1999) observa, encontrar diferenças de qualidade entre os dois tipos de propriedade não constitui verificação dos benefícios associados ao setor sem fins lucrativos.48 Efetivamente, as organizações sem fins lucrativos podem expulsar do mercado a alta qualidade com fins lucrativos, cedendo a parte de baixo preço / baixa qualidade do mercado para seus concorrentes com fins lucrativos. mento, as diferenças de qualidade entre casas com e sem fins lucrativos podem ser substanciais, mas os preços refletem essas diferenças. Infelizmente, devido à falta de dados de preços privados disponíveis, os pesquisadores não foram capazes de testar essa conjectura diretamente.

Será fundamental para os pesquisadores e formuladores de políticas públicas ter dados bons e comparáveis sobre os preços das casas de saúde como a população envelhece. Nos últimos 30 anos, o crescimento anual dos preços dos lares de idosos ultrapassou consistentemente a taxa geral de inflação e a taxa de inflação dos preços dos cuidados médicos. Além disso, isso ocorreu apesar das tendências favoráveis na renda familiar, longevidade, deficiência e formas alternativas de cuidado que diminuíram o crescimento da demanda por cuidados domiciliares. Parte do aumento dos preços dos cuidados em lares de idosos pode ser atribuída à melhoria da qualidade ao longo do tempo. Mesmo que a qualidade permaneça constante nas próximas décadas, o crescimento dos preços dos lares de idosos tende a acelerar devido ao aumento da demanda por cuidados em lares de idosos entre o envelhecimento da coorte do baby boom. Assim, a história recente do crescimento dos preços das casas de repouso pode fornecer um guia conservador para o que podemos esperar no futuro próximo.